Neumonía

adquirida en la
comunidad
Gabriela Rocío Cruz Avendaño
 OBJETIVOS

● DEFINICIÓN
● EPIDEMIOLOGÍA
● FISIOPATOLOGÍA
● CUADRO CLÍNICO
● DIAGNÓSTICO
● TRATAMIENTO
DEFINICIÓN
 DEFINICIÓN

Una nueva opacidad en la radiografía de tórax y la presencia de al

menos 2 de los siguientes signos y síntomas:
◼Fiebre
◼Tos
◼Temperatura mayor a 38°
◼Estertores
◼Dolor pleurítico
◼Síndrome de Consolidación
◼Opacidad a la percusión, egofonía, respiración bronquial.
IDSA Guidelines, CID 2016;63(5)e61-111 Marrie, Bacterial Pneumonia in Older Adults, Clin Geriatr Med 32 (2016
DEFINICIÓN

Signos y síntomas de infección de vías respiratorias bajas

Que puede ser confirmada por la presencia de una nueva opacidad en la
radiografía

NICE Pneumonia in adults: diagnosis and management, 2014

 EPIDEMIOLOGÍA

La segunda causa de muerte a nivel mundial.

◼La causa infecciosa más frecuente a nivel mundial
◼3.5 millones de muertes al año (OMS)
◼Menores de 5 años y mayores de 65 años.
◼Mortalidad de 4-18% en pacientes hospitalizados.
◼50% en UCI.
◼Afecta a 1% de la población anual.
◼Alto costo.

Solomon, Community adquired Pneumonia, NEJM, 2014

NICE Pneumonia in adults: diagnosis and management, 2014
Prina E. Community-acquired pneumonia. Lancet 2015
 Factores de riesgo

● EDAD → incremento del riesgo en > de 65 años

● COMORBILIDADES→ La principal EPOC (otras bronquiectasias, asma,
ICC, DM, desnutrición)
● INFECCIÓN VIRAL DEL TRACTO RESPIRATORIO
● DETERIORO DE LA PROTECCIÓN DE VÍAS RESPIRATORIAS →
microaspiraciones (alteración del edo de conciencia, disfagia)
● TABAQUISMO Y ALCOHOLISMO→ (>80g /día)
EPIDEMIOLOGÍA

Guía de Practica Clínica Prevención, Diagnostico y Tratamiento de la Neumonía Adquirida en la Comunidad en Adultos; Secretaria de Salud, 2009
 VÍAS DE DISEMINACIÓN.

diseminación directa a lo
inhalación directa de gotas
largo de la superficie mucosa
de secreciones respiratorias
de las vías respiratorias
infectantes
superiores a inferiores

•Micobacterias, virus

Aspiración de contenido diseminación hematógena

Orofaríngeo

Adultos mayores E. coli, S. aureus, BGN

MECANISMOS DE DEFENSA

desencadenan RIS→ síndrome clínico

Sólo cuando es rebasada la capacidad de los macrófagos

alveolares para fagocitar o destruir los microorganismos, se
manifiesta la neumonía clínica.
 FISIOPATOLOGÍA

◼Bacteria ingresa al alveolo donde desencadena

respuesta inflamatoria
Sistema de defensa pulmonar
◼Balance entre Respuesta inmunitaria y Tolerancia
inmunológica

◼NF KB: modula respuesta inmune

◼STAT3: sistema de señalización celular
Marrie, Bacterial Pneumonia in Older Adults, Clin Geriatr Med 32 (2016)
 FISIOPATOLOGÍ
A

La microbiota alveolar alterada

(disbiosis alveolar) puede ser un
factor predisponente para el
desarrollo de neumonía.
CONDICIONES ASOCIADAS

Prina E. Community-acquired pneumonia. Lancet 2015

CONDICIONES ASOCIADAS

Prina E. Community-acquired pneumonia. Lancet 2015

 ETIOLOGÍA

◼Hasta en el 62% de las neumonías no se identifica agente causal.

◼Microbioma pulmonar (antes se creía que los pulmones eran estériles).

Prina E. Community-acquired pneumonia. Lancet 2015

 CUADRO CLÍNICO

● Fiebre + tos productiva + disnea + infiltrado pulmonar

No esperar encontrar siempre estas manifestaciones
● En adultos mayores cuadro menos típico
Delirium, fatiga, diarrea
● Diarrea /hiponatremia / Transaminasemia
Legionella pneumophila
● Coriza, tos no productiva, síntomas constitucionales, faringodinia
Viral / neumonía atípica
Solomon, Community adquired Pneumonia,
NEJM, 2014
CUADRO CLÍNICO

TÍPICO ATÍPICO
 EXPLORACIÓN FÍSICA

Fiebre + taquicardia + estertores + hipoxia VPP de sólo el 60%

LA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICICADA
GLOBA DE LA EF ES BAJA
Solomon, Community adquired Pneumonia, NEJM, 2014
 RADIOGRAFÍA

◼El diagnóstico requiere un nuevo infiltrado en imágenes de

tórax
◼La apariencia radiográfica es de poca utilidad para
determinar la etiología
◼Sensibilidad 75% para consolidación, 47% derrame pleural
◼Ciertas características podrían brindar alguna pista

Solomon, Community adquired Pneumonia, NEJM, 2014

RECONOCIENDO PATRONES
PATRONES RADIOLOGICOS

•Viral, Mycoplasma
pneumoniae
Pneumocystis (SIDA)
PATRONES RADIOLOGICOS

•Haemophilus influenzae,
Streptococcus,
Pneumococo
•
 IMAGEN

La TAC de tórax es el estándar de oro

◼Sospecha de NAC a pesar de Radiografía de tórax normal.

