Laporan Kasus

Ilmu Kesehatan Anak

Oleh:
FADIAH ULFA KHAIRINA
142011101050

Pembimbing:
dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
dr. B. Gebyar Tri Baskara, Sp.A
dr. Lukman Oktadianto, Sp.A
dr. M. Ali Shodikin, M.Kes, Sp.A

KSM ILMU KESEHATAN ANAK

RSD dr. Soebandi Jember
2018
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : An. R
• Umur : 9 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Alamat : Dsn. Tugusari, Kaliwining,
Rambipuji, Jember
• Suku : Madura
• Agama : Islam
• Tanggal MRS : 31 Oktober 2018
• Tanggal Pemeriksaan : 2 November 2018
• No RM : 233340
 IDENTITAS ORANG TUA
PASIEN
AYAH IBU
Nama Ibu : Ny. S Nama Ibu : Ny. Y
Umur : 45 tahun Umur : 35 tahun
Alamat : Rambipuji, Jember Alamat : Rambipuji, Jember
Suku : Madura Suku : Madura
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Pekerjaan : Kuli bangunan Pekerjaan : Buruh tani
 ANAMNESIS
Heteroanamnesis dilakukan kepada paman dan bibi pasien
pada hari ke-2 pasien MRS di Ruang A RSD dr. S
 RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan Utama:
Sesak napas
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien An. R, laki-laki usia 9 tahun, dikeluhkan mengalami
sesak napas. Sesak napas dirasakan sejak 1 bulan yang lalu,
memberat sejak 3 hari terakhir, dengan frekuensi tidak menentu
(hilang timbul) dan lebih sering muncul saat malam hari dan setelah
beraktivitas seperti berjalan atau bermain. Sesak tidak dipengaruhi
cuaca, emosi, makanan, debu, dan tidak diikuti suara mengi. Bila
sesak muncul, pasien akan beristirahat atau duduk.
 Keluarga pasien mengatakan napas pasien cenderung
lebih berat pada malam hari sehingga beberapa kali pasien
merasa lebih baik jika tidur dengan menumpuk 2-3 bantal
(setengah duduk). Pasien cenderung cepat lelah dalam 1
bulan terakhir dan lebih jarang beraktivitas. Menurut
keluarga pasien, keluhan sesak ini baru pertama kali
dirasakan.
 Selain sesak, sekitar tiga minggu sebelum MRS,
pasien dikeluhkan batuk dan demam yang hilang
timbul, nafsu makan berkurang, dan nyeri dada kiri.
Batuk disertai dahak berwarna kekuningan dan berbau
agak amis. Demam dirasakan naik-turun dan tidak
menentu antara siang atau malam. Demam tidak
disertai menggigil ataupun berkeringat saat malam.
Pasien juga dikeluhkan nyeri sendi. Nyeri sendi
paling sering dirasakan di lutut dan punggung.
 Dua hari sebelum MRS pasien dikeluhkan mual,
muntah, nyeri ulu hati, dan dada berdebar. Nyeri telan (-),
BAK frekuensi 3-4x/hari, kuning jernih, nyeri berkemih (-)
dan BAB 1x/hari, kuning setengah padat. Sesak tidak juga
membaik dan badan pasien semakin kurus sehingga oleh
paman dan bibinya dibawa ke RSDS.
 PERJALANAN PENYAKIT
H30SMRS H3SMRS

 Sesak napas (+)  Sesak napas (+)

 Batuk (+) berdahak hilang timbul  Batuk (-)

 Demam (+) hilang timbul  Demam (-)

 Nyeri dada kiri (+)

 Nyeri dada kiri dan dada
 Nyeri sendi (+) berdebar (+)
 Cepat lelah (+)  Nyeri sendi (-)
 Nafsu makan berkurang (+)  Cepat lelah (+)
 BAB (+) BAK (+) normal  Nafsu makan berkurang (+)

 Mual, muntah, nyeri ulu hati (+)

 BAB (+) BAK (+) normal

 H1MRS H3MRS

 Sesak napas (+)  Sesak napas (+)

