CASO CLÍNICO

2018-II
X
 TRASTORNO DE ANSIEDAD

La ansiedad es una reacción emocional normal necesaria para la

supervivencia de los individuos y de nuestra especie. No obstante, las
reacciones de ansiedad pueden alcanzar niveles excesivamente altos o
pueden ser poco adaptativas en determinadas situaciones. En este caso la
reacción deja de ser normal y se considera patológica.
 TRASTORNO DE PÁNICO (ANSIEDAD
PAROXÍSTICA EPISÓDICA) F41.0
• CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO :
La manifestación esencial son ataques recurrentes de ansiedad grave (pánico)
que no se limita a ninguna situación particular o una serie de circunstancias
que son, por lo tanto, impredecibles.
No debe realizarse el diagnostico de trastorno de pánico si el paciente, en el
momento de iniciarse los ataques, padece un trastorno depresivo, en estas
circunstancias, los ataques de pánico son secundarios a la depresión
probablemente.
➢ Para establecer el diagnóstico de TA es indispensable saber claramente los
síntomas que caracterizan las crisis de angustia, pues su presencia es parte del
diagnóstico del Trastorno de Angustia.
Los criterios para calificar una crisis de angustia son:
• Aparición temporal y aislada de miedo o malestar intenso acompañada de cuatro (o más) de
los siguientes síntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su máxima expresión en los
primeros 10 minutos:
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL TRASTORNO
A. Se cumplen (1) y (2):
1. Aparición de crisis de angustia inesperada y en varias ocasiones.
2. Al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes o más de uno o más
de los siguientes síntomas:
a. Inquietud persistente ante la posibilidad de tener más crisis.
b. Preocupación por las implicaciones de las crisis o sus consecuencias(sufrir
de un infarto).
c. Cambio significativo del comportamiento relacionado con la crisis.
B. El sujeto experimenta ataques de pánico que no se asocian de forma consistente
con una situación u objeto específicos y que se producen espontáneamente. Los
ataques de pánico no se asocian con un ejercicio físico intenso o con la exposición
a situaciones peligrosas o amenazantes para la vida.
C. Criterio de exclusión usado con más frecuencia. Los ataques de pánico no se
deben a una enfermedad orgánica, trastorno mental orgánico u otro trastorno
mental como esquizofrenia y trastornos relacionados tales como trastornos
somatomorfos (F45.)
➢ Se pueden considerar como desencadenantes las situaciones relacionadas con
estresores dependientes del ambiente social o el entorno cultural que son
estresantes, tales como cambio de actividad, viajes, conflictos amorosos,
separación de los padres o las figuras de cuidado, incertidumbre laboral,
dificultades económicas familiares, muerte de persona significativas, robos,
agresiones, etc.
 DATOS DE FILIACIÓN
▪ Nombre : DANITZA
▪ Edad : 23 años
▪ Estado civil : Soltera
▪ Fecha de nacimiento : 02 de Noviembre de 1994
▪ Lugar de nacimiento : Lima
▪ Grado de Instrucción : Técnico
▪ Ocupación actual : Estilista
▪ Fechas de evaluación : 02/08/2018 - 24/08/2018 – 11/09/2018
▪ Número de sesiones : 3 sesiones
▪ Evaluadora : Interna psic. Ingrit Rossmery Chumbe Gaona
 MOTIVO DE CONSULTA
Acude al servicio acompañada de su abuela materna refiriendo tener
dificultades en sus actividades diarias, tanto en casa como en su centro trabajo.
Tiene dificultad para conciliar el sueño, para poder respirar, irritabilidad,
frecuentes dolores de cabeza, sudoración excesiva y palpitaciones cardiacas.
Además, refiere lo siguiente:
“Tengo miedo a que me suceda algo, no quiero quedarme sola porque me
puedo morir”.

