RESIDENCIA MEDICA DE NEUROLOGIA

“Neuroimagem no AVC agudo”

R2 – Omar Gurrola Arambula

Botucatu SP, Junho 2018

“Neuroimagem no AVC agudo”
 É importante que o AVC seja diagnosticada e tratada dentro de seis
horas após.
 tratamento terá quatro vezes mais chance de alcançar um
resultado favorável.

 Importante para a informação sobre a natureza e a

gravidade da lesão vascular

 Dificuldade de estabelecer elegibilidade do paciente (seleção

criteriosa do paciente)

 Realizar decisões terapêuticas

 A penumbra é alvo para reperfussão e estratégias neuroprotetoras.

 “Neuroimagem no AVC agudo”
 variedade de técnicas de imagiologia disponíveis

 O exame de TC simples: exclui hemorragia parenquimatosa e pode

avaliar outros critérios de exclusão para a terapia com fibrinolítico

 Ressonância magnética (RM) oferecem o benefício da representação

de tecidos moles
Permite a visualização com detalhes de
alterações teciduais, por exemplo:
 Tumores
 Acidentes vasculares
 Lesões do circuito nervoso e dos vasos,
inflamações
 Traumatismos.
Há dois tipos de AVC

• AVC hemorrágico (AVCh), 20%

• AVC isquêmico (AVCi), 80% (obstrução

de um vaso ou redução da perfusão
cerebral).
O AVC isquêmico tem três zonas:

• Núcleo central de infarto

• Uma penumbra de tecido isquêmico apresenta
integridade neural
• Um anel externo de oligoemia com baixa
tendência de conversão para infarto.
Exames multiplanares de grande relevância:
• TC
• RM do crânio
• angiorressonância (ARM)
• angiotomografia (ATC)
• Angiografia digital por subtração (ASD)
• Ultrassonografia (US)

Achados: (decisões de tratamento)

• Tamanho
• Localização
• distribuição vascular do infarto
• Sangramento
• gravidade do AVCi
• presença de oclusão de grandes vasos
ANGIOGRAFIA DIGITAL POR SUBTRAÇÃO (ASD).

 ‘Padrão ouro’

 Para a detecção lesões cerebrovasculares.

 Exame invasivo.

 Exames não invasivos como a RM e a TC são utilizados,

(muitos tipos de doenças se igualam em sensibilidade e

especificidade)
 ULTRASSONOGRAFIA DOPPLER (USD)

 Ultrassonografia doppler (USD)

transcraniano

 USD de carótidas

 seguras e de baixo custo.

 oclusão e estenoses de vasos.

 Sua precisão é menor

 Limitada se abertura ósseas pequenas

 Sua precisão depende da experiência e

anatomia.
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA NO AVC AGUDO

Combinação de:
• TC sem contraste comparável à ressonância
magnética
• Angio - TC
• perfusão por TC (PTC)

Potencial para refinar a

seleção de pacientes para
trombólise
 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA SIMPLES
 Identifica maioria de hemorragia intracraniana

 causas não vasculares como tumor cerebral

 Pode demonstrar lesão parenquimatosa visível no prazo de três

horas

 Relativamente insensível na detecção de pequenos infartos corticais

ou subcorticais, especialmente na fossa posterior

• Disponibilidade imediata
mais utilizada
• Facilidade relativa de interpretação em suspeitas
de AVC.
• Velocidade de aquisição
SINAIS DE INFARTO PRECOCE

1. Primeiros sinais de lesão isquêmica

 A perda da diferenciação entre cinza e o branco.
 Perda de distinção entre os núcleos dos gânglios basais
(obscurecimento lenticular)
 Mistura das densidades do córtex e substância branca
 Edema dos giros que produz apagamento sulcal

Quanto mais evidentes os sinais, mais

profundo o grau de isquemia.

2. Oclusão arterial (sinal hiperdenso do vaso)

A detecção pode aumentar com:
• A escala de pontuação de TC ASPECTS (alberta stroke program early CT score)
• Uso de melhores ‘nivelamentos de janelas’.