 Batuk (-)  Batuk (-)

 Demam (-)  Demam (-)

 Nyeri dada kiri dan dada berdebar  Nyeri dada kiri dan dada
(+) berdebar (+)

 Nyeri sendi (-)  Nyeri sendi (-)

 Cepat lelah (+)  Cepat lelah (+)

 Nafsu makan berkurang (+)  Nafsu makan berkurang (+)

 Mual, muntah, nyeri ulu hati (+)  Mual, muntah, nyeri ulu hati (-)

 BAB (+) BAK (+) normal  BAB (+) BAK (+) normal
 RIWAYAT PENGOBATAN
Puyer dan sirup (bibi pasien lupa obatnya)
dari mantri dan dokter umum di Rambipuji

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Tidak ada penyakit yang berkaitan dengan gejala saat ini

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada riwayat penyakit keluarga yang diturunkan
 SILSILAH KELUARGA

Kesan: tidak terdapat penyakit yang diturunkan

 RIWAYAT KEHAMILAN
Pasien merupakan anak ketiga dari ibu G3P2A0. Usia ibu pasien
saat ini 35 tahun dan pada saat hamil usia ibu 26 tahun. Usia kehamilan
hingga 38 minggu. Ibu pasien tidak rutin memeriksakan kehamilannya
sebulan sekali ke bidan atau posyandu. Selama kehamilan ibu pasien
tidak pernah melakukan USG. Selama kehamilan ibu pasien tidak
pernah mengalami tekanan darah tinggi, tidak kejang, tidak muntah
berlebih, tidak demam, tidak pernah mengalami pendarahan melalui
jalan lahir. Ibu pasien tidak pernah mengkonsumsi jamu selama hamil,
tidak merokok dan tidak pernah minum-minuman yang mengandung
alkohol. Kuantitas dan kualitas makanan yang dikonsumsi baik, makan 3
kali sehari, seporsi dengan nasi, sayur, dan lauk dihabiskan.

Kesan: Riwayat kehamilan kurang baik

 RIWAYAT PERSALINAN
Anak lahir secara spontan ditolong dukun di desanya. Usia kehamilan
38 minggu, lahir kepala dulu, ibu tidak tahu air ketuban saat itu, bayi
langsung menangis, berat badan lahir 2500 gram, panjang badan lahir
45 cm. Tidak terdapat trauma saat kelahiran, tidak cacat, tidak ada
ukuran kepala yang tidak normal atau lebih kecil, dan perawatan tali
pusat dilakukan oleh dukun.

RIWAYAT PASCAPERSALINAN
ASI ibu lancar dan bayi diberikan asupan ASI sampai usia 6 bulan
dilanjutkan ASI dan MPASI sampai usia 2 tahun. Tali pusat bayi terawat
dan tidak ada perdarahan. Ibu rutin membawa pasien ke posyandu.