Estos síntomas se presentan con mayor intensidad hace dos meses,

repercutiendo en el trabajo pues su desempeño ha decaído.
DESARROLLO CRONOLOGICO DE LOS SINTOMAS

15 JUNIO JULIO
 DESARROLLO CRONOLOGICO
DE LOS SINTOMAS
Un día antes de llegar a consulta
tuvo 3 crisis de pánico durante el
día y sentía como su cuerpo se
estremecía.

27 DE JULIO 01 DE AGOSTO

Desde ese acontecimiento

empieza a tener miedo, más aún si
se quedaba sola en casa. Siente
que le falta la respiración y que su
corazón acelera más de lo normal.
 HISTORIA PSICOLÓGICA

ESCOLARIDAD Y ESTUDIOS

✓ Inicial : Ingresó a los 3 años sin presentar dificultad.

✓ Primaria : A los 6 años empieza primer grado, refiere que solía morderse las uñas
constantemente, “desde pequeña me he asustado con facilidad ante cualquier cosa,
más en situaciones nuevas”, menciona que además presentaba sudoración de manos
cuando salía a resolver algún ejercicio de matemáticas el cual menciona que no era de
su agrado, solía ser distraía durante clases.
• Mantiene amistad con pocos compañeros del aula, no era de acoplarse a los grupos
numerosos de niños.
✓ Secundaria:
Ingresa a los 12 años siendo una alumna promedio, seguía manteniendo las
mismas amistades de primaria (estudió inicial, primaria y secundaria en un
mismo colegio), con los que compartía ideas e intereses en común.
Refiere que esta época la recuerda con mucha nostalgia ya que pasó
bonitos momentos con sus docentes y amigos cercanos.

✓ Superior:
A los 17 años viajó a E.E.U.U para estudiar estilismo e inglés. Al cabo de dos
años regresa a Perú para trabajar junto a su tía en un salón de belleza,
además realizó distintos cursos de belleza en diversos institutos de Lima.
 HISTORIA PSICOSEXUAL

• Su primera relación sexual fue a los 19 años, con su primera pareja, y

mantuvo una relación de tres años. La relación no era sana, refiere “siempre
estábamos discutiendo, el solía salir con sus amigos y solo verse conmigo de
vez en cuando”. La relación terminó porque se enteró que él la engañaba.

• Actualmente no tiene pareja, ya que no desea, “tengo poco tiempo para

realizar mis cosas como para pensar en alguien, además me importa más
como me siento. Si tengo muchos amigos, pero desde que dejé de
frecuentarlos ya ni me escriben”.
✓ Sueño :
Actualmente presenta dificultad para conciliar el sueño. Duerme solo 3 a 4
horas al día y cuando permanece despierta ordena toda su habitación
cambiando de lugar sus cosas. Se cuestiona el por qué no puede dormir si
hasta hace unos meses ella no presentaba ninguna dificultad.

✓ Hábitos y Pasatiempos :
Refiere que cada fin de semana salía con sus amigos a discotecas, bebía alcohol
y de vez en cuando fumaba cigarrillos.
 HISTORIA FAMILIAR
Danitza es hija única de ambos padres. Tiene un hermano de 7 años por parte de padre.

MADRE (ALEJANDRA) :Natural de Lima,

tiene 48 años. Separada del padre desde
que nació Danitza ya que había
discusiones constantes. Se fue a trabajar
a E.E.U.U Cuando Danitza tenía 15 años,
actualmente trabaja cuidando niños.
PADRE (JOSUE) : Conoció a su padre cuando
tenía 16 años, “Tenia curiosidad de conocerlo y
lo busqué en Facebook y conversamos un par de
veces.” Cuando se enteró que iba a tener un
medio hermano cortó toda comunicación y no
sabe nada de él.

➢ Vive con su abuela materna desde que su madre viajó al extranjero, no le afectó la
separación ya que constantemente se comunican. Tiene una buena relación con su
abuela, le tiene mucha confianza y le cuenta todo lo que le sucede y la ayuda a tomar
decisiones, “Es por ella que dejé las fiestas porque se preocupa por mí y no quiero
que se angustie.”
INFORME PSICOLOGICO
 OBSERVACION DE CONDUCTAS

✓ La evaluada es de contextura delgada, con un peso de 56kg y estatura de

1.60cm aproximadamente. Presenta un arreglo personal adecuado, vestimenta
acorde a la estación.

