Docente: Dr.

Gustavo Adolfo chura cortez

Presentado por:
Callo Esquerra, paulo cesar
Caparo challco, Carlos Arturo
Contreras sauñe, yessica
Porcel morales, carlo rodrigo

SEMESTRE 2018 - II
El LES es una enfermedad
sistémica, autoinmune, de
curso crónico, que puede
afectar a cualquier órgano o
tejido.
Es el prototipo de enfermedad
donde el daño mediado por
auto-anticuerpos (Ac) y su
depósito en los tejidos juegan
un papel fundamental
 La frecuencia del LES es de
La incidencia y prevalencia Siendo más frecuente en
2 a 8 veces mayor en la
varía entre 1-5/100.000 y mujeres en edad fértil con
población de raza negra,
20-150/100.000, una proporción de 9:1
afro-americana, hispana
respectivamente frente a hombres
(Sudamérica) y asiática
 La afectación renal en el LES se
produce en el 40-50% de los
pacientes dependiendo de la
población estudiada (edad,
género, raza, región geográfica) y
de los criterios diagnósticos
utilizados, pero hasta el 90% de
los pacientes presentan lesiones
histológicas sugerentes de LES en
la biopsia renal
Sospecha clinica

Años 80: American College of

Rheumatology
2012: El grupo Systemic Lupus
International Collaborating
Clinics
La sensibilidad
diagnóstica es del 94% y
la especificidad del 92%.

La determinación de Ac es
fundamental en el diagnóstico de LES.
 Incluyendo un criterio
clínico y otro
inmunológico

El paciente tenga una

biopsia renal compatible
Se deben cumplir al con afectación
menos cuatro de estos secundaria a LES, junto
criterios con la presencia de ANA
o anticuerpos anti-DNA
de doble cadena

Para el
diagnóstico
de LES:
Es hasta 10 veces más frecuente en familiares de pacientes con LES que en la población
general.

Se ha demostrado una asociación con genes del complejo mayor de histocompatibilidad

(HLA-A1, B8, DR2 y DR3)

También se asocia con enfermedades hereditarias por deficiencia de complemento: C1q

y C4.

Se ha identificado hasta 17 locus asociados con un incremento del riesgo de desarrollar

LES que incluyen genes asociados a células B, receptores Toll-like y con la función de los
neutrófilos

Los factores genéticos son importantes pero no suficientes

La susceptibilidad genética necesita de factores epigenéticos o ambientales
para el desarrollo de la enfermedad y sus complicaciones.

Por medio de la destrucción

masiva de queratinocitos y
La radiación ultravioleta
liberación de material nuclear,
que actúan como autoantígenos

AMBIENTALES
Pueden precipitar la aparición
de LES al estimular clones
linfocitarios auto reactivos
Las infecciones asociados a la respuesta
inmune, como en el caso de la
infección por el virus de
Epstein-Barr, entre otros
 HORMONALES
Determinados fármacos que
Factores hormonales o ligados afectan al DNA, pueden
al cromosoma X inducir una variante de LES o
síndrome lupus-like

Su aparición en
mujeres que
El mayor riesgo
Elevada reciben
de desarrollar
prevalencia en tratamiento con Procainamida Hidralazina Quinidina
LES durante el
mujeres estrógenos
embarazo
conjugados y
progesterona
 PATOGENIA
La pérdida de la
. tolerancia inmune a
Respuesta antígenos nucleares
autoinmune y la consiguiente
alterada con formación de
La etiología del LES autoanticuerpos
es en gran parte lesiones en varios
desconocida órganos y sistemas
 Se alteran los mecanismos
Sin embargo, en el caso de Se han descrito varios
que normalmente previenen
LES esta respuesta es anormal mecanismos genéticos y
la exposición de material
dado que se mantiene una ambientales que juegan un
nuclear al sistema inmune y,
inmunización permanente papel importante en su
por tanto, se activan procesos
frente a antígenos propios. aparición y desarrollo
de reconocimiento antigénico
 El trastorno principal es la formación de
complejos inmunes que se depositan en varios
órganos.
Los pacientes con LES presentan una gran
variedad de anticuerpos procedentes de células
B, que se comportan como antígenos.
Estos inmunocomplejos no se aclaran de la
circulación sanguínea lo que favorece su
depósito tisular.
De esta manera, las partículas procedentes de
los núcleos celulares endógenos provocan una
respuesta anómala con aumento de la
supervivencia de células dendríticas
presentadoras de antígenos así como activación
linfocitaria y proliferación de células T, B y
plasmáticas, lo que conlleva una respuesta
policlonal autoinmune, posiblemente modulada
además por factores genéticos y hormonales
 Los Ac anti-DNA de doble
cadena (anti-DNA nativo) son
muy específicos de LES Sus
niveles reflejan actividad de la
enfermedad, pueden estar
presentes antes de tener clínica
y son muy característicos de
afectación renal.
Otros Ac como los Ac anti-Ro y
anti-La se asocian en gestantes
con un mayor riesgo de bloqueo
cardiaco en el feto.
Los anticuerpos antinucleares
(ANA) aparecen hasta el 99% de
los pacientes pero no son
específicos de LES
Los Ac anti- Sm (polipéptidos
nucleares) son muy específicos
de NL, pero son poco frecuentes
(10-30%).
Los Ac anti-fosfolípido
(anticoagulante lúpico y
anticardiolipina), se asocian con
mayor prevalencia de trombos
capilares, lesiones necrotizantes
y microangiopatía trombótica.
Mecanismos patogénicos de la nefropatía
lúpica
Se produce ocasionando