Kesan: riwayat persalinan kurang baik, riwayat pascapersalinan baik

 RIWAYAT IMUNISASI

Kesan: riwayat imunisasi baik sesuai PPI

 RIWAYAT MAKAN DAN MINUM

Usia Makan dan Minum yang diberikan

ASI setiap 3-4 jam sekali atau saat anak merasa haus
0-6 bulan

MPASI berupa bubur halus instan dan pisang yang

6 - 11 bulan
dilumatkan. Pasien makan sebanyak 3 kali sehari 1
mangkuk kecil dihabiskan dan minum dengan baik.
MPASI berupa bubur kasar kemudian nasi, sayur, dan
12 bulan - 2 tahun
lauk. Pasien makan sebanyak ½ porsi piring sebanyak
3-4 kali sehari dihabiskan dan minum dengan baik.
2 tahun- Sekarang Nasi, sayur, lauk. Pasien makan sebanyak 1 porsi
piring sebanyak 2-3 kali sehari dihabiskan dan minum
dengan baik
RIWAYAT PERTUMBUHAN
Kesan :
Riwayat pertumbuhan dalam
batas normal
 RIWAYAT PERKEMBANGAN
Komunikasi Pasif Motorik Halus
Melihat sekitar : 1 bulan Membuk tutup mainan : 6 bulan
Bergerak untuk menyatakan maksud: 12 bulan Menggambar bentuk kotak, segitiga, dsb : 42 bulan
Memperlihatkan 3 bagian badan : 18 bulan
Menunjuk 3 gambar berbeda: 20 bulan Kecerdasan
Melaksanakan perintah ganda : 24 bulan Memberi benda atas permintaan lisan : 12 bulan
Membedakan 2 benda : 20 bulan
Komunikasi Aktif Mengenal angka 1-10 : 54 bulan
Mengeluarkan 3 suara berbeda : 5 bulan
Mengucap 2 kata berbeda : 12 bulan Menolong Diri Sendiri
Menyebut 3 nama benda : 18 bulan Makan sendiri dengan sendok : 14 bulan
Mengucap 2 kalimat berbeda : 24 bulan Mencuci tangan : 24 bulan
Menyebutkan nama dan umur : 30 bulan Membuka pakaian sendiri : 30 bulan
Menyebut diri dengan kata “saya” : 48 bulan Memasang kancing baju : 36 bulan

Motorik Kasar Tingkah Laku Sosial

Menegakkan kepala : 2 bulan Tersenyum pada orang : 1 bulan
Mengambil benda kecil : 4 bulan Ikut aktif dalam kegiatan berkelompok : 18 bulan
Berjalan sendiri : 20 bulan
Menendang bola : 24 bulan

Kesan: Riwayat perkembangan dalam batas normal sesuai usianya, kecuali

pada kemampuan awal berjalan sendiri
 RIWAYAT SOSIAL EKONOMI DAN
LINGKUNGAN
Sosial Ekonomi :
Ayah bekerja sebagai kuli bangunan di Malaysia dan ibu
sebagai buruh tani. Untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari sering
dibantu oleh paman dan bibi pasien karena ibu pasien mengidap
epilepsi.
Lingkungan :
Pasien tinggal bersama ibu dan dua kakaknya di rumah
berukuran 8m x 10m, berlantai ubin, beratap genteng, ventilasi dan
pencahayaan cukup, sumber air minum dari sumur tetapi dimasak
dulu sebelum diminum, ada kamar mandi/WC, jarak jamban
dengan sumur kurang dari 7 meter, 1 dapur menggunakan bahan
bakar LPG.

Kesan: Riwayat sosial ekonomi kurang dan lingkungan kurang baik

 ANAMNESIS SISTEM
Sistem Serebrospinal - demam (+)
- kejang (-)
- penurunan kesadaran (-)

Sistem Respirasi - batuk (+) berdahak

- pilek (-)
- sesak napas (+)

Sistem Gastrointestinal - BAB (+) normal

- mual muntah (+)
- Nyeri ulu hati (+)
- nafsu makan menurun (+)
Sistem Muskuloskeletal - Nyeri sendi (+)
- Badan kaku (-)
- Edema (-) atrofi (-)
Sistem Urogenital - BAK (+) normal, nyeri berkemih (-)

Sistem Integumentum - Pucat (-), kuning (-), ptekie (-)

Sistem Kardivaskular - Dada berdebar (+), nyeri dada kiri (+)
 PEMERIKSAAN FISIK
1. PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum : Cukup
Kesadaran : Kompos mentis
Tanda Vital - Tensi : 100/70 mmHg
- Nadi : 124x/menit, teratur, kuat
angkat
- Pernapasan : 40x/menit, teratur
- Suhu tubuh : 36,6 0C
- CRT : < 2 detik
Kulit - Turgor kulit normal
- sianosis (-)
- pteki (-)
- Ikterik (-)
Otot - spastik (-)
- skelerema (-)
- atrofi (-)
Tulang - deformitas (-)
- peradangan (-)
Sendi - pembengkakan (-)
- nyeri sendi (+)
Kelenjar getah bening - pembesaran (-)
 STATUZ GIZI
• BBL : 2500 gram
• PBL : 45 cm
• BBS : 21 kilogram
• BBI : 28 kilogram (menurut CDC)
• TBS : 133 cm
• TBI : 134 cm (menurut CDC)
• Status gizi : 75% (Gizi Kurang; BB/TB 70%-80% menurut CDC)

Pasien tampak kurus dengan jaringan lemak subkutis yang tipis.