✓ Al llegar al servicio, se desplaza con rapidez, mirando hacia su alrededor, para

proceder a tomar asiento en la sala de espera. Ya en el consultorio realiza
movimientos repetitivos de los pies, mantiene tono de voz adecuado, cuando
habla no mantiene contacto visual, mirando hacia sus manos y a los lados;
mantiene contacto visual al momento que escucha preguntas o indicaciones.
 OBSERVACION DE CONDUCTAS
✓ Durante la entrevista, explicó cómo se sentía y al recordar aquellos eventos
rompe en llanto. Cuando continua la secuencia de su relato, se masajea el cuello,
agacha la cabeza. Poco después indica que siente como su corazón se acelera
más rápido de lo normal, seguido de malestar en el pecho el que no le permite
respirar.

✓ En el desarrollo de las evaluaciones, parpadea repetidas veces haciendo presión,

sobándose ambas manos. Pide con frecuencia la repetición de las indicaciones.
Se muerde los labios, su mirada por momentos se encuentra fija en la mesa.
Además, mantiene una postura rígida.
TECNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS
 RESULTADOS

Al momento de la evaluación, la paciente presenta:

•Área Intelectual: Con una puntuación total de 48, se encuentra ubicado en el
NIVEL TÉRMINO MEDIO, teniendo un rendimiento promedio el cual refiere que
posee capacidad para resolución de problemas y de análisis.

•Área de Personalidad: Presenta rasgos de personalidad COMPULSIVA ya que

obtuvo un indicador elevado (PT=92). En cuanto a los síndromes clínicos obtuvo
(PT=82) denotando INDICADORES ELEVADOS de ansiedad.
 RESULTADOS
• Área Emocional: Propensa a una baja autoestima, se muestra sensible a las
críticas, constantemente se siente irritable, intranquilidad constante. Tiende a
querer imponer sus pensamientos. Poca capacidad de mostrar afecto por lo
tanto, no expresa lo que realmente siente en ciertas situaciones. Por otro lado,
tiende a ser selectiva en cuanto a sus amistades, sin embargo, logra establecer
relaciones interpersonales adecuadas.
• Presenta indicadores altos de ansiedad, tales como intranquilidad constante,
dolores frecuentes de cabeza, cuello y espalda, cansancio todo el tiempo,
problemas para conciliar el sueño, dificultad para concentrarse, lo que le causa
dificultad en la elaboración de sus actividades diarias.
 CONCLUSIONES

✓ Capacidad intelectual promedio.

✓ Indicadores de Rasgos compulsivos.
✓ Síntomas ansiosos marcados.

RECOMENDACIONES

✓ Técnicas de Relajación.
✓ Terapia Cognitiva
conductual.
✓ Tratamiento Farmacológico.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 ➢TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO F43.1
CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO
A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han
existido 1 y 2:
1. La persona ha experimentado, presenciado acontecimientos caracterizados por
muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás.
2. La persona ha respondido con un temor o un horror intenso.
B. El acontecimiento traumático es re experimentado persistentemente a través de
una (o más) de las siguientes formas:
• Recuerdos del acontecimiento recurrentes que provocan malestar y en los que se
incluyen imágenes, pensamientos o percepciones
• El individuo tiene la sensación de que el acontecimiento traumático está ocurriendo.
 ➢TRASTORNO DE PANICO CON AGORAFOBIA F40.0

