INTERNAL MEDICINE

dr. Nindyasari Diajeng Larasati

Tim UKMPPD FKU Malahayati
 TROPIC
INFECTION
 Laki-laki 23 tahun datang dengan keluhan demam
mendadak tinggi sejak 5 hari lalu. Demam saat ini sudah
agak menurun, namun masih mual dan nyeri otot. Pada PF
didapatkan TD 100/70, nadi 92 x/menit, T: 37,5 0C,
terdapat petekie di lengan, dan perdarahan gusi. Lab
didapatkan Ht 60%, trombosit 80.000/uL. Pasien sudah
dipasang infus dan diberikan cairan RL 6 ml/kgBB/jam.
Dua belas jam kemudian pasien menjadi gelisah, urin
sedikit, TD 70/palpasi, nadi 120 x/menit isi kurang dan
lemah, serta akral dingin. Penatalaksanaan selanjutnya
adalah?
 Tetesan infus diturunkan menjadi 5 ml/kgBB/jam

 Tetesan infus diturunkan menjadi 3 ml/kgBB/jam

 Tetesan infus dinaikkan menjadi 15 ml/kgBB/jam

 Bolus cepat RL 20 ml/kgBB/jam dalam 30 menit

 Diberikan koloid 10 ml/kgBB

DENGUE & DENGUE HAEMORRHAGIC FEVER
DENGUE & DENGUE HAEMORRHAGIC FEVER

Undifferentiated fever
Infants, children and adults who have been infected with
dengue virus, especially for the first
time (i.e. primary dengue infection), may develop a
simple fever indistinguishable from other viral
infections.
Dengue fever
Dengue fever (DF) is most common in older children,
adolescents and adults. Occasionally unusual
haemorrhage such as gastrointestinal bleeding,
hypermenorrhea and massive epistaxis occur.
DENGUE & DENGUE HAEMORRHAGIC FEVER

 Dengue haemorrhagic fever

DHF is more common in children less than 15 years of age in
hyperendemic areas, in association with repeated/secondary
dengue infections. The presence of preceding warning signs :
persistent vomiting, abdominal pain, lethargy or restlessness,
or irritability and oliguria are important for intervention to
prevent shock. Abnormal haemostasis and plasma leakage are
the main pathophysiological hallmarks of DHF.
 Expanded dengue syndrome

Unusual manifestations of patients with severe organ involvement

such as liver, kidneys, brain or heart associated with dengue
infection have been increasingly reported in DHF and also in
dengue patients who do not have evidence of plasma leakage.
CRITERIA FOR CLINICAL DIAGNOSIS OF
DHF/DSS
 Clinical manifestations
 Fever: acute onset, high and continuous, lasting 2-7 days in most
cases.
 Any of the following haemorrhagic manifestations including a
positive tourniquet testg (the most common), petechiae, purpura (at
venepuncture sites), ecchymosis, epistaxis, gum bleeding, and
haematemesis and/or melena.
 Hepatomegaly

 Shock (tachycardia, poor tissue perfusion with weak pulse and

narrowed pulse pressure (20 mmHg or less) or hypotension with the
presence of cold, clammy skin and/or restlessness).
 Laboratory findings

 Thrombocytopenia (100 000 cells per mm3 or less).

 Haemoconcentration; haematocrit increase of ≥20% from the baseline

of patient or population of the same age.
 CRITERIA FOR CLINICAL DIAGNOSIS OF
DHF/DSS
The first two clinical criteria, plus thrombocytopenia and
haemoconcentration or ↑ haematocrit = a clinical diagnosis of DHF.

Hepatomegali + first two clinical criteria = suggestive of DHF before the

onset of plasma leakage.

The presence of pleural effusion = the most objective evidence of plasma

leakage while hypoalbuminaemia provides supporting evidence. This is
particularly useful for diagnosis of DHF in the following patients:
 anaemia.

 severe haemorrhage.

 where there is no baseline haematocrit.

 rise in haematocrit to <20% because of early intravenous therapy.

SHOCK + a high haematocrit and marked thrombocytopenia support

the diagnosis of DSS.
DENGUE FEVER (LANJUTAN..)
 If fever and significant plasma leakage are documented, a
clinical diagnosis of DHF is most likely even if there is no
bleeding or thrombocytopenia.
INTRAVENOUS FLUID THERAPY IN
DHF DURING THE CRITICAL PERIOD
 Indications for IV fluid:
• when the patient cannot have adequate oral fluid intake or is
vomiting.
• when HCT continues to rise 10%–20% despite oral rehydration.
• impending shock/shock.
 The general principles of fluid therapy in DHF include the following:

• Isotonic crystalloid solutions should be used throughout the

critical period except in
the very young infants <6 months of age in whom 0.45% sodium
chloride may be used.
 Hyper-oncotic colloid solutions (osmolarity of >300 mOsm/l) such
as dextran 40 or starch solutions may be used in patients with
massive plasma leakage, and those not responding to the minimum
volume of crystalloid
INTRAVENOUS FLUID THERAPY IN
DHF DURING THE CRITICAL PERIOD
 The duration of intravenous fluid therapy should not
exceed 24 to 48 hours for those with shock. For those
patients who do not have shock, the duration of
intravenous fluid therapy may have to be longer but not
more than 60 to 72 hours.
 Platelet transfusion is not recommended for
thrombocytopenia (no prophylaxis platelet
transfusion). It may be considered in adults with
underlying hypertension and very severe
thrombocytopenia (less than 10 000 cell/mm3).
 A volume of about maintenance +5% dehydration should
be given (M+5)
MANAGEMENT OF DHF GRADE I, II
(NON-SHOCK CASES)
MANAGEMENT OF SHOCK: DHF GRADE 3 (WHO 2011)
MANAGEMENT OF PROLONGED/PROFOUND
SHOCK: DHF GRADE 4
WHO 2011
 The initial fluid resuscitation in Grade 4 DHF is more
vigorous. 10 ml/kg of bolus fluid should be given as fast as
possible, ideally within 10-15 minutes. If shock is not
reversible after the first 10 ml/kg, a repeat bolus of 10 ml/kg
and laboratory results should be pursued and corrected as
soon as possible.
 Inotropes may be used to support the blood pressure, if volume
replacement has been considered to be adequate, or
cardiomegaly, or in documented poor cardiac contractility.
 If intravenous access cannot be obtained urgently, try oral
electrolyte solution if the patient is conscious or the
intraosseous route if otherwise. The intraosseous access is
life-saving and should be attempted after 2–5 minutes or after
two failed attempts at peripheral venous access or after the
oral route fails.
MANAGEMENT OF SEVERE HAEMORRHAGE
 10 ml/kg of fresh whole blood or 5 ml/kg of freshly
PRC should be transfused and response evaluated.
 In gastrointestinal bleeding, H-2 antagonists and proton
pump inhibitors have been used
MANAGEMENT OF CONVALESCENCE
 Convalescence can be recognized by the improvement in clinical
parameters, appetite and general well-being.
 Haemodynamic state such as good peripheral perfusion and stable
vital signs should be observed.
 Decrease of HCT to baseline or below and dieresis are usually
observed.
 Intravenous fluid should be discontinued.

 In those patients with massive effusion and ascites, hypervolemia may

occur and diuretic may be necessary to prevent pulmonary oedema.
 Hypokalemia should be corrected with potassium-rich fruits or
supplements.
 Bradycardia is commonly found and requires intense monitoring for
possible rare complications such as heart block or ventricular
premature contraction (VPC).
CRITERIA FOR DISCHARGING
PATIENTS
 Absence of fever for at least 24 hours without the use of anti-
fever therapy.
 Return of appetite.

 Visible clinical improvement.

 Satisfactory urine output.

 A minimum of 2–3 days have elapsed after recovery from

shock.
 No respiratory distress from pleural effusion and no ascites.

