CSS-KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

Disusun Oleh:
Dalia Noviyanti S.P 1215111
Almyrra Fajrina A.L 1215147
Rheza Ferdiansyah 1215156
Samuel Widodo 1215181

Pembimbing:
Dr. dr. Roni Rowawi, Sp.OG(K)
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA
SMF OBSTETRI-GINEKOLOGI
RUMAH SAKIT IMMANUEL
BANDUNG
2017
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. SA Nama Suami : Tn. S
Umur : 39 tahun Pekerjaan Suami : Karyawan
swasta
Pekerjaan : Penjual
makanan Alamat : Cibaduyut
Pendidikan Terakhir : SMA Tanggal masuk : 11 Oktober
2017
Agama : Islam
Masuk Jam : 00.48
Tinggi Badan : 157 cm
DPJP : dr R, Sp.OG
Berat Badan : 72 kg
BMI : 29,21 kg/m2
 ANAMNESIS
Keluhan utama : Nyeri perut kiri bawah

Anamnesis khusus:

Seorang wanita usia 39 tahun G3P1A1 mengaku hamil 8 minggu,

datang dengan keluhan nyeri perut kiri bawah sejak 4 jam sebelum masuk
Rumah sakit, nyeri menetap, menjalar hingga ke perut tengah bawah. Keluhan
disertai dengan keluar sedikit bercak darah dari jalan lahir dan mual, tetapi
tidak sampai muntah. Tidak ada nyeri ulu hati, penglihatan ganda, dan nyeri
kepala. Tidak ada cairan bening atau lendir yang keluar dari jalan lahir.
 Pasien baru keluar 1 hari dari Rumah sakit setelah dirawat selama 3
hari dengan keluhan yang sama. Awalnya 9 hari sebelum masuk rumah sakit
pasien merasakan nyeri di perut kiri bawah yang mendadak, menetap, tidak
menjalar dan tidak membaik dengan perubahan posisi.

Keluhan disertai dengan keluarnya darah segar berwarna merah cerah

dari jalan lahir dengan jumlah yang sedikit. Kemudian pasien berobat ke
klinik terdekat dan diberi obat lambung dan anti nyeri dari dokter, namun
keadaan pasien tidak membaik.
Keesokan harinya pasien datang lagi ke dokter yang berbeda
dan diberi obat lambung dan disarankan untuk pergi ke dokter
spesialis kandungan. 2 hari setelahnya pasien pergi ke bidan dan
dari hasil USG pasien baru mengetahui bahwa pasien hamil
dengan usia kehamilan 7 minggu.

Dari interpretasi bidan didapatkan kondisi janin yang normal

dan sehat, diberi obat preabor, asam folat, antinyeri, dan vitamin
penambah darah.
LANJUTAN
5 hari kemudian timbul rasa nyeri yang hebat yang disertai dengan mual,
pusing dan nyeri saat berkemih sehingga pasien memutuskan untuk pergi ke RS, saat
diperjalanan keluar pendarahan kurang lebih 2 gelas akua dari jalan lahir, berwarna
merah, ada gumpalan-gumpalan berwarna merah kecoklatan. Setelah di USG di RS
ditemukan bahwa janin berada di luar rahim.
 RIWAYAT OBSTETRIKUS
Persalinan
Lama Keadaan
Pernikahan Penolong dan JK BBL Umur
Kehamilan Sekarang
Komplikasi

