Caso clínico

N° 5
1. FILIACION:
Nombre: P.P.C. Sexo: Femenino
Edad: 19 años Ocupación: Estudiante
Nacimiento: Lima Procedencia: Miraflores
Estado Civil: Soltera

2. ANTECEDENTES:
Personales: Faringoamigdalitis a repetición desde hace 5 años. Estudiante de Tecnología
Médica que cursa el segundo año.
Familiares: Abuela materna fallecida con secuelas de insuficiencia renal crónica terminal
hace 5 años. Enamorado (estudiante de medicina) en tratamiento por asma.

3. ANAMNESIS:
Hace 15 días presenta dolor a la deglución y fiebre hasta de 40°C. Acude a médico que le
diagnostica amigdalitis y le indica eritromicina y antiinflamatorios. Hace 4 días nota que
orina poco durante el día, de color oscuro, turbio y con espuma persistente. Presenta
cefalea, dolor lumbar y sus párpados amanecen hinchados. Por esta razón acude al Hospital
4. EXAMEN CLÍNICO:
Temperatura: 39°C. Pulso: 92/minuto; Presión Arterial:
160/90. Micropoliadenia del cuello. Boca: Amígdalas
hipertróficas con granos de pus. Faringe congestionada.
Región lumbar: dolor a la puño percusión.
EXAMENES DE LABORATORIO
EXAMEN DE ORINA:
A.- Examen físico:
Volumen (24 hrs): 300 ml. Densidad: 1 030(1.005-1030)
Color: Ámbar Reacción: Ácida
Aspecto: Turbio
B.- Examen Químico:
Proteína : +++ Sangre: ++
C.- Sedimento urinario:
Células epiteliales: 3 – 4xc Cilindros hialinos: ++
Leucocitos:3 a 5 x campo(0-4 x campo) Cilindros granulosos: ++
Hematíes:20 – 30 x c (deg) (<2) Cilindros hemáticos: +++
Cilindros cereos: +
HEMOGRAMA:
Hematíes: 3’970,000 x mm3 Linfocitos : 8%
Leucocitos: 10,900 x mm3 Monocitos : 3%
Hemoglobina. 11.00 g/dl Abastonados : 8%
Hematocrito: 37% Segmentados : 81%
Eosinófilos : 0%
Basófilos : 0%
VSG: 28 mm/hora
BIOQUÍMICA:
Glucosa: 95 mg/dl
Urea: 118 mg/dl (4.0 a 8.5 mg/dL)
Creatinina: 2.7 mg/dl (0.5 a 1.0 mg/dL)
Nitógeno Ureico (BUN): 55.1 mg/dL (10 a 20 mg/dL)
Depuración de creatinina: 61 mL/min (V.R: >75 mL/min )

SECRECIÓN FARÍNGEA:
Examen directo: Leucocitos abundantes (PMN: 98%) y Cocos gram (+) en cadena.
Cultivo: Estreptococo β hemolítico grupo A.
Antibiograma: Sensible a Oxacilina, eritromicina, cloranfenicol, cefuroxima y vancomicina;
Resistente a Cotrimoxazol, y tetraciclina.

INMUNOLOGIA:
ASTO: 350 U Todd (VN: < 250 U Todd).
 CUESTIONARIO:
1.Establezca los análisis más importantes para el diagnóstico.
2.¿Qué grado de daño renal tiene el paciente?
3.¿Cuál es el diagnóstico etiológico del paciente? ¿Qué prueba le permite afirmar
esto?
4.¿Cuál es el mecanismo por el que el agente etiológico produce daño renal? ¿Se
puede afectar además otros tejidos? ¿Cuáles?
5.¿A que se denomina elementos formes? Señale los tipos que conoce.
6.Cilindros: Importancia ¿Son todos patológicos?
7.Cristales: Relación con pH. ¿Son todos patológicos?
8.¿Qué pruebas de laboratorio son importantes para evaluar función renal?
9.¿Qué prueba de laboratorio es determinante para evaluar el grado de
funcionalidad renal?
1.Establezca los análisis más importantes para el diagnóstico.
BIOQUÍMICA: INMUNOLOGIA:
Glucosa: 95 mg/dl ASTO: 350 U Todd (VN: < 250 U Todd).
Urea: 118 mg/dl Los niveles aumentados de ASTO ( Antiestreptolicina O)
Creatinina: 2.7 mg/dl pueden indicar:
Nitógeno Ureico (BUN): 55.1 mg/dL -Infección por Estreptococo betahemolíticos del tipo A
Depuración de creatinina: 61 mL/min (V.R: >75 mL/min ) -Glomerulonefritis
-Fiebre reumática
-Endocarditis bacteriana
-Escarlatina

Cultivo: Estreptococo β hemolítico grupo A.