 Platelet count of more than 50 000/mm3. If not, patients can

be recommended to avoid traumatic activities for at least 1–2
weeks for platelet count to become normal. In most
uncomplicated cases, platelet rises to normal within 3–5 days.
MANAGEMENT OF FLUID OVERLOAD
 In the early stage of fluid overload, switch from crystalloid
to colloid solutions as bolus fluids (Dextran 40, 10 ml/kg
bolus infusions, max.30 ml/kg/day).
 In the late stage of fluid overload or with pulmonary
oedema → furosemide if the patient has stable vital signs. If
they are in shock → 10ml/kg/h of colloid (dextran) should
be given → When the blood pressure is stable (within 10-30
minutes of infusion), administer IV 1 mg/kg/dose of
furosemide and continue with dextran infusion until
completion.
 After administration of furosemide, the vital signs
should be monitored every 15minutes for 1 hour to note
its effects.
 No response to furosemide (no urine obtained)→ repeated
doses of furosemide and doubling of the dose
REFERRAL AND TRANSPORTATION
WHEN TO REFER?
 infants <1 year old.

 obese patients.

 pregnant women.

 profound/prolonged shock.

 significant bleeding.

 repeated shock 2–3 times during treatment.

 patients who seem not to respond to conventional fluid therapy.

 patients who continue to have rising haematocrit and no colloidal

solution is available.
 patients with known underlying diseases such as Diabetes mellitus
(DM) , hypertension, heart disease or haemolytic disease.
 patients with signs and symptoms of fluid overload.

 patient with isolated/multiple organ involvement.

 patients with neurological manifestations such as change of

consciousness, semi-coma, coma, convulsion, etc.
 Pasien laki – laki seorang tentara yang baru saja pulang dari
Papua datang dengan keluhan demam yang dirasakan terus
menerus. Demam disertai dengan periode berkeringat dan
dingin setelahnya tak menentu. Pada pemeriksaan fisik
ditemukan TD 120/ 80 mmHg, nadi 102x/ menit, RR 20x/
menit, dan suhu 38,50 C. Telah dilakukan pemeriksaan darah
tepi dan didapatkan gambaran banana shaped. Apa
pengobatan lini kedua pada kasus?
a.Kina + primaquin
b. Artesunat + amodiaquin + primaquin
c. Kina + primaquin + doksisiklin
d. Dihidroartemisinin + piperaquin +primaquin
e. Kloroquin + primaquin
 Seorang paien 40 tahun dibawa ke puskesmas karena
keluhan demam tinggi dengan pola demam 2 hari sekali
disertai menggigil, dan kuning. Pasien baru saja pulang
dari menembak burung di Flores. Pada hapusan darah
ditemukan eritrosit membesar ireguler dan ditemukan
schuffner’s dot. Diagnosa etiologi pasien:
 Plasmodium falciparum

 Plasmodium vivax

 Plasmodium ovale

 Plasmodium malaria

 Plasmodium knowlesi
MALARIA
MALARIA
A. Apusan darah tebal; B-H. Apusan darah tipis; B. Signet ring P. falciparum tropozoit; C.
Gametosit berbentuk pisang khas pada P. falciparum; D. Ameboid tropozoit khas P. vivax; E.
Skizon P.vivax; F. Gametosit sferis P. vivax; G. Tropozoit P.ovale; dan H. Tropozoit pita P.
malariae.
 Seorang pria 35 tahun, datang ke UGD dengan keluhan
panas naik turun sejak 7 hari, setelah dilakukan
pemeriksaan fisik dan penunjang, positif terdapat
salmonella typhi. Kemudian dokter memberikan obat
ciprofloxacin. Berapakah dosis dan lama pemberian
ciprofloxacin?
 500 mg, 2x sehari selama 7 hari
 500 mg, 3x sehari selama 14 hari
 980 mg, 3x sehari selama 14 hari
 250 mg, 3x sehari selama 14 hari
 200 mg, 3x sehari selama 14 hari
TYPHOID FEVER (MANAGEMENT)
 Antimicrobial therapy: fluoroquinolones = optimal for the
treatment of typhoid fever in adults → excellent tissue
penetration, kill S. typhi in its intracellular stationary stage in
monocytes/macrophages, achieve higher active drug levels in the
gall bladder than other drugs, rapid therapeutic response
(clearance of fever and symptoms) in three to five days
TYPHOID FEVER (MANAGEMENT)
 Fluoroquinolones example: ofloxacin, ciprofloxacin, fleroxacin,
perfloxacin
 No evidence of toxicity and impact on growth has been described in
children with typhoid who have received ciprofloxacin. Ciprofloxacine
2x500 mg 7 days/ ofloxacine 2x400 mg 7 days/ norfloxacine 2x400 mg
14 days
 Chloramphenicol = Disadvantages: relatively high rate of relapse (57%),
long treatment courses (14 days) and the frequent development of a
carrier state in adults. The recommended dosage : 50-75 mg/kg/day for 14
days divided into 4 doses/day, or for at least 5-7 days after defervescence.
Adult dose : 500 mg, 4x/day.
 Third-generation cephalosporins, oral cefixime (15-20 mg/kg/day, for
adults: 100-200 mg twice daily) has been widely used in children.
Azithromycin = safely given as an alternative agent for the treatment of
uncomplicated typhoid fever in children
 Azithromycin in a dose of 500 mg (10 mg/kg) given once daily for seven
days has proved effective in the treatment of typhoid fever in adults and
children
TYPHOID FEVER (MANAGEMENT)
 If intravenous antibiotics are required, i.v. cephalosporins can be
given in the following doses: ceftriaxone, 50-75 mg/kg/day (24
g/day for adults) in 1 or 2 doses; cefotaxime, 40-80 mg/kg/day
(24 g/day for adults) in 2 or 3 doses; and cefoperazone, 50-100
mg/kg/day (24 g/day for adults) in 2 doses. Ciprofloxacin,
ofloxacin and pefloxacin are also available for i.v. use.
 Treatment of typhoid in pregnancy: beta-lactams, Ampicillin,
ceftriaxone (in such women with severe or MDR disease)
 Management of complications: In severe typhoid the
fluoroquinolones are given for a minimum of 10 days. Typhoid
fever patients with changes in mental status should be
immediately evaluated for meningitis by examination of the
cerebrospinal fluid.
TYPHOID FEVER (MANAGEMENT)
 Management of complications: If typhoid meningitis is
suspected, adults and children should immediately be treated
with high-dose intravenous dexamethasone in addition to
antimicrobials. Dexamethasone is given in an initial dose of 3
mg/kg by slow i.v. infusion over 30 minutes and, after 6 hours,
1 mg/kg is administered and repeated at 6-hourly intervals
 Seorang perempuan berusia 40 tahun datang dengan keluhan
nyeri di epigastrium. Terdapat demam, mual, muntah, dan
tampak sedikit kuning. Pasien juga mengatakan bahwa satu
minggu yang lalu disekitar rumah pasien mengalami musim
penghujan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya mata
merah, bintik petekie pada kulit, dan nyeri kepala, otot
belakang mata, punggung dan paha, pasien mengeluhkan
sulit berjalan. Penatalaksaanan etiologi pada kasus ?
a. Amoxicilin 3 x 500 mg
b. Ciprofloxacin 2 x 500 mg
c. Doksisiklin 2 x 100 mg
d. Albendazol 1 x 400 mg
e. Acyclovir 3 x 400 mg
LEPTOSPIROSIS
 Penyakit zoonosis yang disebabkan oleh Leptospira
interogans
 Bentuk beratnya dikenal dengan Weil’s disease

 Tikus merupakan vektor utama

 Bersifat musiman, pada daerah tropis insidensi tertingginya

terjadi selama musim penghuja
 Diagnosis pasti ditegakkan dengan ditemukannya
leptospira di urine (dengan mikroskop) atau terdapat hasil
serologi positif
 Terapi leptospirosis ringan scr ORAL: Doksisiklin 2 x 100
mg ATAU Ampisilin 4 x 500-750 mg ATAU Amoksisilin 4
x 500 mg
 Terapi leptospirosis sedang/berat scr INTRAVENA:
Penisilin G 1,5 juta unit/6 jam i.v ATAU Ampisilin 1 gram/6
jam i.v ATAU Amoksisilin 1 gram/6 jam i.v
 Conjunctival injection

 Conjunctival suffusion with icteric

 INFEKSI CACING
Nama cacing Cacing dewasa Telur Obat

Ascaris Mebendazole,
lumbricoides pirantel pamoat
Taenia solium Albendazole,
prazikuantel, bedah

Enterobius Pirantel pamoat,

vermicularis mebendazole,
albendazole
Ancylostoma Mebendazole,
duodenale pirantel pamoat,
Necator albendazole
americanus
Schistosoma Prazikuantel
haematobium

Trichuris Mebendazole,
trichiura albendazole

Brooks GF. Jawetz, Melnick & Adelberg’s medical microbiology, 23rd ed. McGraw-Hill; 2004.
KHAS TELUR PADA INFEKSI CACING
• Trichuris triciuraTelur bentuk
tempayan di ujungnya ada 2 kutub
(double knob)

• Necator americanus & A.Duodenale

Telur berdinding tipis & bening.