1 9 bulan Bidan Spontan P 2700 14 sehat

1 12 minggu Bidan Curetage - - - -

1 Hamil ini
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Sakit sedang Status Generalis
Kesadaran : Compos Mentis Kepala
TTV : Conjuctiva : anemis -/-
 Tekanan DaraH : 90/60 mmHg Sklera : ikterik -/-
 Nadi : 80 x/m Thoraks
 Respirasi : 16 x/m
Pulmo : VBS kanan = kiri, Wh -/-, Rh -/-
 Suhu : 36,7 o C
Cor : BJM, S1=S2, reguler, murmur -
Abdomen : Cembung, BU (+) normal, nyeri
tekan LLQ.
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2“, oedem -
/-
 STATUS GINEKOLOGIKUS
Inspekulo
Inspeksi
Vulva : Tidak ada kelainan •Vulva : Tidak ada kelainan
•Vagina : Tidak ada kelainan
Vagina : Tidak ada kelainan •Fluor : -
•Fluksus : -
Fluor :-
•Portio : -
Fluksus : - -Erosi : -
-Lividae : -
Tumor : - -OUE : terbuka
-Tumor :-

Perkusi : Cavum douglas : Tidak ada kelainan

Pekak pindah : -
Rectal Toucher : Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan Dalam
Adneksa/ Parametrium
•Vulva : Tidak ada kelainan
•Portio :
Kanan Kiri
-lunak
-OUE : terbuka Lemas/Kaku Lemas Lemas

-Tumor : -
Massa/Tumor - -
•Corpus Uteri
-Besar : telur ayam Nyeri - +

-Konsistensi : kenyal
-Permukaan: rata
-Arah : antefleksi
-Nyeri goyang : +
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat operasi
Riwayat kebiasaan
Riwayat alergi
HPHT
Riwayat menstruasi
Taksiran tanggal persalinan
Riwayat PNC
Riwayat menikah
Riwayat KB
Gol. Darah
: HT (-), DM (-), Asma (-)
: HT (-), DM (-), Asma (-)
: (-)
: merokok (-), minum alcohol (-)
: tidak ada
: 22 Agustus 2017
: teratur, siklus 28 hari, 5 hari
: 29 Mei 2018
: Bidan
: 1x, ± 16 tahun
: Suntik 3 bulan, berhenti setelah 16x suntik
:O
USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi rutin (Hb, Ht, Leukosit, Eritrosit, Trombosit)
BT/CT
USG
 HASIL LABORATORIUM
Hematologi 11-10-2017 Pk 1.55 Hematologi 11-10-2017 Pk 06.17
Hb: 9,8 g/dL Hb: 9,7 g/dL
Ht: 29 % Ht: 29 %
Leukosit: 9.700/mm3 Leukosit: 9.240/mm3
Trombosit: 190.000/mm3 Trombosit: 178.000/mm3
Eritrosit: 3,1 juta/mm3
Eritrosit: 3,1 juta/mm3
MCV: 94 fl
MCV: 96 fl
MCH: 32 pg/ml
MCH: 32 pg/ml
MCHC: 34 g/dL
MCHC: 33 g/dL
BT: 1.00 detik
CT: 7.00 detik
HASIL USG 11 OKTOBER 2017
UTERUS:
anteflexi. Besar dan bentuk normal. Myometrium homogen. Endometrium tebal dalam
normal.
ADNEXA:
ovarium kanan besar dan bentuk normal. Tidak tampak kista atau kelainan lain. Pada
adnexa kiri tampak ada saluran tubuler melebar dan tampak gestational sac dengan foetus
di dalamnya, BJJ 67x/menit.
Tampak cairan bebas di daerah subhepatik sampai rongga pelvis
D/ USG saat ini:
uterus dan ovarium kanan tidak tampak kelainan.
Pada adnexa kiri tampak saluran tubuler melebar dan tampak gestational sac dengan
foetus di dalamnya, BJJ (+) e.c. kehamilan extra-uterine kemungkinan dalam tuba falopii
disertai adanya cairan bebas di daerah subhepatik sampai rongga pelvis.
DIAGNOSIS MASUK
G3P1A1 gravida 8 minggu dengan Kehamilan ektopik
terganggu
1.APAKAH DIAGNOSIS SUDAH TEPAT?
Sudah. Berdasarkan anamnesis, pasien memenuhi trias KET, yaitu nyeri perut,
terlambat haid dan perdarahan.
Berdasarkan algoritma, pada pasien dengan suspek kehamilan ektopik, harus
dilakukan pemeriksaan USG dan beta hCG.
Pada kasus ini, telah dilakukan pemeriksaan USG. Namun, pasien menolak
pemeriksaan beta hCG dengan alasan biaya.
Berdasarkan literatur, pemeriksaan USG transvagina sendiri dapat
menentukan diagnosis pada wanita dengan suspek kehamilan ektopik, dengan
menunjukan kantung kehamilan intrauterin maupun ekstrauterin.
FOLLOW UP
2. APAKAH PENANGANAN PASIEN SEBELUM
DIRAWAT SUDAH BENAR ?
Penanganan pasien sebelum dirawat sudah tepat dengan
pemberian MTX. Dianjurkan untuk periksa fungsi Hepar,
diharapkan tidak ada proses pembelahan sel.
HASIL OBSERVASI
Waktu TTV Keluhan
11/10/17 T 110/70 mmHg Nyeri perut kiri bawah, pusing, ingin
07.00 N 92x/mnt muntah apabila membuka mata
S 36,1 C
R 20x/mnt
09. 00 T 90/60 mmHg Nyeri perut kiri bawah, pusing, ingin
N 80x/mnt muntah apabila membuka mata
S 36,7 C
R 16 x/menit
ADVIS DOKTER :
Beri ketolorac, ceftriaxone, torasic IV
11.00 T 90/60 mmHg Nyeri berkurang, pusing dan mual
N 80x/mnt berkurang
S 36,6 C
R 16x/mnt
Advis Dokter :
USG
Puasa
13.00 T 100/70 mmHg Nyeri masih ada, pusing
N 84x/mnt dan mual tidak dirasakan
S 36,5 C lagi
R 20x/mnt
ADVIS DOKTER
Laparotomy operatif pukul 15.00
15.00 Laparotomy operatif
LAPORAN OPERASI
Diagnosis: Kehamilan ektopik terganggu
Diagnosis pasca operasi: abortus tuba kiri
Tindakan: salphingektomi kiri
• Dibuka tuba dan ditemukan masa 7 cm
• Tuba membesar, lebar, panjang, tinggi 4x5cm
• Dilakukan salphingetktomi kiri
• Perdarahan dikontrol, diklem
• Luka di tuba dijahit
 Waktu TTV Keluhan

