QUEMADURAS GRAVES

MANEJO INICIAL

Dr. Enrique Garduño Salvador

Delegación
Gustavo A. Madero
¿Las quemaduras graves
son un problema de salud?

Epidemiología
En los E.U.A. aprox. 2 millones de personas por
año sufren quemaduras
(54,000 – 100,000 son hospitalizadas y 6,000
Fallecen).
Feliciano,Trauma 3a. Edicición,1996
 ¿Las quemaduras graves son un
problema de salud?
Epidemiología
En nuestro país no se sabe el total anual
de pacientes que sufren este tipo de
lesiones.
La Asociación Mexicana de Quemaduras
reporta que 10,000 pacientes por año
ameritan tratamiento especializado
QUEMADURAS
Funciones de la piel

• Protección

• Termorreguladora

• Hidrometabólica
QUEMADURAS
Funciones de la piel

• Percepción sensorial

• Inmunológica

• Estética
Lesiones por quemadura adultos
Epidemiología

10%
22% Escaldadura 19%
23%
6%
Líquidos Inflamables
Explosiones
Vehículos 13%
5% Grasa
5% 16% Alquitrán
8%
Incendios casas
8%
Otras
11% 44%
10%

Frecuencia Mortalidad
Lesiones por quemadura niños
Epidemiología

Frecuencia
QUEMADURAS
Efecto de la lesión térmica

El efecto inmediato es la destrucción de la

piel. Determinada por los siguientes
factores:

a) Intensidad del calor.

b) Duración de la exposición.
c) Conductancia del tejido afectado.
QUEMADURAS
Fisiopatología

Lesión tisular térmica.

• Necrosis Celular
• Desnaturalización del colágeno en la
dermis
• Oclusión vascular
• Formación de edema
QUEMADURAS
Fisiopatología
Respuesta inflamatoria
• Liberación de mediadores
• Histamina
• Serotonina
• Prostaglandinas
• Complemento
• Cuando la quemadura es menor del 10% SCT la
respuesta es local
• Cuando es mayor al 20% SCT la respuesta es
sistémica.
QUEMADURAS
Fisiopatología

• Aumento de la pérdida de agua por

evaporación.
• La piel con quemaduras es un excelente
medio de cultivo para el desarrollo de
infecciones oportunistas.
Flujograma del Shock y Daño Tisular Inmediatos
Post- Quemaduras
Reacción
Daño por calor a Inflamatoria Local
microvasculatura Quemaduras

Aumento de Liberación de
Permeabilidad Sustancias de Reacción
Vascular Estásis Inflamatoria
Microvascular

Edema Intersticial y
Celular Trombosis

Shock Hipovolémico Vasoconstricc

ión y
agregación
Muerte plaquetaría
Hipoxia Tisular
Tisular
GRAFICA DE TEMPERATURA
VS. TIEMPO DE EXPOSICION

Destrucción tisular
Evaluación inicial en quemaduras
Examen primario

• A. Vía aérea con control de columna

cervical
• B. Respiración y ventilación
• C. Circulación con control de hemorragias
• D. Déficit neurológico
• E. Exposición. Quite toda la ropa al
paciente, prevenga la hipotermia
Evaluación inicial de quemaduras
Examen secundario

• Circunstancias de la lesión:
mecanismo,duración y severidad
(flama,escaldadura,químicos,electricidad)
• Historial médico: enfermedades
preexistentes, medicamentos, alcohol,
drogas,alergias,inmunizaciones,última
comida o bebida.
• Exámen físico completo: “de pies a cabeza”
 SEVERIDAD DE LA QUEMADURA

• La severidad de la
lesión de quemadura
es determinada
primeramente por la
extensión del área
involucrada y en
menor grado por la
profundidad de la
lesión
 PROFUNDIDAD DE LA
QUEMADURA (FACTORES)

I. Temperatura
II. Duración del
contacto
III. Espesor de la dermis
IV. Suministro de sangre
QUEMADURAS
Clasificación

PRIMER GRADO
Generalmente son de
espesor parcial:
• Involucran solo la
epidermis
• No hay ampollas
• La piel está hiperémica y
dolorosa
• El epitelio lesionado se
descama después de 3-4
días.
QUEMADURAS
Clasificación

SEGUNDO GRADO
Superficial (espesor
parcial)
• Involucra epidermis y
dermis superficial
• Presencia de ampollas
• La base de la ampolla
está rosada, húmeda,
dolorosa, palidez al
tacto.
QUEMADURAS
Clasificación

SEGUNDO GRADO
• Profunda (espesor
completo)
• Se extiende a la base
de la dermis .
• La base de las
ampollas está rosa
pálido y con llenado
capilar lento a la
presión.
QUEMADURAS
Clasificación

TERCER GRADO
• Involucra todas las capas
de la dermis incluso
folículos pilosos y
glándulas sudoríparas.
• Apariencia serosa o
moteada.
• Ausencia de llenado
capilar a la dígito presión
• Ausencia de dolor debido
a destrucción nerviosa
QUEMADURAS
Clasificación

CUARTO GRADO
• Se extiende a tejido
célular subcutáneo,
músculo, hueso
• Usualmente hay
pérdida de la función
 Magnitud o extensión de
la quemadura

La guía más común para determinar la magnitud

de la quemadura de 2° y 3° es “La regla de los
nueves”, que se basa en asignar a las regiones
anatómicas de un adulto 9%(o múltiplo) del total
de la superficie corporal.
QUEMADURAS
Clasificación según extensión
 Reanimación de líquidos

El objetivo de la reanimación en el
paciente quemado es mantener la
perfusión de tejidos y función de órganos
mientras se evitan las complicaciones de
un tratamiento inadecuado o excesivo.
Cálculo de líquidos
(primeras 24 horas)

• Adultos: Sol. Hartman 2-4 ml x Kg de peso

corporal x porcentaje de quemadura
• Niños: Sol. Hartman 3-4 ml x Kg de peso
corporal x porcentaje de quemadura
• La mitad del volumen estimado es administrado
en las primeras 8 horas después de la lesión. La
mitad restante del volumen calculado se
administra en las l6 horas siguientes.
Fórmula de Parkland
Reanimación de líquidos
Los cálculos de las necesidades de líquidos en el
paciente quemado, son precisamente eso
“cálculos”.
La respuesta individual de cada paciente y la
vigilancia hemodinámica guiará la restitución de
líquidos.
Fórmula de Evans
Fórmula de Brooke Army
Fórmula de Parkland
Fórmula de Galveston
etc …
 QUEMADURAS
Vigilancia

Hemodinámica:
• Diuresis
• Frecuencia cardiaca
• Presión sanguínea
• Presión venosa central
• Métodos invasivos
• Laboratorio y Rayos X
 Manejo de las vías aéreas y
lesión por inhalación
• La lesión por inhalación es un factor
determinante de mortalidad por quemaduras .
• Las lesiones por inhalación representan entre 20
y 50% de los pacientes que ingresan a un centro
de quemaduras.
• 60% a 70% de los pacientes mueren en dichos
centros.
Advanced Burn Life Support 2001
 Manejo de las vías aéreas y
lesión por inhalación
Tipos de lesión :
• Envenenamiento por monóxido de
carbono
• Lesión por inhalación, arriba de la glotis
• Lesión por inhalación, abajo de la glotis
 Lesión por inhalación
Evaluación y Manejo
• Antecedentes del evento:
¿Hubo pérdida del estado de alerta ?,
¿Hubo presencia de sust. químicas ?,
¿Ocurrió la lesión en lugar cerrado? .
• Datos objetivos:
Esputo con carbón, quemadura facial,
disfonía, ronquera, eritema o inflamación de
orofaringe o nasofaringe,signos de hipoxia
(agitación,estupor, cianosis, etc.) e
incremento del trabajo respiratorio.
 Lesión por inhalación
tratamiento
Intoxicación por monóxido de carbono:
• El monóxido de carbono se pega a la hemoglobina con
una afinidad 200 veces mayor que el oxígeno.Resultando
una amenaza inmediata para los órganos sensibles a la
hipoxia (cerebro).
• Los índices de 15-40% de carboxihemoglobina causan
disfunción de SNC.Un índice >40% puede causar
pérdida del conocimiento.
• Por esta razón se deberá aplicar oxígeno al 100% hasta
obtener índices < 10%.
 Lesión por inhalación
tratamiento
Lesión arriba la glotis
• La obstrucción de las vías aéreas puede
progresar muy rápidamente. Los pacientes
con edema faríngeo o quemaduras,
ronquera o estridor tiene altas
posibilidades de desarrollar obstrucción.
• Deberá valorarse manejo invasivo de vía
aérea de manera temprana.
 Lesión por inhalación
tratamiento
Lesión debajo de la glotis
• En general la lesión arriba de la glotis es térmica o
química, mientras que abajo de la glotis es casi siempre
química (aldehídos,ácidos sulfúricos, etc. ) causando
daño al epitelio de vías aéreas.
 Lesión por inhalación
tratamiento
Cambios fisiopatológicos asociados con la lesión
debajo de la glotis:

• Daño ciliar
• Inflamación
• Formación de edema
• Ulceración de mucosa
• Incremento de flujo sanguíneo
• Espasmo bronquial
• Alteración del sistema inmunológico
Quemaduras
Manejo local

• Debridación
• Descontaminación
• Escarotomías
• Fasciotomías
• Antimicrobianos tópicos
Quemaduras
Tratamiento complementario

• Analgesia
• Profilaxis con heparina
• Aislamiento
• Uso de ropa estéril
• Otros: colocación de sonda nasogástrica
bloqueadores H2
Quemaduras
Criterios de hospitalización-traslado

• Quemaduras de espesor
parcial (2°)
• > 15% SCTQ adultos
• > 10% SCTQ niños
• Quemaduras de espesor total
> 10%
• Quemaduras que
involucran:cara,ojos,oídos,
manos,pies, perine
• Quemaduras eléctricas
• Casos especiales.ancianos,enf.
Crónicas, problemas sociales.
Quemaduras
criterios de hospitalización-traslado
Severidad Según American Burn Association [ABA]

Quemadura Menor:
15% de SCQ o menos de 1° o 2° grado en adultos
10% de SCQ o menos de 1° o 2° grado en niños
2% SCQ o menos de 3° grado en niños o adultos
(que no afecten ojos, orejas, cara o genitales)

Tratamiento.- Ambulatorio, en niños o ancianos es posible hospitalización para observación por 48 horas

Quemadura Moderada:
15-25% de SCQ de 2° grado en adultos
10-20% de SCQ de 2° grado en niños
2-10% de SCQ de 3° grado en niños o adultos
(que no afecten ojos, orejas, cara o genitales)

Tratamiento.- Admitir a un hospital general. Puede necesitar centro especializado

Quemadura Mayor:
> 25% de SCQ de 2° grado en adulto
> 20% de SCQ de 2° grado en niños
> 10% de SCQ de 3° grado en niños o adultos
Todas las quemaduras que involucran ojos, oidos, orejas, cara,

mano, pies, periné y genitales

Todas la lesiones inhalatorias con o sin quemaduras
Quemaduras eléctricas
Quemaduras y trauma concurrente
Quemaduras en pacientes de alto riesgo; diabetes, embarazo,
EPOC, cancer, etc.
Pacientes psiquiátricos

Tratamiento.- Ingresar a un Centro Especializado de quemaduras

Conclusión

Las quemaduras graves son una forma devastadora de

traumatismo que ponen en peligro la vida como resultado de
procesos fisiopatológicos complejos: Choque, sepsis, falla orgánica
múltiple.
Las víctimas que sobreviven cursan con cicatrices físicas y
emocionales profundas.
En cualquier caso, el personal, el costo de recursos y el desgaste
emocional son enormes.
-Thomas L. Wachtel-