• Oxyuris vermicularis Lonjong

asimetris,lebih datar satu sisi
ENDOCRINOLOGY &
METABOLISM
 Seorang perempuan, 50 tahun dibawa ke UGD karena
mengalami penurunan kesadaran. Berdasarkan penuturan
keluarga, selama ini pasien sering makan dan buang air
kecil. Vital sign: RR dan nadi meningkat. Gula darah
sewaktu 300 mg/dL, keton (+). Apa tata laksana yang
tepat pada pasien ini?
 Insulin reguler

 Metformin

 Rehidrasi

 Glibenklamid

 Darrow
DIABETES MELLITUS
Sumber: Konsensus DM Indonesia 2011 (Perkeni)
Sumber: Konsensus DM Indonesia 2011 (Perkeni)
 Seorang wanita datang dengan keluhan penurunan
kesadaran sejak 2 jam yang lalu. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan TD 80/60 mmHg, nadi 120x/menit, suhu 36.8
C, pernafasan 28x/menit. Pasien diketahui memiliki
riwayat diabetes melitus yang tidak terkontrol. Sudah 1
minggu ini pasien tidak minum obat. Diketahui pada
pemeriksaan GDS 624 g/dl. Tatalaksana?
 Oksigenasi + rehidrasi cairan + metformin
 Oksigenasi + rehidrasi cairan + glibenklamid
 Oksigenasi + rehidrasi cairan + sulfonilurea
 Oksigenasi + rehidrasi cairan + insulin rapid acting
 Oksigenasi + rehidrasi cairan + insulin long acting
 KOMPLIKASI DIABETES
 DIABETIC KETOACIDOSIS (DKA)
 Typically seen in type 1 diabetics. Patients are dehydrated and present
with altered mental status, “fruity” breath (acetone), anorexia, nausea,
vomiting, fatigue, abdominal pain, and Kussmaul respirations (rapid, deep
breathing).
 DIAGNOSIS

 Hyperglycemia > 250 mg/dL.

 Acidosis with blood pH < 7.3 (anion gap metabolic acidosis).

 Serum bicarbonate < 15 mEq/L.

 Serum/urine + for ketones.

 TREATMENT

 Patients must be admitted to the ICU for fluid resuscitation (3–4 L in eight
hours) with NS and IV insulin. Identify and treat the precipitating cause.
Sodium, potassium, phosphate, and glucose (change NS fluids to D5NS when
glucose < 250 mg/L) must be monitored and repleted every two hours. Change
IV insulin to an SQ insulin sliding scale once the anion gap normalizes.
 HYPERGLYCEMIC HYPEROSMOLAR NONKETOTIC STATE
(HHNK)
 Severe hyperglycemia in the absence of significant ketosis, with
hyperosmolarity and dehydration.
 SYMPTOMS/EXAM

Patients are typically older type 2 diabetics. They appear acutely ill and
dehydrated with altered mental status.
 DIAGNOSIS

 Hyperglycemia > 600 mg/dL.

 Serum pH > 7.3.

 Serum bicarbonate > 15 mEq/L.

 Normal anion gap < 14 mEq/L.

 Serum osmolality > 310 mOsm/kg.

 TREATMENT

 ICU care and 4–6 L NS within the first eight hours. Identify the precipitating
cause and treat. Monitor and replete sodium, potassium, phosphate, and glucose
every two hours. Give IV insulin only if glucose levels remain elevated after
sufficient fluid resuscitation.
 Seorang wanita 35 tahun mengeluh benjolan pada leher
bagian depan, pasien juga mengeluh sering berkeringat,
nafsu makan meningkat dan berat badan turun.
Pemeriksaan apakah yang dapat dilakukan untuk
menegakkan diagnosis
a. Indeks billewicz
b. Indeks burch-wartofsky
c. Indeks wayne
d. Indeks glikemik
e. Indeks goiter
 Pasien seorang perempuan 50thn, mengeluhkan dada
berdebar debar, padahal nafsu makan baik, makan
banyak, tetapi berat badan terus menurun. Pada
pemeriksaan ditemukan Tensi 140/90, nadi 100 mnt, RR
22 x/mnt, ditemukan tremor halus pada kedua tangan,
kadar TSH kurang dr 0.05, kadar FT4 6.2. Obat yang
diberikan adalah:
 PTU
 Omeprazole
 Kaptopril
 Losartan
 Levotiroksin
 Seorang Perempuan 30 tahun datang ke puskesmas
dengan keluhan konsentrasi menurun, bicara terasa
lambat dan rambut rontok. Dalam pemeriksaan
didapatkan pasien compos mentis, tekanan darah 100/60
mmHg, nadi 64x/menit, RR 24x/menit, suhu 35,7oC,
kulit pucat, sclera ikterik, rambut kasar dan rapuh.
Apakah terapi yang paling tepat untuk kasus diatas?
 Levothyroxin

 PTU

 Tiroidektomi

 Solution lugol

 Yodium radioaktif
 HYPOTHYROIDISM
 Myxedema = hypothyroidism of the adult
 Cretinism = hypothyroidism of the fetus or child
HASHIMOTO THYROIDITIS

 An autoimmune disorder causing hypothyroidism and a

painless goiter
 5:1 female predominance

 Is the most common form of hypothyroidism in those with

adequate iodine intake
 DIAGNOSIS
 Order a TSH and free T4/unbound T4 to distinguish
hyperthyroidism from hypothyroidism.

 MANAGEMENT

 If there is no residual thyroid function,the daily replacement dose of

levothyroxine = 1.6 μg/kgBB (typically 100–150 μg)
 Adult patients <60 without evidence of heart disease = 50–100 μg
levothyroxine (T4) daily. The dose is adjusted on the basis of TSH
levels
 TSH responses should be measured about 2 months after instituting
treatment or after any subsequent change in levothyroxine dosage
 Once full replacement is achieved and TSH levels are stable, follow-
up measurement of TSH = annual intervals and may be extended to
every 2–3 years if a normal TSH is maintained over several years
 INDEKS BILLEWICZ DIGUNAKAN UNTUK MEMBANTU
MENENTUKAN ADANYA HIPOTIROID.

 A score > 25:

– hypothyroidism
 A score < - 30:

– Exclude
hypothyrodism

*meragukan bila skor

antara -29 dan +24
sehingga perlu
pemeriksaan konfirmasi*
 THYROTOXICOSIS
 Thyrotoxicosis is defined as the state of thyroid hormone excess and
is not synonymous with hyperthyroidism, which is the result of
excessive thyroid function.
 Major etiologies of thyrotoxicosis are hyperthyroidism caused by
Graves’ disease and toxic adenomas
 Graves disease
 Autoimmune disorder causing hyperthyroidism and a goiter

 It has a 4:1 female predominance.

 Clinical features of Graves disease:

a. Increased total thyroxine (T4)

b. Increased triiodothyronine (T3)
c. Decreased TSH level
d. Increased resin radioactive T3 uptake
e. Increased radioactive iodine
 Subacute (de Quervain) thyroiditis

 Transient hyperthyroidism with painful goiter

 Clinical features:

1. Acute febrile state

2. Rapid, painful enlargement of the thyroid
3. Transient hyperthyroidism owing to gland destruction
 INDEKS WAYNE = HIPERTIROID

 Skor > 19:

– hipertiroidisme.
 Skor < 11:

– eutiroidism.
 Skor antara 11-19:

– equivocal
 INDEKS BURCH-WARTOFSKY DIGUNAKAN UNTUK DIAGNOSIS KRISIS
TIROID
Tabel. Kriteria Diagnostik Indeks Burch-Wartofsky

Kriteria Diagnostik untuk Krisis Tiroid

Disfungsi pengaturan panas Disfungsi Kardiovaskular
-Suhu: 90-99 0F 5 Heart rate: 99-109 5
100-100.9 0F 10 110-119 10
101-101.9 0F 15 120-129 15
102-102.9 0F 20 130-139 20
103-103.9 0F 25 >140 25
>104.0 0F 30 Gagal Jantung 0
Efek pada SSP 0 Tidak ada 5
Tidak ada 10 Ringan (edema tungkai) 10
Ringan (agitasi) 20 Sedang (ronkhi basal) 15
Sedang (delirium, psikosis, letargi berat) 30 Berat (edema paru) 0
Berat (koma, kejang) 0 Fibrilasi atrium 10
Disfungsi Gastrointestinal-Hepar 10 Tidak ada 0
Tidak ada 20 Ada 10
Ringan (diare, nausea/muntah/nyeri perut) Riwayat Pencetus
Berat (ikterus tanpa sebab) Negatif
Positif
 Treatment (Table 7-16)
1. Antithyroid drugs (i.e., propylthiouracil or methimazole)
2. A β-blocker to reduce the cardiac effects
3. Radioactive iodine (iodine-131)
4. Surgery
 Treatment
 The initial dose of carbimazole or methimazole = 10–20
mg every 8 or 12 h, but once daily dosing is possible
after euthyroidism is restored. Propylthiouracil = 100–
200 mg every 6–8 h, and divided doses are usually given
 Thyroid function tests and clinical manifestations are
reviewed 3–4 weeks after starting treatment, the dose is
titrated based on unbound T4 levels.
 The usual daily maintenance doses of antithyroid drugs
are 2.5–10 mg of carbimazole or methimazole and 50–
100 mg of propylthiouracil.
 Propranolol (20–40 mg every 6 h) or longer-acting beta
blockers such as atenolol, may be helpful to control
adrenergic symptoms
 Seorang wanita 46 tahun mengeluh bengkak, nyeri, dan
panas pada ibu jari kaki kanan sejak 1 hari yang lalu.
Keadaan ini sering kambuh-kambuhan sejak 3 bulan lalu
dan tidak ada obat rutin yang diminum. Dari hasil lab
didapatkan kadar asam urat = 12 mg/dL. Apakah obat
yang tepat diberikan untuk saat ini?
 Allopurinol