17.00 T110/70 mmHg

N86x/menit
R24x/menit
S36,5 C

ADVIS DOKTER Sp.OG

-Kontrol TTV
-Puasa
-Infus sesuai anestesi
-Terfacef Inj 2x1 1 gr IV
-Kaltrofen Sup9 3x1
-GV hari ke III
-6 jam post op cek Hb
ADVIS DOKTER SP.An
- O2
- Infus RL 2500/24 jam
-Boleh makan seperti biasa setelah sudah sadar penuh
-Analgetik :
Torasic 4x30 mg IV (15,21,03,09)
Clopedine 4x25 mg IV (15,21,03,09)
-Vomceran 3x4mg IV (21,05,13)
-Mobilitas bebas setelah sadar penuh
-Observasi TTV, nyeri, mual, muntah, gatal bila ada lapor.
PROGNOSIS
Quo Ad Vitam : Ad Bonam
Quo Ad Functionam : Dubia Ad Functionam
Quo Ad Sanationam : Dubia Ad Functionam
PEMBAHASAN KASUS
GEJALA KLINIK
KASUS TEORI
Nyeri perut bawah tiba-tiba Trias:
Keluar darah dari jalan lahir, darah Amenorrhea
segar berwarna merah cerah dengan Perdarahan
jumlah yang sedikit
Nyeri perut bagian bawah
HPHT: 22 Agustus 2017