ESCALA DE ASPECTS

 Subdivide território da ACM (dez regiões padronizadas)

 Dois cortes na TC de crânio, dos núcleos da base e o acima dos núcleos.

 Uma TC normal possui pontuação ASPECTS igual a dez

 Aspects : zero indica isquemia em todo o território da ACM.

 aspects ≤ 7: risco maior de transformação hemorrágica.

Existem cinco densidades: (mais precoces acometidos)
I.......Insula
ii......Cápsula externa
iii.....Putâmem
iv.....Cápsula interna
v......Tálamo ou caudado

Concentre sua análise na

profundidade dos
hemisférios.
Procure a falta de uma ou
mais delas.

Na figura 4 percebam como

não encontramos a
densidade do putâmem,
caracterizando uma
hipodensidade precoce
 "DIFUSÃO DE POBRE".

Em computador modifique a

janela e deixe a imagem mais
preta e branca e granulada.

Manobra acentua a diferença sutil

que existe entre o tecido normal e
o infartado precocemente

A janela é feita por dois

elementos:
• Contraste (W)
• Vezóptica (C - nível ou
centro)
• Unidades hounsfield (HU)
 AUMENTO DA DENSIDADE DA ARTERIA OCLUSA
 sinal de TC indicativo de oclusão dos grandes vasos

 sinal de ‘ponto’ hiperdenso na ACM representa um coágulo dentro de

um ramo.

 O sinal hipertenso da artéria basilar

 20% a mais de UH que um vaso de mesmo calibre

parece existir
ACM densa à
esquerda,
porém ela tem
a mesma
densidade
aumentada da
artéria basilar
Infarto com mais de 1/3 do
território da ACM pode aumentar o
risco de hemorragia após
fibrinolítico.
 TC COM CONTRASTE

 Faz parte do nosso protocolo de AVCI agudo a realização de

angioTC

 Procuramos pelo stop vascular

 Reparem que na figura 2 A existe artéria cerebral média densa

esquerda.
 ANGIOTOMOGRAFIA

 Técnica de imagem vascular

com administração de meio
de contraste

 A avaliação dos vasos

cerebrais extracranianos
pode ajudar:
 mecanismo do AVC
 Evitar sua recorrência.
 Afastar ou mostrar oclusão
vascular.

 Técnica sensível, específica e

precisa para a anatomia vascular

 Superior ao US e a ASD de
carótidas.
 Cobre-se apenas certa
região do cérebro

 Espessura que pode variar

de 1 a 4 cm

 Consiste na aquisição de
cerca de 40 cortes sempre
no mesmo lugar

 Antes, durante e após a

passagem do contraste, que
é infundido em bomba a
4ml/seg.

 Dados são fornecidos a um

software específico, que
gera então mapas de CBV
(volume), CBF (fluxo) e MTT
(tempo).
Penumbra:
• O dano neuronal desenvolve-se
lentamente
• Fluxo de sangue colateral
decorrente de territórios vasculares
• Mantem acima do limiar de morte
celular imediata
• Região em que há oportunidade de
intervenção
PENUMBRA É ÁREA EM QUE HÁ INCONGRUÊNCIA ENTRE O MTT E O CBV.
PERFUSÃO POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (PTC)

Diferentes parâmetros hemodinâmicos:

• Tempo médio de trânsito (MTT - mean transit time)
ou tempo até ao pico (TTP) da função de resíduo tecidular
( Tmax )
• Volume sanguíneo cerebral (CBV)
• Fluxo sanguíneo cerebral (CBF)
 Veja na figura 7ª

 fileira inferior

 (MTT) mostrando pequena

área de retardo na passagem
do contraste (vermelho)

 tons de azul (redução) nos

mapas de CBV e CBF,
caracterizando área de alto
risco para infarto

 difusão de controle.
 PERFUSÃO POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (PTC)

Os parâmetros normais de perfusão são:

•Matéria cinzenta
• MTT: 4 s
CBV > 2,5 mL/100g = • FSC: 60 ml / 100 g / min
região de penumbra • CBV: 4 ml / 100 g
CBV < 2,5 mL/100g =
•Substância branca
região de infarto.
• MTT: 4,8 s
• FSC: 25 ml / 100 g / min
• CBV: 2 ml / 100 g

Pontos práticos diminuição do fluxo sanguíneo levara

 baixo débito cardíaco
 fibrilação atrial
 estenose arterial proximal grave
 má colocação de regiões de
densidade arterial e venosa de
interesse
mapas de perfusão imprecisos e
especificamente ao MTT superestimado
(ou seja, diagnóstico errôneo de isquemia
extensa ou global hipoperfusão) e
subestimaram o FSC.
 NÚCLEO DO INFARTO

• aumento de MTT / Tmax

• diminuiu significativamente CBF
• diminuiu significativamente CBV
PENUMBRA ISQUÊMICA

• Circunda o centro do infarto

• Aumento de MTT / tmax
• CBF moderadamente reduzido
O CBV e em menor grau, o CBF, • CBV próximo do normal ou aumentado
diferencia penumbra e enfarte central (devido à vasodilatação auto-reguladora)
 PERFUSÃO POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (PTC)

AS DIRETRIZES GERAIS DE TRATAMENTO SÃO AS SEGUINTES:

 Se mismatch entre cbf/cbv com um cbf sugerindo uma penumbra isquêmica, o

paciente é um bom candidato ao tratamento.

 Diretrizes sugerem que um mismath > ou = 20% entre CBF/CBV para trombólise

 Se <20% tal vez não vai beneficiar ao paciente

DICAS DE INTERPRETAÇÃO:

 MMT é o parâmetro mais sensível para os déficits de perfusão

 O MMT pode ser elevado em um paciente com estreitamento aterosclerótico.

 Na isquêmica inicial o MTT é elevado, o CBF esta diminuído e o CBV pode ser

preservado ou até elevado (dilatação compensatória)

 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (RM)

RM padrão é mais sensível do que TC para identificação de lesões

isquêmicas novas e preexistentes

capta sequências com espessura de corte entre 0,5 mm e 10 mm

opções de técnicas de ponderação escolhidas, permitindo a delimitação da

patologia estudada.

A administração endovenosa de gadolínio oferece melhor visualização do

fluxo sanguíneo cerebral, especialmente no diagnóstico do AVC.
AS SEQUÊNCIAS PARA A AVALIAÇÃO DO AVC SÃO:

 FLAIR
 GRE T2 (Gradient Echo)
 STIR
 difusão RM (DRM)
 mapa CDA (Coeficiente de Difusão Aparente)
 perfusão RM (PRM)
• FLAIR (Free Liquid Atenuated Inversion
Recovery)
 Atenuação do líquido livre,
 As lesões parenquimatosas hiperintensas são
visualizadas com mais clareza
 Diferindo visualmente das imagens do líquor.
 Melhor diferenciação entre substância branca e
cinzenta
 Inclusive dentro do tronco cerebral

• GRE T2 (Gradient Echo) –

 Para identificar micro-sangramentos encefálicos
 O sangue e seus produtos de degradação têm um
grande efeito paramagnético (efeitos de
susceptibilidade magnética)
 resulta numa perda de sinal (escurecimento) das
áreas com hemoglobina desoxigenada.
 capacidade de detectar microhemorragias, não
visualizadas em TC convencional.
 pode representar um hematoma subagudo no
interior da parede de uma artéria, a qual é
altamente sugestiva de uma dissecção recente.
• STIR (Short T1 Inversion
Recovery)
 Para supressão de gordura e
Saturação do líquor.
 O sinal do tecido adiposo é anulado.

• DRM (Difusão)
 Representa o movimento das
moléculas de água.
 Se restrito for o movimento da água,
mais brilhantes serão Estabelecendo
correlação com mapa CDA

• PRM (Perfusão)
 É baseada na suscetibilidade
magnética determinada pela
primeira passagem do agente de
contraste paramagnético na
circulação cerebral.