 Probenesid

 Indometasin

 Amoksisillin

 Parasetamol
GOUT
Manajemen Gout
 Akut: NSAID atau kolkisin. Kalau tidak berhasil,
berikan kortikosteroid.
 Pada keadaaan akut tidak boleh diberikan alopurinol
karena dapat menyebabkan eksaserbasi
 Kronik:
 Diet rendah purin
 Hindari dehidrasi
 Profilaksis: kolkisin dosis rendah
 Antihiperurisemia (harus bersama profilaksis dan min. 1
bulan setelah serangan terakhir): allopurinol atau probenecid
HEMATOLOGY &
ONCOLOGY
 Laki-laki 24 tahun mengalami demam sejak 3 hari.
Tanda vital normal konjungtiva anemis, sklera ikterik,
splenomegali. Pem lab Hb 5 g%, bilirubin indirek
meningkat. Apakah diagnosis pada pasien ini?
 Anemia hemolitik

 Anemia megaloblastik

 Anemia defisiensi besi

 Anemia defisiensi as folat

 Anemia akibat penyakit kronik

 Seorang laki-laki usia 23 tahun dirujuk ke RS dengan
keluhan anemia. Pemeriksaan fisik TD 110/70 mmHg
nadi 80 x/menit RR 23 x/menit suhu 36,5˚C. Pemeriksaan
laboratorium Bilirubin total 4,8 mg/dL, bilirubin direk 0,6
mg/dL, haptoglobin 25 %. Elektroforesis Hb: Hb A 98%,
Hb F 1%, Hb A2 1%, Body heinz stain 10-20, fluoresen
stain defisiensi G6PD (+). Diagnosisnya adalah?
 a. Anemia karena perdarahan

 b. anemia hemolitik

 c. anemia pernisiosa

 d. anemia defisiensi Fe

 e. Thalassemia
 Laki-laki 56 tahun, mengeluh lemas sejak 10 bulan
terakhir. Pasien sering mengalami nyeri ulu hati sejak
lama. PF dalam batas normal. Pada pemeriksaan
laboratorium didapatkan Hb 9,2 gr/dL, Ht 27,9%, MCV
132 fL, trombosit 242.000/uL, leukosit 7.900/uL.
Apakah gambaran khas apusan sel darah tepinya?
 Hipersegmentasi neutrofil

 Eritrosit berinti

 Sel muda/blast

 Eritrosit mikrositik hipokrom

 Fragmentosit
ANEMIA
 Classified by the size of the MCV (microcytic, normocytic, or
macrocytic)
 Microcytic Anemia

Anemia with an MCV < 78-80 fL

ANEMIA
ANEMIA
 Macrocytic Anemia
 Anemia with an MCV > 100 fL.

 DIAGNOSIS

 Emphasis should be placed on serum B12 level, serum folate

level, and blood smear to look for megaloblastic anemia.
 CAUSA:

 Hemolysis: ↑ reticulocyte count, ↑ LDH, ↑ unconjugated

bilirubin, ↓ haptoglobin.
 Megaloblastic anemia: Hypersegmented neutrophils. Causes
include B12 or folate deficiency and drugs (e.g., azathioprine,
hydroxyurea, chemotherapeutic agents).
 Other causes include liver disease, alcohol abuse, and
myelodysplasia
 Normocytic Normochromic Anemia
 Anemia with an MCV of 80–100 fL.

 SYMPTOMS/EXAM

 Look for evidence of acute bleeding on history and exam. DIAGNOSIS

 The initial workup: reticulocyte count, creatinine, hemolysis labs, and

blood smear
 ↓ reticulocyte count: Anemia of chronic disease or chronic renal
failure (CRF).
 ↑ reticulocyte count with normal hemolysis labs: Hemorrhage.

 ↑ reticulocyte count, ↑ LDH, ↑ unconjugated bilirubin, ↓

haptoglobin: hemolysis. Causes HEMOLYSIS:
 Microangiopathic hemolytic anemia: Schistocytes or helmet cells on
blood smear
 Hereditary spherocytosis: Spherocytes and (−)Coombs’ test.

 Autoimmune hemolytic anemia: Spherocytes with (+) Coombs’ test.

 Sickle cell anemia.

 LEUKEMIA

 Categorization is based on cellular origin (promyeloid, myeloid,

lymphoid) and on the level of differentiation of neoplastic cells.
 Acute leukemias are proliferations of minimally
differentiated blast cells.
 Chronic leukemias are proliferations of more mature,
differentiated cells.
 Acute Lymphocytic Leukemia (ALL)

 Most common in children. Children may present with

limpness, refusing to walk, with bone pain, easy bruising, and
fever. Exam may reveal pallor, widespread petechiae/purpura,
adenopathy, hepatosplenomegaly, multiple ecchymoses, and
bleeding.
 LEUKEMIA

 Acute Myelogenous Leukemia (AML)

 Most cases occur in adults; the incidence ↑ with each decade of
life.
 SYMPTOMS/EXAM

 Adults present with fatigue, easy bruising, dyspnea due to

anemia, fever, leukemia cutis (small, raised, painless skin
lesions), CNS symptoms, and a history of frequent infections.
AML may present with DIC, gingival hyperplasia, or CNS
involvement. Exam will show fever, lethargy, bleeding,
petechiae/purpura, and hepatosplenomegaly
 Chronic Lymphocytic Leukemia (CLL)

 Malignant cells resemble mature lymphocytes. The typical

patient is > 65 years of age.
 LEUKEMIA

 Chronic Myelogenous Leukemia (CML)

 An overproduction of myeloid cells, CML is often stable for
several years (chronic phase) until it transforms into an acute
leukemia (blast crisis), which is fatal within a few months. CML
is associated with prior radiation exposure and most commonly
affects people 40–60 years of age.
IMMUNOLOGY
 Laki-laki 30 tahun datang ke IGD dg keluhan sesak
nafas, gatal seluruh badan, muncul bentol-bentol merah,
mata berair, badan terasa pegal, setelah minum obat
kotrimoksazol 1 jam lalu. Kondisi pasien tersebut
tergolong hipersensitivitas tipe?
 Tipe I

 Tipe II

 Tipe III

 Tipe IV

 Tipe V
ANAPHYLAXIS

 Mild symptoms such as pruritus and urticaria can be controlled by

administration of 0.3 to 0.5mL of 1:1000 (1.0 mg/mL) epinephrine
SC or IM, with repeated doses as required at 5- to 20-min intervals
for a severe reaction
 IV infusion should be initiated to provide a route for
administration of 2.5 mL epinephrine, diluted 1:10,000, at 5- to 10-
min intervals, volume expanders such as normal saline, and
vasopressor agents such as dopamine if intractable hypotension
occurs
 Antihistamine diphenhydramine, 50 to 100 mg IM or IV, and
aminophylline, 0.25 to 0.5 g IV, are appropriate for urticaria-
angioedema and bronchospasm
 Seorang perempuan 25 tahun datang dengan keluhan nyeri
sendi sejak 4 bulan yang lalu. nyeri sendi dirasakan berpindah-
pindah, tapi paling sering pada pergelangan tangan dan kaki.
pasien juga mengeluh lemas, lesu, dan berat badannya menurun
hingga 4kg dalam 3 bulan. pasien mengeluh nyeri pada kulit
bila terpapar sinar matahari. pada pemeriksaan fisik didapatkan
ulkus pada rongga mulut dan bercak diskoid pada sendi. pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan ds-DNA diatas normal
dan Rheumatoid factor negatif. diagnosa pada kasus tersebut:
a. demam rematik
b. SLE
c. rheumatoid arthritis
d. AIHA
e. spondyloarthritis
 SLE
Kriteria Diagnosis Systemic Lupus Erythematosus (jika ada 4 atau lebih dr 11
kriteria):
1. Malar rash