El examen más importante en este caso sería

el ASTO indicándonos que el problema renal
es uno infeccioso y se verifica con el cultivo.
 2.¿Qué grado de daño renal tiene el paciente?
Clasificación en estadios de la enfermedad renal crónica según las guías de K/DOQI 2002 de las National Kidney Foundation
Estadio Descripción Filtrado glomerular
1 Lesión renal con filtrado glomerular norma o aumentado ≥90
2 Lesión renal con disminución leve del filtrado glomerular 60-89
3 Disminución moderada del filtrado glomerular 30-59
4 Disminución severa del filtrado glomerular 15-29
5 Fallo renal o diálisis <15
140 − 𝑒𝑑𝑎𝑑 × 𝑃𝑒𝑠𝑜
𝑇𝑎𝑠𝑎 𝑑𝑒 𝑓𝑖𝑙𝑡𝑟𝑎𝑑𝑜 𝑔𝑙𝑜𝑚𝑒𝑟𝑢𝑙𝑎𝑟 = × (0.85 𝑠𝑖 𝑒𝑠 𝑚𝑢𝑗𝑒𝑟ቇ
72 × 𝑐𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑡𝑖𝑛𝑎
Edad:19
Creatinina: 2.7 mg/dl
Peso: 55kg (promedio de una mujer en la edad de 19)
140 − 19 × 55
𝑇𝑎𝑠𝑎 𝑑𝑒 𝑓𝑖𝑙𝑡𝑟𝑎𝑑𝑜 𝑔𝑙𝑜𝑚𝑒𝑟𝑢𝑙𝑎𝑟 = × 0.85
72 × 2.7
Tasa de filtrado glomerular=29.09

Indicándonos una disminución moderada de filtrado

glomerular (Estadio 3)
3.¿Cuál es el diagnóstico etiológico del paciente? ¿Qué
prueba le permite afirmar esto?
ANAMNESIS
Hace 15 días presenta dolor a la deglución y fiebre hasta de 40°C. Acude a médico que le diagnostica amigdalitis y le
indica eritromicina y antiinflamatorios. Hace 4 días nota que orina poco durante el día, de color oscuro, turbio y con
espuma persistente. Presenta cefalea, dolor lumbar y sus párpados amanecen hinchados. Por esta razón acude al
Hospital.
SECRECIÓN FARÍNGEA:
Examen directo:
Leucocitos abundantes (PMN: 98%) y Cocos gram (+) en cadena.
Cultivo: Estreptococo hemolítico grupo A.
Antibiograma:
Sensible a Oxacilina, eritromicina, cloranfenicol, cefuroxima y vancomicina; Resistente a Cotrimoxazol, y tetraciclina.
INMUNOLOGIA:
ASTO: 350 U Todd (VN: < 250 U Todd).
Estreptococo hemolítico grupo A que provoca la glomerulonefritis posestreptocócica, es una enfermedad inflamatoria de
los glomérulos (glomerulonefritis), o sea los pequeños vasos capilares en forma de ovillo encargados de la ultrafiltración
renal, que aparece como una complicación común de las infecciones causadas por esta bacteria del género
Streptococcus, típicamente el impétigo y la faringitis estreptocócica.

Dgx: Glomerulonefritis infecciosa por E. hemolítico A

4.¿Cuál es el mecanismo por el que el agente etiológico produce daño renal? ¿Se puede afectar
además otros tejidos? ¿Cuáles?
Representa una enfermedad renal por depósito de inmunocomplejos circulantes relacionados con una infección previa por
estreptococos nefritogénicos β hemolíticos del grupo A, cepas 12 y 49.
Existen proteínas de superficie en el estreptococo, (proteína M) conteniendo epítopes que reaccionan de forma cruzada con
antígenos glomerulares. Los antígenos del estreptococo se depositan dentro del glomérulo, activando la cascada del
complemento, presentándose depósito de complejos inmunes, atrayendo neutrófilos, monocitos, linfocitos hacia las células
glomerulares. Finalmente se produce la proliferación de células mesangiales, endoteliales o epiteliales. Como resultado de la
infiltración de células inflamatorias y disminución de la permeabilidad de la membrana basal se disminuye la tasa de filtración
glomerular. Proporcionalmente se disminuye el flujo sanguíneo renal. En el túbulo renal puede aumentarse la reabsorción,
reduciéndose la fracción excretada de sodio con el consiguiente edema, hipervolemia e hipertensión arterial.
Existen mas afecciones debido a esta bacteria como son:
Faringoamigdalitis estreptocócica: como ya se pudo observar en el examen físico
Piodermitis: Se designa colectivamente las infecciones estreptocócicas localizadas de la piel como:
-Impétigo
-Erisipela
- Celulitis estreptocócica
- Fascitis necrotizante (gangrena estreptocócica)
COMPLICACIONES NO SUPURADAS
-Fiebre reumática: enfermedad caracterizada por producir lesiones inflamatorias no supuradas que involucran el corazón, tejidos subcutáneos y el sistema
nervioso central. En su forma clásica es una enfermedad de curso agudo, febril y autolimitada. Sin embargo, puede ocurrir lesión valvular cardíaca, y este daño ser
crónico y progresivo, conduciendo a falla cardiovascular, inhabilitación y, eventualmente, la muerte.
- Glomerulonefritis difusa aguda
5.¿A que se denomina elementos formes? Señale los tipos que
conoce.
Son los materiales insolubles obtenidos por la centrifugación de la orina. Las células presentes tienen dos orígenes:
-Células circulantes (Leucocitos y hematíes).
-Descamación o exfoliación de células epiteliales del tracto urinario superior e inferior, y de estructuras adyacentes.
-Además: Elementos extraños al sistema urinario(Bacterias, hongos, parásitos).
6.Cilindros: Importancia ¿Son todos patológicos?
Los cilindros son grupos rectangulares de materiales o células que se forman en los túbulos renales distales y los túbulos
de recolección, donde el material se concentra en particular
Éstos se relacionan por lo regular con algún grado de proteinuria y estasis dentro de los túbulos renales. Existen dos tipos
de cilindros: hialinos y celulares. Los cilindros se observan mejor con una luz baja en el microscopio. Algunos cilindros son
casi transparentes (hialinos) y debe reducirse también la luz del condensador para reconocerlos.
7.Cristales: Relación con pH. ¿Son todos patológicos?
Se presentan normalmente en todas las orinas, lo más importante es saber diferenciar cristales normales de la orina con
aquellos que están asociados con alguna patología.
Los cristales encontrados en el sedimento urinario en el análisis microscópico indican una formación inminente de cálculos
renales, si no están ya presentes. Por sí mismos, los cristales no producen síntomas hasta que forman cálculos. Incluso
entonces, las concreciones inducen síntomas sólo cuando obstruyen el tracto urinario.
Los cristales de ácido úrico: se forman en pacientes con cifras elevadas de ácido úrico en suero (p. ej., gota).
Los cristales de fosfato y oxalato de calcio: se encuentran en la orina de personas con trastornos paratiroideos o estados de
malabsorción.
El tipo de cristal varía con la enfermedad y el pH de la orina. Cantidades pequeñas de material cristalino, incluidos los
cilindros pueden observarse cuando la densidad específica de la orina es alta.
8.¿Qué pruebas de laboratorio son importantes para evaluar función renal?
BUN (nitrógeno ureico en sangre): es la cantidad de nitrógeno circulando en
forma de urea en el torrente sanguíneo. La urea es una sustancia secretada a nivel
del hígado, producto del metabolismo proteico, a su vez, es eliminada a través de
los riñones.
Creatinina en sangre: si sus niveles en sangre se elevan por encima de lo que se
considera normal, podría ser un signo de enfermedad renal, ya que los riñones son
los encargados de filtrar la creatinina, para que se excrete a través de la orina.
Depuración de la creatinina: el análisis de depuración de creatinina compara el
nivel de creatinina en una muestra de orina de 24 horas con el nivel de creatinina
en su sangre, para evaluar qué tan bien funcionan sus riñones. También ayuda a
calcular su tasa de filtrado glomerular (GFR, por sus siglas en inglés), que es la
cantidad de sangre depurada cada minuto por los diminutos filtros de los riñones
denominados glomérulos
Creatinina en orina
9.¿Qué prueba de laboratorio es determinante para evaluar el grado de
funcionalidad renal?
La creatinina es un producto catabólico de la fosfocreatina, la cual se emplea en la contracción musculoesquelética. La
producción diaria de creatina, y con posterioridad de creatinina, depende de la masa muscular, que fluctúa muy poco. La
creatina se excreta por completo en los riñones, por lo que es directamente proporcional a la TFG.
La cantidad de filtrado que produce el riñón depende de la cantidad de sangre que se filtra y la capacidad de la nefrona
de actuar como filtro.

El análisis de depuración (o aclaramiento) de creatinina mide qué cantidad de creatinina se elimina a través de la
orina durante varias horas.
Mujeres: 88 a 128 mL/min (14.96 a 2.18 mL/s)