 O contraste endovenoso causa

distúrbio da homogeneidade do
campo magnético local com perda de
 CBV significa o volume sanguíneo que circula por tecido cerebral.

 difusão (DRM) técnica mais sensível e específica para a identificação de

infarto agudo precoce
 permite a identificação do:
 Tamanho
 local
 Detecta pequenas lesões do tronco encefálico e do cerebelo.

 Estudos randomizados de concluíram que as diferenças entre o exame de

TC e técnicas de DRM para visualizar infarto precoce, são pequenas
quando se utiliza a escala TC ASPECTS
ARM ANGIO RESSONÂNCIA:
PERFUSÃO POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (PRM)

 Fornece informações sobre hemodinâmica cerebral regional

 Como:
 Fluxo sanguíneo cerebral (CBF)
 Volume sanguíneo cerebral (CBV)
 Tempo de trânsito médio (MTT).

 Combina as imagens permitindo delineamento da penumbra

isquêmica

 O MTT traduz o tempo necessário para o contraste

atravessar uma rede de capilares
 RM PERFUSÃO-DIFUSÃO
.
A combinação de:
• Perfusão (DRM) = apresenta difusão normal, represente a
penumbra
• Difusão (PRM) = infarto cerebral

DIFERENÇA ENTRE AS ÁREAS DE DIFUSÃO E PERFUSÃO

(INCOMPATIBILIDADE OU MISMATCH).

 O mismatch = penumbra (sem lesão isquêmica

irreversível)

 incompatibilidade = área de penumbra que

podem ser salvas

Em áreas grandes de mismatch

a penumbra isquêmica ainda
pode ser salva, mesmo fora da
janela
 Para a seleção de terapia trombolítica as
técnicas de PTC e RM mismatch são
equivalentes.

 apresentados graficamente como um mapa

de prognóstico.

 penumbra (em verde)

 infarto (em vermelho)

 Os limiares:
 CBF de 34%
 CBV 2,5 ml/100g, são valores
frequentemente relatados na literatura.

 Tais limiares, permite precisar os mapas de

penumbra e infarto
Trombose da ACI distal direita e MCA do segmento M1 observadas na
CTA sem características óbvias de infarto na TC sem contraste,
Evidência de:
Grande área de perfusão anormal (tmax> 6s, volume estimado 221ml)
Núcleo pequeno de infarto (FSC <30% , volume estimado de 1,2ml),
Penumbra isquêmica estimada (mismatch) de 220ml.

O paciente seguiu para o processo de angiografia para recuperação do coágulo.

Angiografia da ACI revelou oclusão quase
completa da ACI distal direita, sem fluxo para a
ACM direita.
RNM 6 dias após a recuperação do coágulo

Mostrando apenas pequenos focos de infarto do território da ACM direita

que é substancialmente menor do que observado na perfusão da TC antes
da remoção do coágulo.

bom resultado após a recuperação do coágulo.

NÃO CONTRASTE
Nenhuma hemorragia aguda.
Perda de diferenciação branco-acinzentada na cabeça
caudada e na fita insular. Hiperdenso deixou o
segmento M1.

CTA
Defeito de enchimento no segmento M1 esquerdo, de
acordo com o trombo agudo.
 Região grande de CBV,
 Reduzido CBF e tempo para atingir a
perfusão que afeta todo o hemisfério
cerebral esquerdo.

 um grande infarto da MCA esquerdo.

 Uma região muito pequena de

incompatibilidade reduziu o tempo para
atingir a perfusão e sugere apenas uma
minúscula penumbra.
Conclusão
 Os achados estão de acordo com um
grande infarto hemisférico esquerdo.
Evolução esperada do infarto do território
da ACM esquerdo conhecido com perda
do hemisfério cerebral esquerdo de
diferenciação de peso-cinza com edema e
efeito de massa positivo. Hiperdenso
deixou MCA novamente
demonstrado. Nenhuma transformação
hemorrágica.