2. Discoid rash

3. Photosensitivity

4. Oral ulcers (ulkus oral/nasofaringeal, tidak nyeri)

5. Arthritis (artritis nonerosif pd ≥2 sendi yg ditandai dgn kemerahan, bengkak, atau

efusi
6. Serositis = (A). Pleuritis : riw/nyeri pleuritik atau rub friction pd auskultasi atau
bukti efusi pleura ATAU (B). Pericarditis : lewat bukti EKG/rub friction/bukti
efusi perikardial
7. Renal disorder = (A). Proteinuria persisten >0.5 g/hr atau >+3 ATAU (B). Cellular
casts : bisa berupa RBC, hemoglobin, granular, tubular, atau campuran
8. Neurologic disorder = (A). Kejang tanpa ada faktor akibat obat/akibat
ggn.metabolik ATAU (B). Psikosis
9. Hematologic disorder= (A). Anemia hemolitik dg retikulosis/(B). Leukopenia
<4000/mm3 total pd 2 perhitungan/(C). Limfopenia <1500/mm3 pd 2
perhitungan/(D). Trombositopenia <100.000/mm3
 SLE
10. Immunologic disorder=
(A). Anti-DNA dlm titer abnormal, ATAU
(B). Anti-Sm : adanya antibodi thd Smith (Sm) nuclear antigen, ATAU
(C). Temuan positif dr Antibodi antifosfolipid
11. ANA (Antinuclear Antibody) positif
RHEUMATOID ARTHRITIS
 Medical management of RA involves five general approaches.
1. the use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and
simple analgesics to control the symptoms and signs of the local
inflammatory process.
2. low-dose oral glucocorticoid

3. disease modifying anti-rheumatic drugs (DMARDs), ex

methotrexate, sulfasalazine, hydroxychloroquine, gold salts, or D-
penicillamine = to modify the inflammatory component of RA and
its destructive capacity.
4. the biologics, which include TNG-neutralizing agents (infliximab,
etanercept, and adalimumab), IL-1-neutralizing agents (anakinra),
those that deplete B cells (rituximab), and those that interfere with T
cell activation (abatacept)
5. immunosuppressive and cytotoxic drugs, including leflunomide,
cyclosporine, azathioprine, and cyclophosphamide
 OA RA Gout
Awitan Perlahan Perlahan Akut
Peradangan - + +
Patologi Degenerasi Pannus Tofus
Jumlah sendi Poli Poli Mono, kdg2 poli
Tipe sendi Kecil atau besar Kecil Kecil atau besar
Lokasi Pinggang, lutut, MCP, PIP, pergelangan MTP, kaki,
vertebra, CMC 1, DIP, tangan, kaki, pergelangan kaki, lutut
PIP pergelangan kaki

Temuan sendi khusus Nodus Bouchard, Deviasi ulnar, swan Kristal urat
nodus Heberden neck, boutonniere

Perubahan tulang Osteofit Osteopenia, erosi Erosi

Fitur ekstra-artikular Nodul SC, pulmonal, Tofus, bursitis
kardiak, splenomegali olecranon, batu ginjal

Lab Normal RF (+) Asam urat ↑

 Seorang bayi perempuan berusia 32 jam dibawa ke
Puskesmas dengan keluhan tampak kuning. Bayi lahir
cukup bulan dari seorang ibu dengan HIV nonreaktif pada
perinatal, Streptokokus grup B negatif, Hepatitis B negatif.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan secara klinis anak
tampak sehat, terlihat kuning di dada. Pemeriksaan
golongan darah ibu O+ dan ayah B+. Apakah pemeriksaan
laboratorium yang paling mungkin diperlukan?
 Jumlah trombosit
 Jumlah leukosit
 Waktu koagulasi
 Waktu perdarahan
 Tes Coomb’s
ANEMIA HEMOLITIK
 Anemia hemolitik : anemia akibat kerusakan eritrosit
yg lebih cepat dari kemampuan sumsum tulang utk
menggantikannya. Manifestasinya berupa lemah, lesu,
ikterik, retikulositosis, dll
 Defisiensi G6PD (glukosa 6 fosfat dehidrogenase)
merupakan contoh penyebab anemia hemolitik
herediter. Contoh anemia hemolitik lainnya adalah
thalassemia dan anemia sickle cell
 ABO incompatibility : tipe peny.hemolitik yg sering
ditemukan pd bayi dan tergolong ringan. Paling sering
terjadi pada bayi yg ibunya bergolongan darah O dan
bayi bergolongan darah A/B
 Serologic test pada kasus ini adalah dengan Coombs
test (antiglobulin test)
 COOMBS TEST
 Tes coombs (+)  artinya menandakan adanya antibodi yang menempel di
eritrosit  Menilai potensi/terjadinya hemolitik pada sel darah merah 
Tanda anemia hemolitik
 Direct Coombs: Tes coombs yang secara in vivo (pada pasien) yang
telah terjadi sensitisasi/penempelan antibody di eritrositnya.
 Bila sudah terjadi hemolitik pada pasien tesnya adalah yang Direct Coombs
 Indirect Coombs: Tes coombs untuk menilai apakah serum A bila
dicampur dengan eritrosit B akan terjadi pengikatan antibody dr serum A
ke eritrosit B.
 Biasanya digunakan untuk meilai saat pretransfusi, apakah serum resipien
mengandung antibody terhadap eritrosit donor, atau untuk skrining
pencegahan penyakit hemolysis ibu yang memiliki gol ABO dan Rh beda
dengan anak yang dikandung
HEPATOENTEROLOGY
 Seorang wanita 20 tahun mengeluh demam disertai badan
letih sejak 2 minggu yang lalu. BAK seperti teh pekat. Hasil
pemeriksaan fisik didapatkan conjungtiva tidak anemis,
sklera ikhterik, hepatomegali ringan, nyeri tekan kuadran
kanan atas abdomen. Pemeriksaan laboratorium didapatkan
bilirubin serum 7.8 mg/dl, 60% bilirubin terkonjugasi, kadar
serum AST 400 U/l, ALT 392 U/l, HAV antibodi (+), HBsAg
(+), anti HCV (-). Diagnosis yang paling tepat?
 Hepatitis virus A

 Hepatitis virus B

 Hepatitis virus C

 Hepatitis autoimun

 Hepatitis kronik virus B

 Laki-laki 24 tahun berobat ke RS dengan keluhan mual,
kekuningan pada mata, buang air kecil seperti teh. Pada
pemeriksaan tes hati didapatkan SGOT SGPT meningkat
2x lipat, Bilirubin 2mg/dl, Anti HAV negatif, HbsAg
negatif, Anti HCV positif, IgM Anti HBC positif, Anti
HbsAg negatif. Pemeriksaan manakah yang menunjukan
diagnosis window period ?
a. HbsAg negatif
b. Anti HbsAg negatif
c. Anti HCV positif
d. Anti HAV negatif
e. IgM anti HBC positif
 Seorang laki-laki usia 30 tahun datang ke UGD RSAM karena demam dan anoreksia
sejak 3 hari sebelumnya. Ia tampak ikterik, hepar membesar, dan terdapat nyeri tekan
di abdomen kuadran kanan atas. Hasil lab menunjukkan peningkatan
aminotransferase. Ia mengatakan sudah pernah mendapat vaksin hepatitis B dua
tahun lalu tetapi belum mendapat vaksin hepatitis A. Hasil uji serologi hepatitis
adalah: IgM HAV (-), IgG HAV (+), HbsAg (-), Anti-HBs (+), Anti-HBc (-), Anti-
HCV (+) dan RNA HCV (+). Kesimpulan yang paling akurat adalah pasien
kemungkinan?
 Menderita hepatitis A saat ini, tidak terinfeksi virus hepatitis B, dan menderita
hepatitis C di masa lalu
 Menderita hepatitis A saat ini dan terinfeksi dengan virus hepatitis B dan virus
hepatitis C di masa lalu
 Terinfeksi oleh virus hepatitis A dan hepatitis C di masa lalu dan saat ini menderita
hepatitis B
 Terinfeksi oleh virus hepatitis A di masa lalu, tidak terinfeksi hepatitis B, dan saat ini
menderita hepatitis C
 Terinfeksi hepatitis A dan hepatitis C di masa lalu, tidak terinfeksi dengan hepatitis
B, dan saat ini menderita hepatitis E
 Seorang perawat berusia 36 tahun mendapatkan hasil
laboratorium darahnya berupa: HBsAg (+) dan HBeAg
(+). Perawat tersebut kemungkinan besar?
 Menderita hepatitis akut dan infeksius

 Menderita infeksi HBV dan HEV

 Menderita infeksi HBV kronik

 Telah sembuh dari infeksi HBV yang lalu

 Sebelumnya diimunisasi dengan vaksin HBV

 INTERPRETASI PENANDA SEROLOGI HBV
Hasil
Pemeriksaan INTERPRETASI
HBsA Anti- Anti-
g HBs HBc
+ - - Infeksi HBV akut awal. Perlu konfirmasi utk menyingkirkan reaksi
nonspesifik
+ +/- + Infeksi HBV, akut maupun kronik. Jika IgM anti-HBc +, kemungkinan
infeksi akut
- + + Infeksi HBV yang lalu dan kekebalan thd hepatitis B