Nefropatia lúpica
Tras el deposito de
inmunocomplejos
(formados localmente o glomerulonefritis
desde la circulación
sanguínea)

Contienen antígenos como DNA, histonas, restos de

núcleos celulares, componentes de la membrana
basal glomerular
 • Inicialmente se localizan en el espacio subendotelial y mesangial
1

• posteriormente en el área subepitelial de la membrana basal glomerular

2

• Con la consiguiente activación del complemento que ocasiona procesos de

3 inflamación, necrosis y fibrosis irreversible

• localización y acumulación de los complejos inmunes definen las diferentes

clases de glomerulonefritis
Manifestaciones clínicas

El LES puede afectar prácticamente a cualquier órgano y su curso

clínico se caracteriza por episodios de enfermedad alternando
con los de remisión, bien espontánea o tras tratamiento

LES con frecuencia presentan molestias inespecíficas, malestar

general, fiebre, astenia y anorexia.
PIEL Y alopecia, úlceras bucales o nasales, fotosensibilidad, fenómeno de Raynaud, el
MUCOSAS clásico eritema facial en alas de mariposa, livedo reticularis (15%, asociado a
acido antifosfolipidico )

ARTICULACION artralgias y artritis no deformante

SEROSITIS Pleuritis o pericarditis (afecta hasta el 40%)

CARDIACO producir endocarditis de Libman-Sacks y prolapso de la válvula mitral, detectados

por los hallazgos clínicos o por ecocardiografía
HEMATOLOGICAS
anemia por eritropoyesis deficiente, hemólisis autoinmune y sangrado, así
como trombocitopenia y leucopenia. La esplenomegalia y adenopatías
están presentes en aproximadamente un 25% de los pacientes.

NEUROPSIQUIÁTRICOS
cefalea, parálisis, coma y psicosis

Ac antifosfolípido
Hipertensión pulmonar, complicaciones trombóticas y los abortos
espontáneos
MANIFESTACIONES RENALES
ANATOMIA PATOLOGICA
sospecha de NL

Es obligado realizar biopsia renal

Resultados de la biopsia son importantes

confirmar el diagnóstico, planificar el tratamiento y establecer

su pronóstico

NL se clasifica

Según la biopsia renal

Segunda biopsia
aporta información importante ante la presencia de recidiva,
aumento inexplicado de los parámetros urinarios y evaluación
de las lesiones activas o crónicas
Clasificación de la nefritis lúpica según la OMS:
Clasificación de la NL (Internacional Society of
Nephrology/Renal Pathology Society )
Clasificación histológica
CLASE I: NEFRITIS LÚPICA MESANGIAL MÍNIMA