◼Inmunodeprimidos
El ultrasonido pulmonar ha demostrado una sensibilidad de 94 % y
especificidad de 96% (Respir Res 2014;15:50)

◼Curva de aprendizaje y operador dependiente.

Prina E. Community-acquired pneumonia. Lancet 2015C
 LABORATORIO

◼Leucocitosis
La mayoría > 11.5
1/3 con > 15
Leucopenia en casos graves (Casi siempre con bandemia)
◼DHL
P. jirovecci, Histoplasma
◼Procalcitonina (PCT)
Sugiere etiología bacteriana
25% de casos de neumonía bacteria: PCT negativa
 DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO

◼Tinción de Gram
Sensibilidad global baja (La mayoría de la muestra no son adecuadas)
90% sensibilidad en Neumonía por neumococo + bacteriemia sin AB previo

◼La ausencia de bacterias en la tinción orienta a bacterias atípicas, micobacterias,

virus

Ellison RT. Neumonía aguda. Mandell, Douglas y Bennett.

Enfermedades infecciosas 8ª ed. 2015
¿CUANDO SOLICITAR ESTUDIOS?

Prina E. Community-acquired pneumonia. Lancet 2015

 SCORES

● PORT (Pneumonia Outcomes Reserch Trial) – N Engl J Med 1997

92% sensibilidad para detectar pacientes que requieren UTI
● CURB 65 / CRB 65 (Thorax. 2003)
Necesidad de UTI, mortalidad
● SMART COP (Clin Infect Dis 2008)
Necesidad de soporte ventilatorio / aminas
● CAP PIRO (Crit Care Med. 2009)
Necesidad de UTI, mortalidad a 28 días
● Modified IDSA/ ATS criteria (Eur Respir J 2014)
Necesidad de UTI
Prina E. Community-acquired pneumonia. Lancet 2015
PORT
 PORT

Clase MORTALIDAD
Manejo

II 3% Ambulatorio
III 4% Ambulatorio / Considerar
hospitalización
IV 8% Hospitalizar / UTI
V 22% UTI
 CURB 65
score Mortalidad (%) Manejo

0 0.6 Ambulatorio
◼Confusión
1 2.7
◼Urea (BUN >19)
◼FR > 29 2 6.8 Hospitalización corta /
ambulatorio con tx
◼(BP) Tensión arterial < supervisado
90 / 60
3 14 Hospital
◼> 64 años
CRB 65: elimina BUN 4/5 27.8 UTI
 TRATAMIENTO
PACIENTE IDSA /ATS NICE EUROPEAN

1ª OPCION ALTERNATIVO 1ª OPCION ALTERNATIV 1ª OPCION ALTERNATIVA

AMBULATORIO MACRÓLIDO DOXICICLINA AMOXICILINA MACRÓLIDO AMOXICILINA MACRÓLIDO

CON POCAS
COMORBILIDADES

AMBULATORIO B ALCT + QUINOLONA QUINOLONA

CON MACR RESP RESP
COMBORBILIDADE
S

HOSPITALIZADO B LACT + QUINOLONA AMOXICILINA QUINOLONA AMINOPENICILI QUINOLONA

NO UCI MACRÓLIDO RESP + MACRÓLIDO RESP NA +- RESPIRATORIA
MACRÓLIDO

HOSPITLAIZADO B LACT + B LACT + B LACT + QUINOLONA 3ª GEN + QUINOLONA

UCI, ALTA MACROLIDO QUINOLONA MACRÓLIDO RESPO MACRÓLIDO RESP O CEF 3ª
SEVERIDAD RESP GEN
Prina E. Community-acquired pneumonia. Lancet 2015
TRATAMIENTO

IDSA/ATS Consensus guidelines on the management of community acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007
TRATAMIENTO

IDSA/ATS Consensus guidelines on the management of community acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007
TRATAMIENTO

IDSA/ATS Consensus guidelines on the management of community acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007
TRATAMIENTO

IDSA/ATS Consensus guidelines on the management of community acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007
TRATAMIENTO

IDSA/ATS Consensus guidelines on the management of community acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007
EGRESO HOSPITALARIO
 TIEMPO DE RESOLUCIÓN

◼1 semana: fiebre resuelta

◼4 semanas: dolor torácico, producción de esputo
sustancialmente reducidos
◼6 semanas: Tos y dificultad para respirar sustnacialmente
reducidas
◼3 meses: la mayoría de los síntomas resueltos. Fatiga persiste
◼6 meses: vuelta a vida normal
NICE Pneumonia in adults: diagnosis and management, 2014
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO