GLÁNDULA

SUPRARRENAL
•SINDROME DE CUSHING
•INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
Anatomía de las suprarrenales

• Situadas en el
retroperitoneo en la
zona anterosuperior a
los riñones.
• Derecha triangular e
izquierda semilunar.
• Presenta corteza y
médula.
HIGADO

VC
AO

RD RI
 SUPRARRENAL:HISTOLOGÍA
CÁPSULA
C ALDOSTERONA RENINA
GLOMERULOSA 50-150g / día ANGIOTENSINA
O
R
T
E CORTISOL CRH-ACTH

FASCICULATA 10-20 mg / día RITMO-ESTRÉS

A
S-DHEA ACTH

RETICULARIS 10-16 mg / día

ADRENALINA
MEDULA
NORADRENALINA
EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS-
SUPRARRENAL
 Control neuroendocrino del eje
hipotálamo hipófiso suprarrenal

1. Ritmo circadiano

2. Respuesta al stress

3. Retrocontrol negativo
 Ritmo circadiano
• Sobreimpuesto a la secreción
episódica
• Cortisol aumenta a las 6 horas del
día y nadir a las 24 horas
• Variabilidad individual:patrón de
sueño, exposición luz-oscuridad,
ingesta alimentaria
• Alteración del ritmo: stress físico,
psicológico(depresión, manía), enf
SNC, S. Cushing, OH, enf hepática,
enf renal, ciproheptadina
 RITMO CIRCADIANO
45
ACTH
40

35

30
pg/ml

25

20

15

10

0
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
HORA

30
Cortisol
25

20
g/dl

15

10

0
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
HORA
 Respuesta al Stress

• Stress físico, emocional y químico (hipoglicemia),

frío, cirugía, dolor, trauma, hipoxia, depresión,
pirógenos y vasopresina estimulan producción de
CRH en hipotálamo.
• Aumento de ACTH en el stress:mediado por
vasopresina y CRH
• Niveles fisiológicos de cortisol no inhiben
respuesta de ACTH al stress
• Glucocorticoides exógenos inhiben respuesta al
stress
 Retrocontrol negativo
• Estímulo pulsátil de CRH: secreción
pulsátil de ACTH (independiente de
cortisol)
• Feed back de cortisol: hipotálamo y
pituitaria
• Feed back corto: ACTH inhibe secreción
de CRH
• Feed back rápido(en minutos): sensible a
la tasa de cambio de cortisol (no
nuclear).Bloquea la acción de CRH en
hipófisis.
• Feed back lento (en horas): nuclear:
disminución de síntesis de ACTH por
 Biosíntesis esteroidea de la
zona fascicular y reticular
• Colesterol
• P450scc
• p450c17 p450c17 SK
• Pregnenolona 17 OH pregnenolona DHEA DHEAS
•
• 3hsd/isom p450c17
• Progesterona 17OH progesterona Androstenediona
• p450c17
P450c21
• P450c21
• Deoxicorticoxterona 11 deoxicortisol

• P450c11 P450c11

• Corticosterona Cortisol
H
MECANISMO DE ACCION
H
HSP ERH
HSP
H A
H
D ARN
RECEPTOR polimerasa
N

citoplasma

ARN m
RESPUESTA
BIOLÓGICA

PROTEINAS

1. Ingreso de la hormona al citosol

2. Migración del receptor nuclear hacia el citosol
3. Activación de los receptores en el citosol
4. Ligazón nuclear del complejo hormona-receptor
5. Interacción con el aceptor nuclear (DNA binding rico en cisteína)
6. Intervención de la proteina del golpe del calor (HSP, 90 kDa)
7. Ligazón con el elemento de respuesta de los glucocorticoides
8. Expresión genética específica
9. Transcripción del RNAm y Respuesta biológica.
 CORTISOL
CH2OH

C=O
CH3 OH
HO

CH3

EFECTOS
O

Incremento de la gluconeogénesis y lipólisis

Disminución de la síntesis y aumento del catabolismo proteico

Aumento de PMN, disminuye linfocitos y eosinófilos.

Inhibición de los linfocitos T y de la migración celular

Supresión de interleukinas, linfoquinas y PG

Disminución de la secreción de LH-RH, GH, FSH y LH

Retención de Sodio
 CORTISOL
CH2OH

C=O
CH3 OH
HO

CH3

EFECTOS
O

Aumento de la filtración glomerular

Modula el funcionamiento perceptual y emocional del SNC

Modulación del tono muscular.

Mantiene la vigilia y alerta

Estimula resorción ósea, potencia efecto de PTH en hueso

Reduce absorción de calcio y aumenta su excreción

Disminuye producción de fibroblastos

SÍNDROME DE CUSHING
 SÍNDROME DE
CUSHING

• El sindrome de Cushing o
hipercortisolismo es la enfermedad
causada por el exceso de cortisol en
sangre que puede ser de origen exógeno o
endógeno.
• Prevalencia: 35-40 casos por millón
SINDROME DE CUSHING
FISIOPATOLOGÍA

Producción Autonomía
excesiva funcional

Aumento de los
GC

Ausencia
de ritmo
Alteraciones corporales
 SINDROME DE CUSHING
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Obesidad centripeta Hipokalemia Alcalosis
Giba
metabólica
Cara de luna llena Debilidad muscular
Eritrosis malar Trastornos psiquiátricos
Equimosis
Intolerancia a la glucosa
Acné Susceptibilidad a las
Alopecía Hirsutismo infecc.
Estrías violáceas Alteraciones del ciclo
Atrofia cutánea
Impotencia
Hipertensión arterial
Hiperpigmentación
Osteoporosis
Retardo de crecimiento
Manifestaciones
clínicas
DIAGNÓSTICO
 SINDROME DE CUSHING
DIAGNÓSTICO DE SINDROME

Test de Evalúa Suministro de 1 mg Dx VR:

Nugent autonomía 23 hs. la noche previa < 1.8 g/dl
Cortisol sérico matutino

CLU 24 horas Evalúa Recolección de orina de VR:

producción 24 hs con ácido bórico 30-90 g/día
como conservante
 SINDROME DE CUSHING
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
ACTH
Bajo en los de etiología adrenal
Elevado o normal en los de causa hipofisaria o en los sindromes
ectópicos
Inhibición con Dx 2 mg
Día 1: Medir cortisol sérico y CLU. Luego indicar
dexametasona 0.5mg a las 8:00 hrs, 14:00, 20:00
hrs y 2am
Día 2: dexametasona 0.5mg a las 8:00 hrs, 14:00,
20:00 hrs y 2am El cortisol sérico debe estar

Día 3: Medir cortisol sérico y CLU Cortisol sérico <1.8 ug/dl

Cortisol libre urinario<10 ug día
 SINDROME DE CUSHING
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

Inhibición con Dx 8 mg
Día 1: 08:00 Hs Medición de Cortisol matutino
23:00 Hs Suministro de 8 mg de Dx
Día 2: 08:00 Hs Medición de Cortisol matutino

Reducción del 50% en cortisol sérico.

Reducción en 90% del cortisol libre urinario
 SINDROME DE CUSHING
Sindrome de Cushing confirmado
ACTH Plasmática
Supresión con Dexametasona 8 mg

Supresión >50% Supresión <50% Supresión <50%

ACTH  ó  ACTH  ACTH 

Hipofisario 68% Ectópico 12% Adrenal 20%

RMN TAC ó RMN TAC

Octreoscan
Diagnóstico de Síndrome de Cushing
 TRATAMIENTO

 CIRUGIA:
Hipofisectomia parcial
transesfenoidal

 TRATAMIENTO MÉDICO:
Ketoconazol 800-1200mg/día
(previo a cirugía)
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
 Insuficiencia Adrenal

Definición

Es la manifestación clínica de

una deficiente producción o
acción de los esteroides
adrenales.
 Epidemiología
Prevalencia: 40 – 110 casos /1.000.000
habitantes.
Incidencia: 6 casos/1.000.0000
habitantes.
Sexo: ligero predominio en varones en
formas tuberculosas y claro predominio
femenino en las formas autoinmunes.
Edad: rara en < 15 años y en ancianos.
 Clasificación

INSUFICIENCIA ADRENAL

PRIMARIA

 SECUNDARIA
 Insuficiencia Adrenal
Primaria
Etiología

 Autoinmune
 Infecciosa
 Metástasis
 Infarto o hemorragia
suprarrenal
 Drogas
 Otras
 Parciales
 Insuficiencia Adrenal
Primaria
Etiología
 Autoinmune (80%)
 Aislada

 Sd. poliglandular autoinmune tipo 1:

- Candidiasis mucocutánea
- Hipoparatiroidismo
- Enfermedad de Addison

 Sd. poliglandular autoinmune tipo2:

- Enfermedad de Addison
- Diabetes Mellius tipo I
- Tiroidopatia autoinmune
 Insuficiencia Adrenal
Primaria
Etiología
 Infecciosa
 Tuberculosis
 Micosis: Histoplasmosis, blastomicosis,
coccidioidomicosis
 Sida: Citomegalovirus, micobacterium
avis, criptococcus
Metástasis: Pulmón, mama, colon,
linfoma, estómago, sarcoma de Kaposi
.
 Insuficiencia Adrenal
Primaria
 Infarto o hemorragia adrenal
 Sepsis (meningococo, pseudomona,
stafilococo)
 Alteraciones de la coagulación Shock
traumático
 Drogas
 Ketoconazol
 Aminoglutetimida
 Metopirona
 Mitotano
 Insuficiencia Adrenal
Primaria
Etiología
 Otras:
 Adrenoleucodistrofia
 Hipoplasia adrenal congénita
 Hiperplasia adrenal congénita
 Parciales
 Resistencia a los GC
 Hipoaldosteronismo hiporreninémico (nefropatía
DBT, nefritis intersticial crónica, AINE, IECA)
 Hipoaldosteronismo hiperrreninémico (congénito
aislado, heparina, espironolactona, amiloride)
 Insuficiencia Adrenal
Secundaria
Etiología
Enfermedad hipotálamo
hipofisaria
- Macroadenoma hipofisario
- Sarcoidosis
- Apoplejía hipofisaria
- Hipofisitis

Cirugía
Administración de
glucocorticoides sintéticos
Déficit aislado de ACTH
 SIGNOS Y SINTOMAS
• Síntomas: Debilidad, fatiga, baja
de apetito, dolor abdominal, ansias
de sal, mareos, adelgazamiento.
Náuseas, estreñimiento,
amenorrea, disfunción sexual
eréctil, falta de concentración y
depresión.
• Signos: Hipotensión ortostática
Hiperpigmentación ( en la
primaria), piel seca, hipotonia
muscular.
 Insuficiencia adrenal
¿En qué difiere el cuadro clínico de IS
primaria de la IS Secundaria?
IS Secundaria No se observa
hiperpigmentación
ni hiperpotasemia.
(ACTH suprimida, zona glomerulosa mantiene su
respuesta al sistema de angiotensina)
 Insuficiencia Adrenal
Primaria
Diagnóstico
Laboratorio general

 Anemia normocítica normocrómica

 Leucopenia con neutropenia y eosinofilia
 Hipoglucemia
 Aumento de urea
 Hiponatremia, hiperkalemia,
hipernatriuria
 DIAGNÓSTICO
• Determinación de Cortisol y ACTH a
las 8:00 a.m:
-Cortisol inferior a 5ųg/dl
-ACTH superiores a 250 pg/dl.
• En casos dudosos se realiza la
prueba de estimulación con ACTH
(0,25mgr) vía endovenosa y se mide
a los 30 y 60 minutos: Es normal
con niveles de cortisol igual ó
mayor de 20ųg/dl.
• Aldosterona, DHEA y Androsterona
bajos.
 Diagnóstico

Laboratorio hormonal
 Dosaje de anticuerpos antiadrenales

Imágenes:
 Rx de Tórax
 TAC, RM de abdomen
 RMN de cerebro
 Tratamiento

Tratamiento farmacológico
 Hidrocortisona 15 a 25 mg por VO,
repartido en 2/3 a la mañana y 1/3
restante por la tarde.
 Prednisona: 5mg 1 tableta 8am ½
tableta 4pm
 Fludrocortisona 0.05 a 0.2 mg/día
El reemplazo con mineralcorticoides
tiene la finalidad de prevenir la pérdida
de sodio, la depleción de volumen y la
hiperkalemia
 Tratamiento
Monitoreo de la dosis
La hidrocortisona es medida como
cortisol, no los glucocorticoides
sintéticos
 CLU de 24 hs
 Reemplazar al paciente el día previo al control con
dexametasona si estamos usando hidrocortisona.
 Extracción de sangre una hora después de la toma de
hidrocortisona (9:00 hs), se espera un cortisol de 20 a 25 ug.
Si es mayor disminuir dosis.
 Si se usa prednisona, no es válido el cortisol en sangre.
 Tratamiento
Prevención de crisis
addisoniana

 Ante un stress menor (fiebre, infección

banal, diarrea) DUPLICAR DOSIS DE GC
 Ante un examen invasivo, aplicar
hidrocortisona 100mg intramuscular.
 Ante situaciones de mayor compromiso
(vómitos, quemaduras, traumatismo
severo, abdomen agudo)
APLICAR 100 MG DE HIDROCORTISONA POR VIA
PARENTERAL
 Insuficiencia Adrenal
Aguda
Es la falla súbita y global de la
función de la corteza adrenal.
Puede sobrevenir:
• En el curso de una enfermedad de Addison,
conocida o insuficientemente reemplazada.

• Ser la primera manifestación de enfermedad de

Addison.

• Insuficiencia corticotropa secundaria a tto

prolongado con GC

• Parte de una insuficiencia hipofisaria de variadas

etiologías.
 CRISIS ADDISONIANA
• Dolores musculares y articulares
• Hipotensión
• Deshidratación
• Confusión
• Desasosiego
• Asociado a stress por trauma,
cirugía, infecciones.
• Laboratorio: hipoglucemia,
hiponatremia, hiperpotasemia,
anemia.
 Insuficiencia Adrenal
Aguda
Sospecha clínica:
Paciente en estado crítico,
con hipotensión arterial
refractaria a la expansión con
fluidos y drogas presoras,
particularmente si hay
alteraciones asociadas tales
como hiperpigmentación,
vitiligo, hiponatremia,
hiperkalemia .
 Insuficiencia Adrenal
Aguda
Conducta
Administrar

 2 a 3 litros de solución fisiológica con

monitoreo hemodinámico

 Hidrocortisona 100 mg ev en bolo y luego

300 mg en goteo en 24 hs o 100 ev cada 8
hs.