Caso clínico Deglución

Internado Hospital Regional de Rancagua

Alumno: Claudio Iturra

Profesores evaluadores:
Mauricio Troncoso
Pamela Zelada
Fecha: 05/09/2018
 Datos del usuario
• Paciente: (E.G.C.)
• Fecha de nacimiento: 12-08-1955
• Edad: 64 años
• Motivo de entrada: sepsis que evoluciona a Shock séptico. Falla renal
aguda, diabetes insípida nefrogénica, poliuria, hipernatremia,
enterocolitis (clostridum difficile)
• Antecedentes de base: HTA- DM2- Hipotiroidismo - Obesidad mórbida
(Sin consumo de drogas, alcohol ni tabaco)
• Motivo de Atención fonoaudiológica: Evaluación deglutoria por
posible disfagia
 Antecedentes relevantes:
• Paciente femenina con antecedentes de colecistectomía (2015), se le programa una
hernioplastía en HRR la cual se concreta el día 30/06/2018, permaneciendo en UTI por
9 días hasta el 08/07/2018 día en que se da de alta
• Posteriormente acude a CESFAM por presentar dolor abdominal y signos de infección en
herida postoperatoria ingresando a UTI el dia 20/07/2018 nuevamente
• El día 21/07/2018 en UTI empeora su condición con respecto a su infección
evolucionando a shock séptico por lo cual se diagnostica con ERC agudizante, shock
séptico de foco epidérmico, ingresando a UCI 21/07/2018 con VMI
• 08/08/2018se intenta extubar 2 veces sin éxito, por decisión medica se coloca TQT
• 20/08/2018 EV fonoaudiológica, Se realiza BDT . Se confirma nula aspiración de
contenido colorante a las 4 hrs., Deglución Funcional
• Se procede a realizar prueba de presión espiratoria mantenida PEMant VA, la cual arroja
presiones demasiado alta (16-18 cm H2O) por ende no se puede colocar VF
• 21/08/2018 Se traslada a cirugía pero comienza a presentar cuadro diarreico
• 24/08/2018 Reingresa UTI por decisión medica por falla renal y posible infección de
clostridium dificcile
• 30/08/2018 Reevaluación fonoaudiológica con BDT.
• 30/08/2018 Se realiza cambio de cánula a 7,5 mm sin complicaciones
 Datos antes de la evaluación
• Fecha de evaluación: 30/08/2018
• Fármacos: Paracetamol- Omeprazol- Heparina- Metromidazol-
Levotiroxina- Berodual- Biolactus- Tiamina
• Examenes: HGT 117/NA :164 (136-145)/Cl 131 (98-107) /BUN 25,5(7,9-20)
PCR 24(hasta 1), leucositos 6,4 (4,4-11,3), PH 7,35 (7,35-7,45)
• Signos vitales: T°37,4/ FC 90/ PA 105-62 mmHg / PAM 88/ FR 19/ Sat 99%
• Conciencia: Presenta Glasgow 11 (esfera verbal no considerada por TQT).
No esta con sedación, ni fármacos que afecten su desempeño motor o
depriman su nivel de conciencia. Parámetros vitales compatibles con
objetivos de evaluación.
• A la fecha paciente se encuentra con TQT/cuff(23 días) con FHME (4 Lts
O2), LA, CUP, CVC, SNG(Fresubin) y VAC.
Consideraciones bioéticas
 Objetivos de la evaluación
Objetivo general:
Determinar si la deglución del paciente es apta para ingestión por vía oral

Objetivos específicos:

1. Evaluación de funcionalidad y estado de estructuras oro faríngeas

2. Evaluación de estado de VA y parámetros cardiorrespiratorios
3. Evaluación objetiva de protección de vía aérea ante deglución por
vía oral
 Plan de evaluación

1.- Evaluación de OFA’s: Chequear el estado y funcionalidad de

estructuras móviles y fijas
2.-Auscultación cérvico-pulmonar y parámetros cardiorrespiratorios:
Revisar paso del aire y posibles ruidos anormales, además de signos
vitales que podrían dificultar el proceso deglutorio
3.- Blue Dye Test (BDT): Detectar si el paciente esta penetrando o
aspirando contenido por VA
 Síntesis y Resultados de evaluación
• OFA’s : órganos móviles y fijos no demuestran hallazgos significativos, labios,
lengua, paladar mandíbula y vestíbulo oral sin heridas de importancia y con
movilidad reducida pero funcional. A nivel dental faltan algunas piezas dentarias y
demuestra un poco de resequedad de mucosa. Simetría de movimiento, fuerza
tono relativamente conservado
• Auscultación cérvico-pulmonar y parámetros cardiorrespiratorios :
• A nivel cervical denota poco flujo de aire, que muestra sibilancias. A nivel
pulmonar, presenta murmullo pulmonar disminuido bibasal, con crepitos gruesos.
• Parámetros cardiorrespiratorios PA: 140/80 PAM: 90 FR: 24 Sat: 92% FIO2: 26%

• Blue dye test (BDT): Paciente muestra signos claros de penetración y aspiración
de contenido teñido de azul por vía aérea a tan solo 3 minutos de iniciado la
prueba lo que demuestra claros signos de Nula protección de VA. Ademas se
evidencia un anclaje laríngeo aumentado y nula respuesta de tos
 Plan de tratamiento
Objetivo general:
Mejorar la protección de vía aérea en proceso deglutorio
Objetivos específicos:

1. Aumentar mecánica y concientización de movimiento hiolaringea

2. Aumentar sensibilidad de receptores laríngeos
3. Fomentar mecánica respiratoria y cierre glótico
4. Aumentar reflejo de tos en forma consiente
5. Concientizar técnica de protección de VA al paciente con maniobra
deglutoria
 Jerarquización de contenidos

• Se utiliza un criterio funcional de recuperación de la protección de

la VA; en donde en forma progresiva se va trabajando sobre la
mecánica y sensibilidad orofaringea. Luego se procederá a
trabajar el reflejo consiente(voluntaria) de tos y cierre glótico.
Finalmente, trabajar la conciencia del paciente con técnicas de
protección al deglutir.
 Actividades a realizar
• Actividad 1: Sensibilización térmica, mecánica y química
• Consistirá en estimular a nivel mecánico (presiones de distinta intensidad),
contacto con temperaturas distintas (Hielo) y si el paciente lo tolera
poniendo una leve cantidad de solución cítrica (jugo de naranja o limón) en
los pilares amigdalinos, Todo esto utilizando un espejo laríngeo

• Materiales: espejo laríngeo, vaso, gaza, hielo, solución cítrica

• Sesiones: 2 veces al día, por 2 a 3 minutos

• Estimulación en pilares amigdalinos ayudan a modificar patrones de

sensibilidad perdidos
• Actividad 2 : mecánica y concientización hiolaringea
• Se le enseñara a paciente a posicionar un dedo justo en el cartílago tiroides y
se le indica al paciente que degluta en seco, de forma marcada y con
sobresfuerzo con el fin de que note un ascenso y anteriorizacion de complejo
hoilaringeo, con el fin de trabajar el movimiento y la conciencia del paciente
de como debe ser el movimiento al deglutir
• Materiales: no son necesarios
• N° sesiones destinada: 2 veces al día durante 3 a 4 min.

• Este ejercicio nos ayudara a disminuir el anclaje laríngeo

 Actividad 3 : maniobra deglutorias para proteger VA
• Se le enseñara a paciente a reproducir la maniobra de “deglución
supraglotica”, la cual consiste en que antes de deglutir, debe inspirar y
mantener una apnea, luego deglutir, consecutivamente toser, y finalizar
expulsando el aire. El ejercicio se hará en seco al principio
• A esto además se le puede sumar la maniobre de “Chin Down”(si es que se
puede con la cánula puesta)
• Materiales: no son necesarios
• N° sesiones destinada: 2 veces al día, de 4 a 5 repeticiones del ejercicio por
sesión.

• Este ejercicio nos ayudara a cerrar CV durante deglución y barrer contenido

 Resultados obtenidos

Hasta el momento no hay resultados observables ya que aun no se

ha aplicado ninguna de las terapias descritas en el plan terapéutico
 Diagnóstico médico y fonoaudiológico

Diagnóstico médico: Shock

séptico, falla renal aguda, Diagnóstico fonoaudiológico:
diabetes insípida nefrogénica, disfagia oro faríngea(estructural)
poliuria, hipernatremia, posible asociada a uso prolongado de
clostridium difficile TQT

“Algunos estudios sugieren una proporción

“Diversos mecanismos contribuyen a la
superior al 40% de dichas alteraciones en
hipotensión e hipoperfusión asociadas al shock
pacientes recientemente extubados, y entre
séptico: hipovolemia, hiporeactividad vascular,
el 50 y 84% en pacientes que requieren
disfunción miocárdica, y disfunción
traqueotomía” (Fernández A., Penas L., Yuste
microcirculatoria”(Bruhn A., Pairumani R.,
E., Díaz A. 2011)
Hernández G. 2011)
Diagnóstico diferencial y pronóstico

Disfagia esofágica: sensación de

alimento atascados en el esófago
(Clínica Mayo, 2018)
Disfagia neurogénica: disfagia
que produce disfuncionalidad
muscular pero causado por daño
neurológico (Corregidor A.,
Gutiérrez C., Jiménez C ,2007)
Pronóstico:
Función y estructura
Reservado
Actividad Reservado
Participación Reservado
 Derivaciones y recomendaciones
Recomendaciones:
• Mantener controles con fonoaudiólogo
• Mantener SNG hasta mejorar protección VA
• Mantener ejercicios respiratorios
• Chequear comportamiento con VF con canula 7,5mm

Derivaciones:
• Por el momento mantener en UTI sin derivaciones hasta mejorar
condiciones.
• En caso de que el paciente no soporte VF con canula 7,5mm,
recomendar derivación a estudio de imagen
conclusiones
 Bibliografía
• Bruhn A., Pairumani R., Hernández G.; “Manejo del paciente en shock
séptico”.2007. Revista medicina clínica las condes. Chile
• Corregidor A., Gutiérrez C., Jiménez C., “Tratado de Geriatría para
residentes” 2007, P 551-552. Sociedad española de geriatría y
gerontología. España
• Farías, P. “Ejercicios que restauran la función vocal. Observaciones
clínicas”.2011. Editorial Akadia. Buenos Aires, Argentina. Primera edición
• Fernández A., Penas L., Yuste E., Díaz A.;” Exploración y abordaje de
disfagia secundaria a vía aérea artificial”. 2011. P. 424. España
• Liétorb A., Cuadrac R., Tenoriod T., Liañoe F. “Ira y Sepsis. Conceptos
actuales”; 2010; P. 245; Revista medica de nefrologia. España