You are on page 1of 41

Hospital Universitário da USP

Choque e PCR
Guilherme Miranda
Preceptoria 2018 - Divisão de Clínica Médica
Hospital Universitário da USP
Hospital Universitário da USP

Referências
Hospital Universitário da USP

Choque
Hospital Universitário da USP

Choque - Definição

Síndrome clínica que representa a


incapacidade do sistema
circulatório de suprir as demandas
celulares de oxigênio, podendo
culminar na instalação de sucessivas
disfunções orgânicas e morte
Hospital Universitário da USP

Diagnóstico – Critérios Clínicos

• “Janelas de perfusão”:
 Pele: fria e úmida, palidez, cianose, livedo/mottling
 Sistema Nervoso Central: alteração do estado
mental
 Rim: oligúria, débito urinário < 0.5 ml/kg/h

• TEC < 3 seg + Mottling de joelhos + extremidades


frias  Baixo Índice Cardíaco (Sens: 12%/Espec:
98%) Grisson et al. 2009
Hospital Universitário da USP

Diagnóstico – Critérios
Hemodinâmicos
• Hipotensão
- Pode estar ausente: cuidado com pacientes hipertensos!
- PAM < 65-70 mmHg
- PA sistólica < 90 mmHg

• Débito/Índice Cardíaco
- Estimado por Swan-Ganz/ Ecocardiograma POC
- Baixo: < 2.2 L/min/m2
Hospital Universitário da USP

Diagnóstico – Critérios Laboratoriais


• Hiperlactatemia
- Lactato sérico (arterial) > 1,5 mmol/L / 18 mg/dL

• Acidose metabólica
- pH < 7.36
- Bicarbonato sérico < 22
- AG elevado

• Disfunções orgânicas
- Creatinina/Ureia, Bilirrubinas, Relação PaO2/FiO2...
Hospital Universitário da USP

Choque - Classificação
• Distributivo:
- Causas: sepse, anafilaxia, choque neurogênico (TRM), SIRS

• Hipovolêmico:
- Causas: diarreia, vômitos, diurese osmótica, hemorragia

• Cardiogênico:
- Causas: pós-IAM, miocardite, IC avançada, valvopatias

• Obstrutivo:
- Causas: TEP, pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco
Hospital Universitário da USP

Choque - Investigação
Hospital Universitário da USP

Protocolo RUSH
Hospital Universitário da USP

Tratamento
• Objetivos:
- Restabelecer perfusão e oferta de O2 aos tecidos
- Diagnóstico e tratamento da etiologia

• Abordagem inicial:
- Sala de Emergência
- Monitorização
- Acesso venoso

• Abordagem geral  V.I.P


Ventilation + Injection (fluidos) + Pump (drogas)
Hospital Universitário da USP

Manejo de Via Aérea


• Suplementar O2
precocemente

• Meta de SatO2 > 92%

• Não confiar na
oximetria de pulso 
colher gasometria
arterial
Hospital Universitário da USP

Injection (Fluidos)
• Objetivo: restabelecer fluxo microvascular e aumentar
débito cardíaco

• Ressuscitação volêmica
- Soluções cristaloides: Ringer Lactato, SF0,9%, Plasma Lyte
- Sepsis-3 (2017): 30 ml/kg em 3h
- Choque hemorrágico: até 3 L em 6h
- Demais casos: avaliar fluidorresponsividade
- Ressuscitação em alíquotas (250-500 ml)
- Cuidado com congestão nos paciente com choque cardiogênico
- Drogas vasoativas concomitantemente!
Hospital Universitário da USP

Fluidorresponsividade

Passive Leg Raising


Hospital Universitário da USP

Pump
• Norepinefrina é o vasopressor de primeira escolha

• Choque séptico: considerar vasopressina como agente a ser


associado

• Choque cardiogênico: estratégia de vasodilatação x inotrópico +


vasopressor (noradrenalina e dobutamina) / levosimendan como
agente de escolha (Cochrane, 2018) / evitar adrenalina (Critical
Care, 2016)