• Glomérulos normales en la microscopía

electrónica.
• Se evidencian cambios mínimos por
inmunofluorescencia.
• Depósitos inmunológicos limitados en
mesangio.
• NO presenta manifestaciones clínicas.
• NO representa riesgo funcional renal a largo
plazo.
Clasificación histológica
CLASE II: NEFRITIS LÚPICA MESANGIAL
proliferativa
• Hipercelularidad mesangial y expansión de
la matriz.
• Se evidencian depósitos inmunológicos
mesangiales por inmunofluorescencia.
• Clínicamente se puede presentar hematuria y
proteinuria pero sin llegar al síndrome
nefrótico ni alteración funcional renal.
• Si se encuentra proteinuria en rango
nefrótico, significa que existe lesión a nivel de
podocitos.
• NO requiere tratamiento.
Clasificación histológica
CLASE III: NEFRITIS LÚPICA focal
• Afectación de < 50% del glomérulo.
• Se evidencian depósitos inmunológicos significativos
subendoteliales y mesangiales.
• Lesiones activas (A): Hipercelularidad mesangial y
proliferación capilar, necrosis, asas de alambre y
trombos hialinos.
• Lesiones crónicas (C): Glomerulosclerosis global y
segmentaria.
• Casi todos los pacientes presentaran hematuria,
proteinuria, síndrome nefrótico y disfunción renal.
• Requiere tratamiento.
Clasificación histológica
CLASE IV: NEFRITIS LÚPICA DIFUSA
• Afectación de >/= 50% del glomérulo.
• Se evidencian depósitos inmunológicos significativos
subendoteliales y mesangiales.
• Lesiones activas (A): Hipercelularidad mesangial y
proliferación capilar, necrosis, asas de alambre y
trombos hialinos.
• Lesiones crónicas (C): Glomerulosclerosis global y
segmentaria.
• Casi todos los pacientes presentaran hematuria,
proteinuria, síndrome nefrótico y disfunción renal.
• Requiere tratamiento.
Clasificación histológica
CLASE V: NEFRITIS LÚPICA MEMBRANOSA
• Engrosamiento de la membrana basal
• Se evidencian depósitos inmunológicos subepiteliales por
inmunofluorescencia.
• Si se acompaña de hipercelularidad endocapilar o
depósitos inmunológicos subendoteliales, se agregan las
clases III o IV.
• El hallazgo clínico más habitual es la proteinuria de rango
nefrótico y puede existir hematuria. Función renal alterada
es rara.
• Si la proteinuria es más alta, el riesgo de llegar a ERC-V es
mayor.
• Los pacientes con patrones mixtos (V/III o V/IV) tienen peor
pronóstico.
• El tratamiento sólo esta indicado si la proteinuria es de
rango nefrótico.
Clasificación histológica
CLASE VI: NEFRITIS LÚPICA Esclerosante

• 90% de esclerosis glomerular, atrofia

tubular y fibrosis intersticial.
• No hay signos de actividad inmunológica.
• El tratamiento es el mismo que para la
enfermedad renal crónica.
• Disminución severa de la función renal,
proteinuria y hematuria.
Evolucion
Los pacientes con LES presentan un mayor riesgo de complicaciones que la población general y se ha
descrito una mortalidad del 10% al cabo de 20 años de evolución

la supervivencia de los pacientes con LES ha mejorado en las últimas 3-4 décadas, lo cual es
atribuido a un diagnóstico y tratamiento precoz, un uso más adecuados de los corticoides, la
aparición de nuevas modalidades de tratamiento y el mejor tratamiento de las infecciones

afectación renal (NL) es el predictor más importante de morbilidad y mortalidad en los pacientes
con LES y es mas grave en pacientes Afroamericanos y Sudamericanos
5-20% de los pacientes con NL evolucionan hacia la insuficiencia renal crónica

factores de riesgo mas importantes para el desarrollo de insuficiencia renal crónica

son: i) retraso en el diagnóstico, ii) factores demográficos (edad, género), étnicos
(raza negra, pacientes sudamericanos) y clínicos (presencia de hipertensión,
intensidad de proteinuria, disminución de filtrado glomerular), iii) presencia en la
biopsia de necrosis fibrinoide, semilunas y fibrosis intersticial con atrofia tubular, iv)
fracaso para alcanzar remisión, v) aparición de recidivas, y vi) clase histológica
TRATAMIENTO
El LES no tienen curación y no disponemos de una etiología que permita su control en todos los aspectos,
basados en bloquear la respuesta autoinmune que conlleva las lesiones de varios órganos, el tratamiento se ha
de enfocar de forma individualizada y considerando las lesiones en diferentes órganos, pero a continuación nos
centramos en los tratamiento de la afectación renal.

I) preservar la función renal a corto y a largo plazo

II) prevenir recidivas.

III) disminuir efectos secundarios.

III) disminuir efectos secundarios.

V) alargar la supervivencia de los pacientes y de la función renal.

 70 y 80 2000 2012

ciclofosfamida varios ensayos clínicos

esteroides controlados • American College of Rheumatology (ACR)
• Kidney Disease: Improving Global Outcome (KDIGO)
• Dialysis and Transplant Association (EULAR/ERA-EDTA)
• Sociedades Españolas de Nefrología y Medicina Interna
 Infecciones Que han cambiado las
 infertilidad estrategias a seguir ,
 neoplasias mejorar el pronóstico
y disminuir los efectos
secundarios
 se programa acorde con los
resultados de la Clase histológica

Clase I (mesangial–cambios mínimos)

No requiere tratamiento inmunosupresor y sólo

se tratan las manifestaciones extrarrenales

Si la proteinuria es < 1g/día se deben tratar las manifestaciones

extrarrenales y utilizar tratamientos antiproteinúricos

Clase II (proliferativa mesangial)

la proteinuria es > 1g/día a pesar de utilizar bloqueantes del

sistema renina-angiotensina se recomienda usar dosis bajas de
prednisona o asociada a micofenolato mofetilo o azatioprina
 El tratamiento se divide en 2 periodos

fase inicial o de inducción

Clases III (focal) y IV (difusa)
peor pronóstico
se basa en esteroides asociados a inmunosupresores. En las
formas agudas, se recomienda empezar por 3 pulsos IV de 6-
metil-prednisolona de 500-1000 mg, en 3 días consecutivos,
seguidos de prednisona oral a dosis de 1 mg/Kg/día (máximo
de 80 mg/día) durante 4 semanas, para reducir posteriormente
de forma paulatina.