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO

A. Se cumplen 1 y 2:
1. Crisis de angustia inesperadas recidivantes
2. Al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o más) de uno (o más)
de los siguientes síntomas:
(a) Inquietud persistente por la posibilidad de tener más crisis
(b) Cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis
B. Presencia de agorafobia.
C. Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia
(p. ej., drogas, fármacos) o una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo).
PROGRAMA DE
INTERVENCION
Sesión ESTRATEGIA/ OBJETIVO DESCRIPCIÓN DE LA SESIÓN TIEMPO
TÉCNICA
Dar pautas para Explicar la manera correcta de lograr una buena respiración.
Técnicas facilitar control Inspirando el aire por la nariz, retener por breves segundos y
de relajación voluntario de la botar lentamente por la boca. Realizarlo en una posición 10
(Respiración). respiración. cómoda para el paciente, ojos cerrados, sin distractores minutos
auditivos, tratando de tener poca iluminación.
1
Dar a conocer sobre Profundizar en la definición de ansiedad y problemas de
el diagnóstico al ansiedad, así mismo acerca de las crisis de pánico.
paciente así como la Identificación de respuestas ansiosas ante la crisis 30
Psicoeducación
metodología y minutos
Cómo surgen cada respuesta, basándose en el marco teórico de
marco teórico que
procesos cognitivos (Pensamiento, emoción, conducta).
se empleará
durante las Explicación de cada técnica y su objetivo en el tratamiento.
siguientes sesiones.
SESI ESTRATEGIA OBJETIVO DESCRIPCION DE LA SESION TIEMP
ON / TECNICA O
Consiste en aprender Concéntrate en la respiración. Inspira profundamente y exhala lentamente hasta
a tensar y luego que te sientas algo más relajado. Concéntrate en tu pie derecho. Visualízalo en tu 15
Relajación
Muscular relajar mente y ténsalo. Aprieta los dedos y provoca una gran tensión en tu pie derecho. minutos
Progresiva de secuencialmente Cuenta hasta 5 y relaja los músculos del pie.
Jacobson varios grupos Concéntrate en la sensación de relajación del pie.
musculares. Permite a Haz lo mismo con tu pie izquierdo. Cuando lo hayas hecho continua con tus
la persona que la piernas, tus rodillas, las caderas, el abdomen, los brazos, las manos, los hombros,
practica, observar y el cuello y la cabeza.
2 discriminar lo que Cuando llegues a la cabeza atiende especialmente a la relajación de las
significa estar tenso/a mandíbulas, el cuero cabelludo, las sientes y la frente, puesto que son zonas que
y relajado/a. suelen acumular mucha tensión.

Identificar y modificar Describir qué son los pensamientos automáticos

Técnica de las cogniciones
Debe observar y registrar sus pensamientos automáticos, llevando un registro.
reestructuraci desadaptativas del
paciente, poniendo en 1. Se identifica con una situacion. 25
ón cognitiva.
relieve su impacto 2. Manifestar cual fue el primer pensamiento ante la situacion minutos
perjudicial sobre las 3. Identificar la emocion desagradable ante el pensamiento.
emociones y la
4. Encontrar pensamientos alternativos y/o conductas que disminuya esa
SESION ESTRATEGI OBJETIVO DESCRIPCION DE LA SESION TIEMPO
A/ TECNICA
Consiste en la Se trata de crear pequeños ataques de pánico
inducción de las en el consultorio realizando ejercicios para
sensaciones elevar su frecuencia cardiaca.
corporales que Posibles ejercicios adicionales para exposición
producen ansiedad o interoceptiva.
pánico, con el - Movimientos que producen mareo: mover la
objetivo de reducir la cabeza repetidamente arriba y abajo; dar 30
Exposición ansiedad que vueltas sobre sí mismo (sentado o de pie), Minutos
3 Interoceptiva producen y parar y echar rápidamente la cabeza hacia
comprobar que no atrás; mirar rápida- mente por encima del
son sensaciones hombro mientras se camina; levantar objetos
peligrosas. pesados.
- Cambios posturales repentinos, tales como
levantarse súbitamente después de haber
estado sentado un largo periodo en un asiento
cómodo. Estos cambios pueden producir mareo
notable y efectos cardíacos debido a la
hipotensión a que dan lugar.