• Epinefrina: aplicável aos casos de anafilaxia

• Dopamina: aumento do risco de arritmia


Hospital Universitário da USP

Choque Hemorrágico
Hospital Universitário da USP

Choque Hemorrágico
Hospital Universitário da USP

Parada cardiorrespiratória
(PCR)
Hospital Universitário da USP
Hospital Universitário da USP

Cadeia de sobrevivência
• Reconhecimento da PCR
• RCP de alta qualidade
• Desfibrilação rápida
• Medidas eficazes de suporte avançado de vida
• Cuidados organizados e integrados pós-parada

• Atendimento da PCR
• Avaliação Primária: BLS (Basic Life Support)
• Avaliação Secundária: ACLS (Advanced
Cardiovascular Life Support)
Hospital Universitário da USP

Basic Life Support (BLS)


Hospital Universitário da USP

BLS
• Checar segurança do local
• Checar responsividade
• Chamar ajuda e pedir desfibrilador
• Checar pulso 5 a 10 seg e respiração
• Iniciar RCP (C-A-B)
• 30 compressões : 2 ventilações
• Minimizar interrupções nas compressões (<10seg)
• Compressões 100 a 120/min, alternar pessoa a cada 2 minutos
• Profundidade de 5 a 6cm
• Retorno total do tórax após compressão
• Evitar ventilações excessivas (FV/TV é possível 3 ciclos de 200cp***)

• DEA disponível: checar se ritmo chocável


• Ritmo chocável: afastar pessoas, desfibrilar e voltar RCP
• Ritmo não chocável: checar pulso, se ausente, voltar RCP
Hospital Universitário da USP

Compressões
• 30 compressões : 2 ventilações
• Compressões contínuas se IOT
• Minimizar interrupções nas compressões (<10seg)
• Compressões 100 a 120/min
• Alternar pessoa a cada 2 minutos
• Profundidade de 5 a 6cm
• Retorno total do tórax após compressão
• Checar efetividade de compressões
• Sinais de compressão não efetiva: Capnografia
PETCO2 < 10mmHg ou PAD < 20mmHg
Hospital Universitário da USP

Capnografia
Hospital Universitário da USP
Hospital Universitário da USP

ACLS
• Checar responsividade
• Chamar ajuda com carrinho de parada/ Levar para sala de
emergência
• Checar pulso 5 a 10 seg e respiração
• Iniciar RCP (C-A-B)
• Desfibrilação assim que possível
• 30 compressões : 2 ventilações
• Checar ritmo e monitorizar paciente
• Medicações na RCP
• Checar causas reversíveis
• Cuidados pós parada
Hospital Universitário da USP

ACLS – Composição da equipe


VIA AÉREA

MEDICAÇÃO
COMPRESSÃO

DESFIBRILADOR

TEMPO

LÍDER
Hospital Universitário da USP

Ritmo
• Checar ritmo a cada 2 minutos
Fibrilação ventricular FV fina

Taquicardia ventricular (monomórfica, polimórfica, torsades)


Hospital Universitário da USP

Ritmo
• Checar ritmo a cada 2 minutos e imediatamente no
início da reanimação
• FV/TV: defibrilar e reiniciar RCP
• Afastar todos para checar o ritmo
• Se FV ou TV: choque indicado
• Colocar gel nas pás
• Afastar todos do paciente
• Carregar desfibrilador (Monofásico: 360J ou Bifásico:
120J - 200J)
• Aplicar desfibrilação
• Retornar a RCP com compressões (não checar pulso)
Hospital Universitário da USP

Ritmo
• Checar ritmo a cada 2 minutos
• Ritmo passível de pulso
Hospital Universitário da USP

Ritmo
• Checar ritmo a cada 2 minutos
• Ritmo passível de pulso
• Checar o pulso por 5 a 10 segundos
• Pulso ausente: AESP (atividade elétrica sem pulso)
• Reiniciar RCP com compressões
Hospital Universitário da USP

Ritmo
• Checar ritmo a cada 2 minutos
• Linha reta
Hospital Universitário da USP

Ritmo
• Checar ritmo a cada 2 minutos
• Protocolo da linha reta:
• Cabos
• Checar conexões

• Ganhos
• Aumentar amplitude

• Derivações
• Trocar – pás ou monitor

• Assistolia: reiniciar RCP com compressões


Hospital Universitário da USP

Acesso venoso
• Acesso venoso (preferência antecubital)
• Acesso intraósseo
• Via endotraqueal
Hospital Universitário da USP

Medicações na RCP
• Adrenalina
• 1mg + flush 20mL SF e elevação do membro
• AESP/ Assistolia: assim que possível
• FV/TV: após 2ª desfibrilação
• Repetir a cada 3 a 5 minutos

• Amiodarona
• 300mg na primeira dose e 150mg na segunda dose
• Lidocaína 1 a 1,5mg/kg como opção
• Somente na FV/TV refratárias a choque e vasopressor
Hospital Universitário da USP

Resumo – Ritmo/ Medicações


RCP RCP RCP RCP

FV Amiodarona Amiodarona
300mg 150mg

TV Adrenalina Adrenalina Adrenalina


1mg 1mg 1mg

RCP RCP RCP

RCP RCP RCP RCP

Adrenalina Adrenalina Adrenalina Adrenalina


AESP 1mg 1mg 1mg 1mg

Assistolia

RCP RCP RCP


Hospital Universitário da USP

Causas reversíveis
Causas PCR ECG História e EF Intervenções
Hipovolemia Taquicardia Desidratação, Cristalóide
Sangramento
Hipóxia Bradicardia Cianose, Dispnéia Oxigenação,
ventilação, via
aérea avançada
Hipercalemia Onda T apiculada, IRC, dialítico, DM, Bicarbonato de
onda P achatada, medicações sódio 8,4%
QRS largo 1mEq/kg

Hipocalemia Onda T achatada, diurético Sulfato de magnésio


onda U
H + Acidose QRS menos DM, acidose prévia, Bicarbonato de
amplitude IRC sódio 8,4%
1mEq/kg
Hipotermia Ondas J Temperatura baixa, SF aquecido
água fria

Naloxone se suspeita de parada respiratória por intoxicação de opióide


Hospital Universitário da USP

Causas reversíveis
Causas PCR ECG História e EF Intervenções
Tensão no tórax Bradicardia Estase jugular, Punção de alívio em
(Pneumotórax) desvio de traquéia, segundo espaço
MV ausente, intercostal
hipertimpânico
Tamponamento Taqiuicardia Bulhas Pericardiotomia
cardíaco hipofonéticas,
estase jugular
Toxinas Depende da História de abuso Antídotos
intoxicação de drogas, tentativa Tricíclico: Bic se alt de ECG
Betabloq:glucagon, gluconatoCa
de suicídio Bloq canal Ca: gluconato Ca
Opióide: naloxone
Digoxina: antidigoxina

Trombose pulmonar Taquicardia, AP ou EF com TVP, Fibrinolítico


(TEP) S1Q3T3 dispnéia súbita
Trombose de Onda Q patológica, Dor torácica, AP de CATE após retorno
coronária (SCA) infraST, supraST, SCA de circulação
inversão onda T espontânea
Hospital Universitário da USP

Causas reversíveis
Pneumotórax

https://www.youtube.com/watch?v=j_UGBS-Kp2I

Tamponamento cardíaco
Hospital Universitário da USP

Cuidados pós PCR


• Exame físico, exames laboratoriais, ECG, RX tórax
• Ventilação / oxigenação
• SatO2 ≥ 94%
• Considerar IOT e capnografia em forma de onda (PETCO2 alvo 35-40)
• Não hiperventilar (10-12ipm)

• Hipotensão (PAS < 90mmHg ou PAM < 65mmHg)


• 1-2L SF ou RL
• Noradrenalina ou Dopamina EV em BIC ACM

• Comatoso pós PCR


• Considerar hipotermia induzida (33-36ºC por 12-24h)

• IAM ou alta suspeita


• Reperfusão coronária - cineangiocoronariografia

• UTI
Hospital Universitário da USP

Obrigado