- - + Kemungkinannya: infeksi HBV di masa lalu; carrier HBV “kadar

rendah”; “window period” yaitu antara hilangnya HBsAg & akan
munculnya anti-HBs; reaksi positif palsu
- - - Penyebabnya agen infeksius yg lain/cedera toksik thd
hepar/ggn.imunitas/penyakit saluran empedu
- + - Respons pada orang setelah mendapat vaksinasi
 MARKER HEPATITIS B
Diagnosis HbsAg Anti-HBs Anti-HBc HBeAg Anti-HBe DNA HBV

Hepatitis
+ - IgM + - +
akut
Window
- - IgM +/- +/- -
period
Penyembuh
- + IgG - +/- -
an
Imunisasi - + - - - -
Hepatitis
kronik + - IgG + - +
replikatif

Hepatitis
kronik non + - IgG - + -
replikatif
ANA, antinuclear antibodies; SMA, smooth-muscle antibody; MRCP, magnetic
resonance cholangiopancreatography; ERCP, endoscopic retrograde
cholangiopancreatography; 􀁟1AT, 􀁟1 antitrypsin; AMA; antimitochondrial antibody;
P-ANCA, peripheral antineutrophil cytoplasmic antibody
 PEPTIC ULCER DISEASES (PUD)
 DUODENAL ULCERS. DUs are estimated to occur in 6–15% of the
Western population.
 GASTRIC ULCERS. GUs tend to occur later in life than duodenal
lesions, with a peak incidence reported in the sixth decade. More than
half of GUs occur in males and are less common than Dus
 DUODENAL ULCERS. H. pylori and NSAID-induced injury account
for the majority of DUs. Many acid secretory abnormalities have been
described in DU patients
 GASTRIC ULCERS. As in DUs, the majority of GUs can be
attributed to either H. pylori or NSAID-induced mucosal damage
 Ulkus lambung
Nyeri ulu hati/di sebelah kiri perut, rasa tidak
nyaman, muntah
Timbul setelah makan
 Ulkus duodenum
Nyeri di tengah-kanan membaik setelah
makan
Nyeri bermula di satu titik (pointing sign),
akhirnya difus, menjalar ke punggung
Nyeri timbul saat merasa lapar, bisa
membangunkan pasien tengah malam (HPFR
 Hunger Pain Food Relief)
GERD
 Keyword:
 Nyeri dan rasa panas di dada, tidak menjalar ke bahu dan
lengan, pahit dan asam di mulutnya, sering tertidur segera
setelah makan  berhubungan dengan lambung.
 Diagnosis: GERD (Gastroesofageal Reflux Disease)
 Pengobatan lini 1: omeprazole
 Gejala khas GERD:
 Typical esophageal symptoms include the following:
 Heartburn
 Regurgitation

 Dysphagia

 Abnormal reflux can cause atypical (extraesophageal) symptoms,

such as the following:
 Coughing and/or wheezing
 Hoarseness, sore throat

 Otitis media

 Noncardiac chest pain

 Enamel erosion or other dental manifestations

 Komplikasi yang ditakuti  Esofagitis Barrett berpotensi

maligna
 Obat pilihan pada GERD  PPI
 The management of mild cases includes weight reduction, sleeping
with the head of the bed elevated by about 4–6 in. with blocks, and
elimination of factors that increase abdominal pressure. Patients
should not smoke and should avoid consuming fatty foods, coffee,
chocolate, alcohol, mint, orange juice, and certain medications
(such as anticholinergic drugs, calcium channel blockers, and other
smooth-muscle relaxants). They should also avoid ingesting large
quantities of fluids with meals.
 H2 receptor blocking agents (cimetidine 300 mg qid; ranitidine
150 mg bid; famotidine 20 mg bid; nizatidine 150 mg bid) are
effective in symptom relief.
 PPIs are comparably effective: omeprazole (20 mg/d),
lansoprazole (30 mg/d), pantoprazole (40 mg/d), esomeprazole (40
mg/d), or rabeprazole (20 mg/d) for 8 weeks
CARDIOLOGY
 Seorang perempuan 42 tahun datang ke puskesmas
dengan keluhan kepala terasa berat, terutama tengkuk.
Keluhan dirasakan hilang timbul. TD 170/100 mmHg,
HR 88x/menit, RR 24x/menit. Pemeriksaan darah :
Kolesterol 270, GDS 167. Terdapat riwayat darah tinggi
pada ayah dan kakek pasien. Terapi yang tepat diberikan
pada pasien ini ?
 Diuretik dan Ace inhibitor

 Beta blocker dan Ace inhibitor

 Beta blocker dan Inhibitor calcium

 Diuretik dan Inhibitor calcium

 Beta blocker dan Diuretik

HYPERTENSION
Sumber: JNC 7
 Seorang pasien laki-laki usia 50 tahun datang dengan cardiac arrest dan sedang
dilakukan RJP di UGD oleh dokter dan timnya. Pada monitor EKG awal berupa
ventrikel fibrilasi. Dokter lalu memberikan 1 shock defibrilasi 360 J pada pasien lalu
dilanjutkan RJP selama 5 siklus. Setelah itu kembali dicek monitor EKG yang
hasilnya seperti pada gambar. Dokter lalu kembali memberikan 1 shock defibrilasi
360 J pada pasien lalu dilanjutkan RJP selama 5 siklus, sambil memberikan obat
lewat jalur IV. Obat apakah yang diberikan oleh dokter tsb?
 Adenosin bolus iv 6 mg
 Epinefrin bolus iv 1 mg
 Amiodarone bolus iv 300 mg
 Amiodarone bolus iv 150 mg
 Sulfas atropin bolus iv 0,5 mg
 Seorang pasien laki-laki usia 56 tahun datang dengan penurunan
kesadaran sejak 2 jam yang lalu. Sebelumnya menurut keluarga
pasien, pasien sering mengeluh dada terasa berdebar-debar sejak 1
tahun belakangan. Pada PF didapatkan hipotensi dan tanda-tanda
syok. Hasil EKG pasien seperti pada gambar. Apakah tindakan
selanjutnya pada pasien ini?

 Manouver Vagal
 Adenosin iv
 Kardioversi tersinkronisasi
 Defibrilasi 360 J
 Amiodarone
15. Keywords: Berdebar-debar, EKG kompleks QRS
sempit regular → SVT → B. Manuver Vagal
 Laki-laki 30 tahun, datang dengan keluhan nyeri pada dada kiri
selama kurang lebih 40 menit. Keluhan nyeri ini seperti ditimpa beban
berat dan dirasakan tiba-tiba saat bermain bulutangkis sekitar 6 jam
yang lalu. Nyeri tersebut disertai dengan keringat dingin, mual, dan
badan lemas. Ayah pasien meninggal dunia karena serangan jantung
pada usia muda (48 tahun). Pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran
compos mentis, TD 110/70, nadi 105 x/menit, ekual, isi cukup, JVP
tidak meningkat, refleks hepatojugular negatif, batas jantung DBN,
S1-2 reguler, S3 tidak ada, terdengar holosistolik murmur paling keras
di apex menjalar ke axilla kiri, ronkhi tidak ada. Pada hasil lab
didapatkan troponin T meningkat, CKMB meningkat. Dari EKG
didapatkan elevasi segmen ST dengan inversi gelombang T dan
gelombang Q patologis di lead II, III, dan aVF. Apakah penyebab
nyeri dada yang paling tepat?
 Perikarditis

 STEMI anterior

 Angina pectoris tidak stabil

 STEMI inferior

 NSTEMI
 Laki-laki usia 50 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan
nyeri dada kiri seperti ditekan benda berat saat sedang
berolahraga. Nyeri dada berlangsung selama lebih dari 20 menit,
timbul sekitar 1 jam SMRS, nyeri tidak menjalar. Riwayat nyeri
dada sebelumnya tidak ada. Pasien memiliki kencing manis
sejak 3 tahun yang lalu dan perokok berat. PF didapatkan
kesadaran kompos mentis, TD 120/80, nadi 96 x/menit reguler
isi cukup, frekuensi napas 20 x/menit, pemeriksaan jantung
tidak ditemukan kelainan yang bermakna. Pada EKG tampak
depresi segmen ST di lead V1-V4. Hasil lab menunjukkan
enzim jantung tidak meningkat. Pada foto toraks tampak tanda-
tanda bendungan paru. Apakah penyebab yang paling mungkin?
 Pleuritis

 Emboli paru

 Pneumotoraks

 Angina pektoris tidak stabil

 NSTEMI
Unstable
NSTEMI STEMI
Angina
Trombus Sumbatan trombus  Oklusi trombus total
parsial/intermiten kerusakkan jaringan
dan nekrosis minimal
miokard
ST elevasi atau
Nonspesifik EKG ST depresi +/- LBBB baru pada
T inversi EKG