Kesan : Riwayat pertumbuhan kurang baik sesuai anak seusianya.

21
Kesan : status gizi kurang
 2. PEMERIKSAAN KHUSUS
Kepala  Ukuran dan bentuk - normosefal

 Wajah - raut wajah datar

- wajah simetris, edema (-)

 Rambut - lurus, tipis

- warna hitam
- tidak mudah dicabut

 Mata - edema palpebra -/-

- konjungtiva anemis +/+
- sklera ikterik -/-
- kornea jernih +/+
- pupil bulat isokor 3 mm / 3 mm
- refleks cahaya +/+
- mata cowong -/-

 Telinga - sekret -/- darah -/-

  Hidung - sekret -/-, darah -/-, mukosa tidak
hiperemis, PCH (-)

 Mulut - mukosa bibir pucat (-), sianosis (-),

perdarahan (-)
- mukosa pipi bercak -/-, hiperemis -/-,
perdarahan -/-
- lidah kotor (-)

 Faring - hiperemis (-), edema (-)

 Tonsil - Tidak hiperemi, tidak hipertrofi

Leher  Bentuk - simetris

 Kaku kuduk - tidak ada

 Kelenjar getah bening - pembesaran (-)

 Kelenjar tiroid - pembesaran (-)

 peningkatan JVP
Dada  Payudara - edema -/-, hiperemis -/-

 Paru
 Depan
• inspeksi - simetris, retraksi +/+
• palpasi - fremitus raba normal +/+
• perkusi - sonor +/+
• auskultasi - vesikular +/+, ronki -/-, mengi -/-
 Belakang
• inspeksi - simetris, retraksi -/-
• palpasi - fremitus raba normal +/+
• perkusi - sonor +/+
• auskultasi - vesikular +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
 Jantung
 Inspeksi - iktus kordis tampak
 Palpasi - iktus kordis teraba
 Perkusi - redup
• batas kanan atas - ICS II garis parasternal kanan
• batas kanan bawah - ICS V garis parasternal kanan
• batas kiri atas - ICS II garis parasternal kiri
• batas kiri bawah - ICS VI garis aksila anterior kiri
 Auskultasi - S1 S2 tunggal reguler, ektrasistol (-) gallop (-)
murmur (+)
Perut  Inspeksi - permukaan dinding perut datar, jejas (-),
luka bekas operasi (-)
 Auskultasi - bising usus (+) normal 5x/menit
 Perkusi - timpani
 Palpasi - soepel, hepatomegali (-), splenomegali
(-), nyeri tekan (-)
- Turgor kulit normal
Anus  Dalam batas normal

Alat kelamin  Dalam batas normal

Anggota Gerak  Atas - akral hangat -/-, edema -/- sianosis -/-,
atrofi otot -/-, spastik -/-
 Bawah - akral hangat -/-, edema -/-, sianosis -/-,
atrofi otot -/-, spastik -/-
Tulang Belakang - deviasi (-)
Neurologi
GCS : 4-5-6
Meningeal Sign : KK (-), K (-), L (-), B1 (-), B2 (-)
N. III : pupil bulat isokor, 3mm/3mm, RC +/+
N. VII : simetris/simetris
N. XII : simetris/simetris
Motorik :
KO 555/555 TO n | n RF B +2 RP (-)
555/555 n|n T +2
K +2
A +2
Sensorik : dbn
Otonom : dbn

Kesan : status neurologi dalam batas normal

SKORING TB

Uji Tuberkulin belum dilakukan.