Nyeri pada bahu dan punggung

intraabdominal hemorrhage
KASUS TEORI
Riwayat operasi : (-)
Faktor risiko:
Riwayat kebiasaan : merokok (-), minum
alcohol (-)  PID
Riwayat alergi : tidak ada
 Riwayat kehamilan ektopik
sebelumnya
HPHT : 22 Agustus 2017
 Penggunaan IUD
Riwayat menstruasi : teratur, siklus 28
hari, 5 hari  Kegagalan kontrasepsi 
sterilisasi tuba, kontrasepsi
Taksiran tanggal persalinan : 29 Mei 2018
progestin
Riwayat PNC : Bidan
 Riwayat operasi tuba karena
Riwayat menikah : 1x, ± 16 tahun infertilitas
Riwayat KB : Suntik 3 bulan,  Merokok
berhenti setelah 16x suntik
Gol. Darah :O
KASUS TEORI
Tanda vital stabil -Pemeriksaan fisik sebelum terjadinya
rupture dan perdarahan biasanya
Status generalis dalam batas nonspesifik, tanda vital normal
normal -Abdomen dapat teraba soepel atau
Status obstetrikus sulit ditentukan sedikit tegang, dengan atau tanpa
nyeri lepas
-Uterus sediki membesar, pemeriksaan
fisik sama seperti kehamilan
-Masa adnexa dapat teraba
Pada keadaan rupture kehamilan
ektopik  takikardi, hipotensi, syok,
BU menurun atau hilang. Nyeri
goyang seviks (+)
KASUS
Pemeriksaan penunjang:
hematologi rutin, BT/CT, USG
Teori
Pemeriksaan beta-hCG doubling
time membedakan kehamilan
ektopik dengan kehamilan
intrauterine (peningkatan> 48
jam, merupakan batas bawah
nilai normal untuk kehamilan
intrauterin viable)
Serum progesterone
USG
KASUS TEORI
-USG Transvaginal lebih baik
D/ USG saat ini: dibandingkan USG transabdomen
uterus dan ovarium kanan tidak tampak untuk mengevaluasi struktur
kelainan. intrapelvis.
Pada adnexa kiri tampak saluran
-Adanya gestational sac pada
tubuler melebar dan tampak
adnexa dengan fetal pole dan
gestational sac dengan foetus di aktivitas kardiak menunjukkan tanda
dalamnya, BJJ (+) e.c. kehamilan spesifik kehamilan ektopik tetapi
extra-uterine kemungkinan dalam tuba kurang sensitif.
falopii disertai adanya cairan bebas di
daerah subhepatik sampai rongga
pelvis.
KRITERIA DIAGNOSIS USG UNTUK KEHAMILAN EKTOPIK

Tipe Tipe
Massa tidak homogen
Kavitas endometrium
dengan hasil konsepsi
terletak di diluar gema
endometrium, dikelilingi
oleh lingkaran dari
myometrium, di dalam
area interstitial