Enzim Jantung Peningkatan enzim

normal Jantung Peningkatan enzim
Jantung
STEMI
No Segmen Jantung Lead EKG Pembuluh darah
yang mengalami
gangguan

1 Anteroseptal V1 – V3 LAD

2 Anterior V1 – V4 LAD

3 Anterior ekstensif V1 – V6 proximal left

coronary artery
4 Anterolateral V5 dan V6; I dan left circumflex
aVL coronary artery
5 Inferior II, III, avF right coronary
artery
6 Posterior V7-V9 right coronary
artery
 Pasien laki-laki 45 tahun datang dengan keluhan sesak,
dada seperti tertindih benda berat yang menjalar sampai
ke lengan kiri. Kemudian dilakukan EKG didapatkan ST
elevasi pada sadapan II, III, avF. Obat yang pertama
diberikan dokter adalah
 Aspirin
 Nitrogliserin

 Klorpidogrel

 Somatostatin

 Morfin
2. Keywords: nyeri dada kiri menjalar ke lengan kiri, EKG ST-elevasi → aspirin

Sindrom Koroner Akut

•Anamnesa : OPQRST
O = onset nyeri dada
P = precipitation
Q = quality (deskripsi nyeri dada)
R = radiation
S = severity of pain
T = time (berapa lama nyeri dadanya)
Tatalaksana SKA paling awal adalah beri aspirin (kunyah) 160-325 mg
(kalau bisa diberikan sebelum sampai di IGD). Selanjutnya bisa ditambah
dgn clopidogrel 600 mg (jika mau PCI) atau 300 mg (jika tdk PCI).
Berikan O2 start 4 L/m via kanul nasal HANYA JIKA saturasi O2
<94%. Jika masih nyeri dada, berikan nitrogliserin SL atau spray/ISDN
SL. Jika nyeri belum berkurang, tambahkan dgn morfin iv
NEFROLOGY
STAGING AKI
Definisi gagal ginjal akut (not graded):
 Increase in Serum Creatinin by ≥ 0.3 mg/dl (≥ 26.5
mol/l) within 48 hours; or
 Increase in SCr to ≥ 1.5 times baseline, which is known
or presumed to have occurred within the prior 7 days;
 Urine volume ˂ 0.5 ml/kg/h for 6 hours
GAGAL GINJAL KRONIK

Penyebab
tersering:
hipertensi dan DM

 Crockoft Gault Equation

(pada wanita x 85%)
Pasien datang perempuan 4 tahun dengan keluhan
bengkak pada kelopak mata sejak 2hari yang lalu.
Disertai dengan bengkak pada perut dan tungkai
bawah. Nyeri saat BAK, BAK keruh tapi tidak
kemerahan, pada pasien ini harus diberikan obat apa?
a.Indometasin
b.Captopril
c.Prednison
d.Sulfametoksasol
e.Metotrexate
SINDROM NEFROTIK

Definisi Penunjang
Urinalisis: oval fat bodies
 Proteinuria

 Hipoalbuminemia Tata laksana

 Anak: diuretik, suplemen protein
 Edema
(termasuk albumin), batasi Na,
 Hiperkolesterolemia prednison untuk sindrom nefrotik
primer
 Dewasa: diuretik, suplemen
protein, batasi Na, atasi
hiperlipidemia, ACE-I/ARB untuk
sindrom nefrotik sekunder
Kelompok sindrom nefrotik:
 SN non relaps: tidak pernah mengalami relaps
setelah episode pertama penyakit
 SN relaps jarang: mengalami relaps kurang dari 2
kali dalam periode 6 bulan atau kurang dari 4 kali
dalam periode 12 bulan setelah pengobatan inisial.
 SN relaps sering: mengalami relaps >2 kali dalam
periode 6 bulan pertama setelah respons awal atau >
4 kali dalam periode 12 bulan.
 SN dependen steroid: dua relaps terjadi berturut-
turut pada saat dosis steroid diturunkan atau dalam
waktu 14 hari setelah pengobatan dihentikan
SINDROM NEFRITIK

Definisi Gejala dan tanda

 Hematuria  Hematuria (dengan silinder

 Edema
eritrosit), proteinuria <3,5
g/hari, hipertensi, uremia,
 Hipertensi
azotemia, dan oliguria.
 Penurunan fungsi ginjal  Riwayat infeksi kulit atau faring

 Yang sering dibahas adalah Penunjang Titer ASTO

reaksi kompleks imun pasca-
infeksi streptokokus Tata laksana atasi penyakit yang
(GNAPS) mendasari
 Pasien wanita 33 tahun datang dengan keluhan nyeri
saat berkemih sejak 2 hari. Dari pemeriksaan didapatkan
nyeri tekan suprapubik, dan suhu tubuh 38,2 derajat
selsius. Apakah antibiotik yang seharusnya diberikan
pada pasien ini?
 Quinolon selama 7 hari
 Quinolon single dose
 Aminoglikosida selama 7 hari
 Makrolid selama 7 hari
 Makrolid single dose
INFEKSI SALURAN KEMIH (1)
Definisi
 ISK non-komplikata: sistitis
pada perempuan tidak hamil
imunokompeten tanpa penyakit
struktural atau neurologik yang
mendasari
 ISK komplikata:
 ISK atas pada perempuan
 ISK apapun pada pria atau
perempuan hamil
 ISK dengan kelainan struktural
atau imunosupresi
Manifestasi klinis
 Sistitis: disuria, urgensi,
frekuensi (gejala LUTS), urin
keruh, NT suprapubik, demam (-)
 Uretritis: mirip sistitis, tapi ada
kencing nanah
 Prostatitis: demam, nyeri
perineum, NT prostat pada RT
 Pielonefritis: demam tinggi, nyeri
pinggang, mual muntah, nyeri
ketok CVA
INFEKSI SALURAN KEMIH (2)

Etiologi Tata laksana

 Non-komplikata: E. coli  Sistitis: fluorokuinolon atau
 Komplikata: E. coli, enterococci, cotrimoxazole PO selama 5-7 hari
pseudomonas (non-komp) atau 2 minggu (komp)
 Uretritis: C. trachomatis, N.  Uretritis: ceftriaxon 125 mg IM 1x

gonorrhoeae (untuk Neisseria) + doxycycline

2x100 mg PO atau azithromycin 1
Penunjang g PO 1x (untuk Chlamydia)
 Prostatitis: fluorokuinolon atau
 Urinalisis: pyuria, bakteriuria

 Urinalisis penting pada wanita

cotrimoxazole PO 2-4 minggu
 Pielonefritis: ceftriaxone IV
hamil untuk mencari bakteriuria
asimptomatik selama 14 hari
PULMONOLOGY
 Seorang laki-laki, 47 tahun, datang ke puskesmas
dengan keluhan sesak. Pasien juga mengalami batuk-
batuk. Keluhan seperti ini sudah sering dialami sejak
pasien kecil. Vital sign dalam batas normal, didapatkan
wheezing. Dokter melakukan pemeriksaan sitologi
sputum, yang akan ditemukan adalah
 Peningkatan monosit

 peningkatan eosinofil

 Peningkatan netrofil

 Peningkatan basofil

 Peningkatan limfosit
9. Keywords: sesak disertai batuk namun tanpa demam, keluhan hampir setiap bulan dalam 4 bulan terakhir, rontgen tidak ada infiltrasi, tes
sputum SPS (-/-/-), auskultasi paru ekspirasi memanjang, Tes bronkodilatasi 36%, FEV< 67%→ C. Asma Persisten Sedang

Asma = inflamasi kronik dgn peningkatan

hiperresponsif jalan napas; gejalanya
EPISODIK BERULANG: mengi, sesak,
dada terasa berat, dan batuk (terutama
malam dan dini hari), dimana gejala
episodik tsb berhubungan dgn obstruksi
jalan napas REVERSIBEL
10. Keywords: sesak selama 1 bulan, Sesak dirasakan setelah bersih bersih sofa atau
karpet→ C. Spirometri sebelum dan sesudah nebulisasi kortikosteroid

Spirometri merupakan suatu metode sederhana yang dapat mengukur sebagian terbesar
volume dan kapasitas paru-paru.
Volume Ekspirasi Paksa (VEP) atau Forced Expiratory Volume (FEV) adalah volume dari
udara yang dihembuskan dari paru-paru setelah inspirasi maksimum dengan usaha paksa
minimum, diukur pada jangka waktu tertentu, biasanya diukur dalam 1 detik (VEP1).
Manfaat spirometri dlm asma salah satunya adalah menilai reversibiliti, yaitu perbaikan
VEP1 ≥15% scr spontan / setelah inhalasi bronkodilator / setelah bronkodilator oral 10-14
hari / setelah pemberian kortikosteroid inhalasi/oral 2 minggu. Reversibiliti ini dpt
membantu diagnosis asma
 Bagaimana pemeriksaan sputum untuk mengevaluasi
pengobatan pada pasien TB yang ditatalaksana dengan
OAT kategori 1?
 Akhir bulan ke 2 dan 4 pengobatan

