Formulir Telaah Rekam Medis

Tertutup dan Terbuka

1
 FORMAT TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP / TERBUKA
NAMA RUMAH SAKIT : ................................................................................................................................................
Alamat Rumah Sakit : ................................................................................................................................................
Tanggal Survei : ................................................................................................................................................
Nama Surveior : ................................................................................................................................................
Kategori Surveior : ........................................................................................................................…………………

Rekam Medis : I II III IV V

Nomer Rekam Medis :

Diagnosa :

Persetujuan ( Consent )
STD Dokumen yang diminta Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Total
Y/T
HPK.6.3 Persetujuan Umum

HPK. 6.4 Persetujuan Operasi dan Tindakan Invasif

Persetujuan Anestesi dan Sedasi

Persetujuan Transfusi darah dan produk darah

Persetujuan tindakan dan prosedur resiko tinggi

HPK. 8 Persetujuan Riset, penyelidikan & percobaan

klinik
PAB. 5.1 Risiko, keuntungan dan alternative anestesi

PAB. 7.1 Risiko, keuntungan, komplikasi & alternatif

operasi

2
 ASESMEN
STD Dokumen yang diminta Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Total
Y/T
AP. 1.3 Kebutuhan medis pasien

Kebutuhan keperawatan pasien

AP. 1.4.1 Asesmen medis selama 24 jam

Asesmen keperawatan selama 24 jam

AP.1.5.1 Asesmen medis terdokumentasi

sebelum operasi
AP.1.6 Asesmen gizi dan status fungsional

AP.1.7 Asesmen nyeri saat masuk

AP.1.9 Asesmen dan asesmen ulang pasien

yang akan meninggal
AP.1.10 Asesmen untuk kebutuhan khusus
misalnya :
( gigi , pendengaran , mata dll. )
AP.1.11 Asesmen awal untuk rencana keluar /
pemulangan pasien dari rumah sakit
AP.2 Asesmen setiap hari oleh dokter untuk
pasien akut ( SOAP )
PP.2.1 Ukuran keberhasilan dan rencana
asuhan
PPK.2 Asesmen kebutuhan pendidikan pasien
& keluarga

3
 ASESMEN
STD Dokumen yang diminta Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Total
Y/T
PAB.3  Asesmen prasedasi
 Monitoring selama sedasi
 Kriteria sadar kembali
PAB.4 Kajian pra anestesi dan pra-induksi

MPO.4 Daftar obat yang diminum sebelum

dirawat
MPO.4.3 Jenis obat yg diresepkan dicatat di
rekam medis
MPO.7 Kejadian tidak diharapkan (adverse
events)
PPK.2.1 Kajian meliputi hal-hal sebagai berikut :
a. Budaya pasien dan keluarganya
b. Tingkat pendidikan,bahasa

c. Kendala emosional

d. Kendala fisik dan kognitif

e. Kesediaan pasien menerima informasi

MKI.19.3 Pencatatan, tanggal, waktu dari setiap

entri data
APK.1.1.3 Setiap keterlambatan tindakan

APK.2.1 Rencana asuhan pada pasien

4
 ASESMEN
STD Dokumen yang diminta Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Total
Y/T
APK.3.2.1 Resume pulang memuat sebagai
berikut:
a.Alasan dirawat, diagnosis, penyakit
b.Temuan fisik penting dan lainnya
c.Tindakan diagnostik dan prosedur
yang dilakukan
d.Obat yang diberikan, termasuk obat
setelah pulang
e. Instruksi tindak lanjut (follow-up)
APK.4.4 Rekam medik pasien dirujuk memuat:
a. Nama RS yg menerima & Nama orang
yg menyetujui
b. Alasan pasien dirujuk
c. Alasan lain pasien dirujuk
d. Perubahan kondisi pasien dan status
pasien

CATATAN :