Total Skor TB = 3
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Uji Mantoux tanggal 4 Oktober 2018: Negatif

- Pemeriksaan Lab. 31 Oktober 2018

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Hematologi Lengkap
Hemoglobin 9,4 11,5-15,5 gr/dL
Leukosit 10,5 4,5-13,5 x109/L
Eos/Bas/Stab/Seg/Lim/Mono
Hitung Jenis -/-/-/57/37/6
0-4/0-1/3-5/54-62/25-33/2-6
Hematokrit 29,3 35-45 %
Trombosit 440 150-450 x109/L
Eritrosit 4,81 4,0-5,2/L
MCV 60,9  77-95 fl 
MCH 19,5 25-33 pg
MCHC  32,1 31-37 gr/dL 
Retikulosit 1,50 corrected 0,8-1,5%
Evaluasi Hapusan Darah Tepi
E : Hipokromik mikrositik anisositosis (mikrosit, normosit)
L : Kesan jumlah meningkat, neutrofil toxic granule (+), limfosit atipik (+), sel muda (-)
T : Kesan jumlah meningkat, clumping platelete (-)

Kesan:
Anemia hipokromik mikrositik (+)
Neutrofil dengan tanda-tanda infeksi bakteri (+)
Trombositosis

DD: Anemia defisiensi besi dengan infeksi bakteri dan virus

Saran: Pemeriksaan SI, TIBC, CRP

Faal Ginjal
Kreatinin Serum 0,6 0,6-1,3 mg/dL
BUN 14 6-20 mg/dL

Pemeriksaan Lab. 1 November 2018

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NORMAL
Lemak
Kolesterol Total 133 <220 mg/dL
Serologi-Imunologi
ASLO Semikuantitatif Positif
ASLO Semikuantitatif titer 1:2 Positif Negatif
ASLO Semikuantitatif titer 1:4 Positif Negatif
ASLO Semikuantitatif titer 1:8 Negatif Negatif
Pemeriksaan Lab. 2 November 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Urin Lengkap
Warna Kuning jernih Kuning jernih
pH 6,0 4,8-7,5
BJ 1,015 1,015-1,025

Protein negatif negatif

Glukosa normal normal

Urobilin normal normal

Bilirubin negatif negatif

Nitrit negatif negatif

Keton negatif negatif
Leukosit makros negatif negatif
Blood makros negatif negatif
Eritrosit 0-2 0-2 sel/Lpb

Leukosit 0-2 0-2 sel/Lpb

 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Epitel squamosa 0-2 2-5 sel/Lpb

Epitel renal negatif negatif

Kristal negatif

Silinder negatif

Bakteri negatif negatif

Yeast negatif

Tricomonas negatif negatif

Lain-lain negatif
Foto Thorax 31 Oktober 2018

Kesan: ditemukan gambaran jantung membesar

(kardiomegali) CTR > 50%, broncovascular pattern
meningkat,aorta knob menonjol.
EKG 31 Oktober 2018

Kesan: HR meningkat, P-R Interval memanjang

Echocardiography 5 November 2018

Kesan: RHD MR berat AR sedang dengan hipertensi pulmonal sedang-berat

 RESUME
Pasien Anak R, laki-laki, usia 9 tahun dengan keluhan utama sesak
napas.
RPS :
Pasien dikeluhkan mengalami sesak napas sejak 1 bulan yang lalu,
memberat sejak 3 hari terakhir, hilang timbul, dan lebih sering saat
malam hari dan setelah beraktivitas. Pasien juga cenderung cepat lelah.
Selain sesak, sekitar tiga minggu SMRS, pasien dikeluhkan batuk
berdahak dan demam yang hilang timbul, nafsu makan berkurang, dan
nyeri dada kiri serta nyeri sendi. Nyeri sendi paling sering dirasakan di
lutut dan punggung. Tiga hari SMRS pasien dikeluhkan mual, muntah,
nyeri ulu hati, dada berdebar. Nyeri telan (-), BAK frekuensi 3-4x/hari,
kuning jernih, nyeri berkemih (-) dan BAB 1x/hari, kuning setengah
padat.
RPO : Puyer dan sirup (bibi pasien lupa obatnya) dari mantri dan dokter
umum di Rambipuji
RPD : Tidak ada penyakit yang berkaitan dengan gejala saat ini
RPK : Tidak ada riwayat penyakit keluarga yang diturunkan
• Keadaan umum : cukup
• Kesadaran : kompos mentis
• Tanda-tanda vital : tanda syok (-), febris(-), takipneu
(+)
• Status gizi : gizi kurang
• Kepala/leher : anemis (+) ikterik (-) PCH (-)
• Dada : simetris (+), retraksi (+/+), vesikuler
(+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
• Anggota gerak : akral hangat, spastik (-), edema (-)
ekstremitas atas bawah
• Neurologi : refleks patologis (-)
RESUME CONT.
Pemeriksaan Penunjang
• Tes Mantoux (-)
• Lab: ASTO (+), hemoglobin dan hematokrit menurun
• Foto thorax: kardiomegali, aorta knob menonjol,
broncovascular pattern meningkat
• EKG: HR meningkat, PR interval memanjang