 Akhir bulan ke 2, 4, 5 pengobatan

 Akhir bulan ke 2, 4, 5, 6 pengobatan

 Akhir bulan ke 2, 5, 6 pengobatan

 Akhir bulan ke 2 dan 6 pengobatan

 Wanita 40 tahun datang berobat ke poliklinik mengeluh nyeri
dan bengkak pada ibu jari kaki kanan sejak 1 hari yang lalu.
Nyeri terasa seperti terbakar. Pasien sedang menjalani
pengobatan rutin di puskesmas selama 6 bulan, saat ini
memasuki bulan ke 4. Pada pemeriksaan fisik didapatkan edema
dan tanda-tanda inflamasi pada interphalang proximal digiti 1
pedis dextra. Pada pemeriksaan laboratorium kadar asam urat 17
mg/dl. Obat apakah yang dapat menyebabkan keadaan tersebut?
 Isoniazid

 Rifampisin

 Etambutol

 Pirazinamid

 Streptomisin
 TB PARU – KLASIFIKASI PASIEN
Klasifikasi kasus TB berdasarkan riwayat Hasil pemeriksaan dahak tetap positif atau kembali menjadi positif
pengobatan sebelumnya (tipe pasien): pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan

 Kasus baru
Belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah
menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu).
Pemeriksaan BTA bisa positif atau negatif.
 Kasus kambuh (Relaps)
Belum pernah mendapat pengobatan TB dan telah dinyatakan
sembuh atau pengobatan lengkap, didiagnosis kembali dengan
BTA positif (apusan atau kultur)
 Kasus Pindahan (Transfer In)
Adalah pasien yang dipindahkan keregister lain untuk melanjutkan
pengobatannya
 Kasus lain
Semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas, seperti yang:
i. tidak diketahui riwayat pengobatan sebelumnya,
ii. pernah diobati tetapi tidak diketahui hasil pengobatannya,
iii. kembali diobati dengan BTA negative.

 Kasus setelah putus berobat (Default )

Telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan BTA
positif
 Kasus setelah gagal (Failure)
 Seorang wanita usia 23 tahun datang dengan keluhan demam
hilang timbul dan berat badan turun secara drastis. Pada
pasien sudah dilakukan pemeriksaan TB dan hasilnya positif.
Pasien merupakan pengguna narkoba suntik dan memiliki
riwayat berganti-ganti pasangan tanpa alat pengaman. Setelah
dilakukan penyaringan HIV didapatkan kadar CD4: 17.
Protokol penanganan yang paling tepat adalah?
 Pemberian ARV + OAT bersamaan
 Pemberian ARV selama 2 bulan, lalu baru diberikan OAT
 Pemberian OAT saja
 Pemberian OAT selama 2 minggu lalu baru diberikan ARV
 Hanya diberikan ARV
 TB PARU + HIV/AIDS

Jangan lupa diberikan tambahan cotrimoxazole

Pasien TB hamil dengan CD4 < 350/mm3 harus segera memulai pengobatan ARV
 Seorang laki-laki 22 tahun datang dengan keluhan sesak
nafas tiba-tiba. Pasien telah menderita batuk yang lama
dan dalam pengobatan TB. Pada pemeriksaan paru
didapatkan. Inspeksi: asimetris, dada kanan cembung.
Palpasi: dada kanan tertinggal. Perkusi: hipersonor di paru
kanan. Auskultasi: suara vesikuler paru kanan menghilang.
Apakah komplikasi yang terdapat pada kasus ini?
 Efusi pleura

 Pneumonia

 Pneumotoraks

 Empiema

 SOPT
26. KEYWORDS: SESAK NAFAS TIBA-TIBA, MENDERITA BATUK YANG LAMA DAN
DALAM PENGOBATAN TB, PADA PEMERIKSAAN PARU DIDAPATKAN: ASIMETRIS, DADA
KANAN CEMBUNG, DADA KANAN TERTINGGAL, HIPERSONOR DI PARU KANAN, SUARA
VESIKULER PARU KANAN MENGHILANG→ C. PNEUMOTHORAX

 Manifestasi klinis pneumothorax:

 Onset sesak dan nyeri dada yg akut
 Nyeri dada berupa nyeri yg berat dan/atau spt ditusuk2 yg menjalar
ke bahu ipsilateral dan bertambah nyeri dg inspirasi (pleuritic pain)
 Takipnea
 Respiratory distress
 Ekspansi paru asimetris, pencembungan sisi yg sakit & gerakannya
tertinggal
 Perkusi hipersonor
 Suara vesikuler lemah atau hilang
 Taktil fremitus berkurang
PENDEKATAN KLINIS – EFUSI PLEURA,
PNEUMOTORAKS & ATELEKTASIS

Palpasi
Inspeksi Perkusi Auskultasi
(fremitus)

Sisi sakit
Efusi pleura Melemah Redup Menurun
tertinggal

Trakea terdorong
Pneumotoraks Melemah Hipersonor Menurun
ke sisi sehat

Trakea tertarik ke
Atelektasis Melemah Redup Menurun
sisi sakit
 Seorang laki-laki berusia 68 tahun datang ke praktek dokter
umum dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari, hilang timbul
disertai batuk berdahak berwarna kekuningan dan demam.
Riwayat penyakit dahulu pasien sesak hilang timbul sejak setahun
yang lalu terutama setelah beraktivitas. Riwayat merokok 3
bungkus perhari sejak usia 18 tahun. Pada pemeriksaan vitas
didaptkan suhu 38°C, Nadi 110x/menit, Respirasi 32x/menit, TD
110/80 mmHg. Pada pemeriksaan fisik didapatkan wheezing dan
ronkhi basah kasar pada paru kanan. Diagnosis apa yang mungkin
?
 PPOK eksarsebasi akut
 Asma bronchial
 Efusi pleura
 Atelektasis
 Emfisema
KEYWORDS: SESAK NAFAS SEJAK 3 HARI, HILANG TIMBUL DISERTAI BATUK
BERDAHAK BERWARNA KEKUNINGAN DAN DEMAM, RIW/SESAK HILANG TIMBUL
SEJAK SETAHUN YANG LALU TERUTAMA SETELAH BERAKTIVITAS, RIW/MEROKOK
3 BUNGKUS PERHARI SEJAK 18 TH, SUHU 38°C, RR 32X/MENIT, WHEEZING DAN
RONKHI BASAH KASAR PADA PARU KANAN → A. PPOK EKSASERBASI AKUT
 PPOK = penyakit paru yg ditandai oleh hambatan aliran udara yg
ireversibel, bersifat progresif, dan berhubungan dgn respons inflamasi paru
thd partikel/gas yg berbahaya.
 Gejala utama PPOK: sesak nafas memberat dg aktivitas, batuk, ada
produksi sputum
 Gejala eksaserbasi: sesak bertambah, produksi sputum meningkat,
perubahan warna sputum
PPOK

PPOK adalah penyakit paru kronik yang DIAGNOSIS

ditandai oleh hambatan aliran udara di Anamnesis
 Riwayat merokok, batuk berulang produktif,
saluran napas yang bersifat progresif dan
sesak napas
nonreversibel atau reversibel parsial.
Pemeriksaan Fisis
PPOK terdiri atas: Inspeksi
 Pursed - lips breathing
 Bronkitis kronik: Batuk kronik
 Barrel chest
berdahak minimal 3 bulan dalam  Penggunaan otot bantu napas
setahun, sekurang-kurangnya dua tahun Palpasi
berturut-turut, tidak disebabkan  Fremitus melemah, sela iga melebar

penyakit lainnya. Perkusi

 Hipersonor
 Emfisema: Pelebaran rongga udara
Auskultasi
distal bronkiolus terminal disertai  Vesikuler normal atau melemah
kerusakan dinding alveoli.  Ronki, mengi, dan/atau ekspirasi memanjang
PPOK

DIAGNOSIS TATA LAKSANA

 Utama: bronkodilator
Pemeriksaan Penunjang  Kalau perlu: terapi oksigen, kortikosteroid,

 Spirometri: VEP1/VEP1 antibiotik

prediksi <80% atau
VEP1/KVP <75%
 Foto toraks:
 Hiperinflasi
 Hiperlusen
 Diafragma mendatar
Keadaan di atas menunjukkan
adanya emfisema
 Tidak rutin: antioksidan, mukolitik, antitusif
Eksaserbasi akut
Adalah keadaan dimana terjadi:
 Sesak bertambah
 Produksi sputum meningkat
 Perubahan warna sputum
Tata laksana sama dengan PPOK, tapi
ditambah obat yang belum diberi atau dosis
ditingkatkan