Kantung gestasi kosong Cavitas endometrial kosong

Tub Cervix Kavitas endometrial
dengan: kosong dengan kantung
a 1. Massa adnexa tidak gestasional terdapat di
homogen bawah internal os. Tidak
2. Kantung kosong di luar adanya “sliding sign” dan
uterus terlihat aliran darah di
3. Yolk sac atau polus sekeliling kantung
janin +- aktifitas gestasional menggunakan
jantung dalam kantung Doppler.
Kantung dengan yolk sac diluar uterus
/polus fetus Cavitas endometrial
Luka bekas kosong dan canalis
sectio cervicalis dengan kantung
caesaria gestasi terimplantasi di
dalam segmen bawah
anterior dari dinding
uterus, dengan kejadian
perlengketan myometrium
 PENATALAKSANAAN
TEORI KASUS
Medical Management Rawat inap
Syarat:
Puasa
- stabilitas hemodinamik
Pemberian Metothrexate 50 mg IM
- tidak ada perdarahan intraabdomen
- bersedia patuh terhadap terapi dan Laparotomi operatif
pemeriksaan follow up
Salphingektomi sinistra
- tidak ada kontraindikasi terapi MTX
 Single dose (50mg/m² IM) Karakteristik:
 Two dose (50mg/m² IM) days 0&4 - Tidak ada gejala/ gejala ringan
(nyeri)
 Variable dose (1mg/kg IM) days 2,4,6,8 - Konsentrasi beta hCG <5000 IU/L
- BJJ (-)
- Masa ektopik ukuran d<4cm
Teori Kasus
Kontraindikasi: Rawat inap
- Menyusui Puasa
- Keadaan imunodefisiensi
Pemberian Metothrexate 50 mg IM
- Abnormalitas hematologi (anemia,
leukopenia, trombositopenia) Laparotomi operatif
- Penyakit paru aktif Salphingektomi sinistra
- Ulkus peptikum aktif
- Alkoholisme
- disfungsi renal/ hepar
Teori Kasus
Surgical Management Rawat inap
 Dapat dilakukan secara laparoskopik
maupun laparotomi Puasa
 Salpingektomi bila tidak ada masalah Pemberian Metothrexate 50 mg IM
fertilitas, ruptur tuba, perdarahan banyak,
ada kelainan anatomi tuba Laparotomi operatif
 Salpingostomi / salpingotomi (bila
fertilitas masih diperlukan) Salphingektomi sinistra
3.APAKAH PENANGANAN SUDAH TEPAT?
Penanganan yang diberikan sudah tepat. Sebelum dilakukan USG, pasien mendapatkan terapi
MTX 50 mg IM. Namun, setelah dilakukan pemeriksaan USG, pemberian MTX dihentikan.
Berdasarkan algoritma, apabila telah BJJ telah terdeteksi, pilihan terapi yaitu terapi operatif.
Pada kasus, pasien sempat mendapat terapi Metothrexate 50 mg IM.
Kontraindikasi relatif terapi MTX:
- ukuran masa >4cm
- BJJ terdeteksi
- cairan bebas di rongga peritoneum
Pasien menolak pemeriksaan beta hCG  Pemeriksaan beta hCG dilakukan untuk kepentingan
evaluasi terapi karena pada terapi ekspektatif, tiga hal yang harus diobservasi ialah keadaan
klinis, kadar beta hCG dan pemeriksaan USG transvagina. Pemeriksaan beta hCG dapat
menentukan keberhasilan terapi
4. KEMUNGKINAN PENYEBAB KEHAMILAN
EKTOPIK PADA PASIEN INI?
Kemungkinan penyebab kehamilan ektopik pada pasien ini yaitu
penggunaan kontrasepsi suntik 3 bulan yang berisi progesterone.

Progesteron ini mengganggu gerakan silia di tuba sehingga

meningkatkan risiko KET.
5.KAPAN BOLEH HAMIL LAGI ? DAN KB APA YANG
DISARANKAN PADA KASUS INI?
6 bulan setelah operasi KET, karena diharapkan dalam waktu 6 bulan fungsi
ovarium kembali normal.

KB yang disarankan pada pasien adalah KB Implan, karena KB implan dapat

digunakan jangka panjang sesuai dengan kebutuhan pasien ini, dimana
fungsi KB pada usia pasien 39 th saat ini adalah untuk menghentikan
kehamilan. Pada KB implan juga terdapat hormon kombinasi yang dapat
mencegah risiko berkurangnya fungsi cilia.
DAFTAR PUSTAKA
Cunningham, F. G., Leveno, K. J., Bloom, S. L., Hauth, J. C., Gilstrap, L., & Wenstrom, K.
D. (2014). Pregnancy Hypertension. Dalam F. G. Cunningham, K. J. Leveno, S. L.
Bloom, J. C. Hauth, L. Gilstrap, & K. D. Wenstrom (Penyunt.), Williams Obstetrics (24th
Edition ed.). New York: The McGraw-Hill Companies
Speroff L, Fritz M.A. Clinical Gynecologic Endocrinology And Infertility. Lippincott
Williams and Wilkins. 7th Edition, 2005
Berek J S. Infertility. Berek & Novak’s Gynecology. Lippincott Williams & Wilkins.
14th ed. 2007