• Eco: RHD MR berat AR sedang dengan hipertensi

pulmonal sedang-berat
 DIAGNOSIS KERJA

• Primer:
RHD (Rheumatic Heart Disease)

• Komplikasi:
Gagal jantung
 Kumpulan data Diagnosis Kerja Rencana terapi

ANAMNESIS Primer: • Tirah baring, restriksi

KU: Sesak napas RHD (Rheumatic cairan
RPS : Heart Disease) • O2 nasal 2-4 lpm
Sesak, mual, muntah, dada nyeri dan berdebar, nyeri ulu • Inf D5 ½ NS 1000 cc/24
hati nyeri sendi lutut kedua kaki. Sesak setelah beraktivitas jam (14 tpm makro)
berat dan berkurang dengan istirahat dan tidur Komplikasi: • Inj. Penisilin G
menggunakan 2-3 tumpuk bantal. Demam (-)
Gagal jantung Benzathine
BAB dan BAK (+) normal.
• p/o Lisinopril 1x5 mg
• p/o Digoxin 1x1/2 tab
Kesadaran: Kompos mentis (456) • p/o Prednison 5 mg
TTV: febris(-), takipneu (+) 40x/m, takikardi (+) 124x/m, • Diet rendah garam (< 0,5
TD 100/70 mmHg g/hari)

Neurologis: MS: KK (-), B1(-), B2(-), K(-), L(-), RF (+),

RP (-)

Anggota gerak: Edema (-) atrofi (-) nyeri sendi (-)

Skor TB: 3

Pemeriksaan penunjang:
Lab: ASTO (+)
Foto thorax: kardiomegali, aorta knob menonjol,
broncovascular pattern meningkat
EKG: HR meningkat, PR interval memanjang
Eco: RHD MR berat AR sedang dengan hipertensi
pulmonal sedang-berat
 KEBUTUHAN HARIAN

Cairan (Holliday Segar):

Kebutuhan Cairan = 1500 + (1x20) = 1520 cc/hari

Nutrisi (RDA):
Kebutuhan Energi : 70 kkal x 21 = 1470 kkal/hari
Kebutuhan Protein : 1,0 g x 21 = 21 gr/hari
 TATALAKSANA
• Tirah baring, restriksi cairan
• O2 nasal 2-4 lpm
• Inf D5 ½ NS 1000 cc/24 jam (14 tpm
makro)
• Inj. Penisilin G Benzathine
• p/o Lisinopril 1x5 mg
• p/o Digoxin 1x1/2 tab
• p/o Prednison 5 mg
• Diet rendah garam (< 0,5 g/hari)
 RENCANA
Monitoring:
Keadaan umum, tanda vital, dan respon terapi
Edukasi:
• Menjelaskan kepada orang tua pasien tentang
penyakit yang diderita pasien: penyebab, perawatan
atau terapi, komplikasi, dan prognosis.
• Memberikan pengetahuan pada orang tua tentang
pengetahuan gizi, melatih ketaatan dalam pemberian
diet, dan menjaga kebersihan diri dan lingkungan.
 PROGNOSIS
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad functionam : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad bonam
TERIMA KASIH