fase de mantenimiento

consiste en el uso de prednisona oral (5-10 mg/día) asociado

azatioprina, la realización de bien a micofenolato a dosis más bajas que la utilizada en el
varios ensayos clínicos han periodo inicial (1-1.5 g/día) o azatioprina (1.5-2.5 mg/kg/día)
demostrado nuevamente la
superioridad de micofenolato
Clase V (membranosa lúpica)

I) si la proteinuria es nefrótica, se debe tratar con prednisona y

un inmunosupresor: micofenolato, ciclofosfamida, azatioprina
o anticalcineurínicos

II) si la proteinuria no es nefrótica y la función renal es normal,

se deben intensificar fármacos antiproteinúricos

Solo deben recibir tratamiento inmunosupresor de acuerdo con

Clase VI (esclerosis avanzada) las manifestaciones extra renales y preparar al paciente para
iniciar diálisis o recibir trasplante renal.

resistentes a micofenolato y
esteroides se recomienda
cambiar a ciclofosfamida y
esteroides
se debe esperar al menos 6 meses
habían recibido esteroides y ciclofosfamida como
inducción y reciben azatioprina como mantenimiento, se
recomienda suspender esta última e iniciar
micofenolato.
tratamiento con micofenolato, se sugiere utilizar
ciclofosfamida IV o iniciar nuevos tratamientos.
En los casos en los que no se tolere micofenolato ni
azatioprina, se recomienda utilizar anticalcineurínicos si la
función renal está preservada
NUEVOS TRATAMIENTOS
esteroides,

No consiguen remisiones en todos

micofenolato y los casos y suelen fracasar en
alrededor del 20% de los pacientes.

ciclofosfamida

Esto significa que hay que buscar nuevas estrategias que se basen en una
inmunosupresión mas específica y a ser posible de forma personalizada en cada uno de los
pacientes.
 anticuerpo se han descrito remisiones renales en alrededor de un
rituximab 80% de los pacientes (40% completas y 40% parciales)
monoclonal anti CD20

EXPLORER .- evaluó la eficacia de rituximab frente a placebo sin encontrar

diferencias en los resultados ni en los objetivos planteados, si bien se apreció
una mayor respuesta en la población Afroamericana e Hispana
2 ensayos
clínicos
controlados
LUNAR, que compara la eficacia de esteroides, micofenolato y placebo frente a
esteroides, micofenolato y rituximab en la NL de forma específica, demostró la
evolución al cabo de un año fue similar en ambos grupos, aunque había mas
respuestas renales y mayor reducción de Ac anti-DNA, así como aumento de
complemento en el grupo tratado con rituximab.

en la actualidad se recomienda su uso en casos refractarios a tratamientos estándares o bien cuando no se

pueden utilizar esteroides a las dosis habituales
 Anticalcineurinicos

El uso de varios fármacos en triple combinación, como ocurre con la inmunosupresión de los pacientes
trasplantados, es una opción válida en pacientes con NL. Hay varios trabajos, la mayoría realizados en
pacientes chinos, que demuestran la eficacia y seguridad de esta triple combinación (esteroides,
micofenolato y ciclosporina o tacrolimus) como tratamiento eficaz tanto en la fase de inducción
como de mantenimiento

inhibidores de las proteasomas

se justifica por el hecho de que los tratamientos anteriormente indicados no

destruyen las células plasmáticas de vida larga. Por tanto, la inhibición de la
síntesis de anticuerpos se plantea como una excelente diana en el tratamiento de
la NL
bortezomib

reducción de la proteinuria, niveles de anti-DNA, disminución del recuento de

células plasmáticas y de la actividad de interferón tipo 1 en una serie de pacientes
con NL tratados con bortezomib

Esta línea de tratamiento necesita ser confirmada pero puede ser una opción en determinados pacientes.
 Tratamiento general y no
inmunológico.

Evitar el sobrepeso con dietas saludables por el aumento del riesgo cardiovascular.
Estilo de vida.
Evitar el tabaco

Hidroxicloroquina se asocia a mejor evolución de la enfermedad renal y

disminución de las recaídas,
protección frente a eventos trombóticos
Antimaláricos.
recomienda que todos los pacientes con NL deben recibir tratamiento con
hidroxicloroquina,
vigilancia oftalmológica anual para evitar maculopatía
 Los pacientes con LES tienen riesgo elevado de enfermedad
vascular.
En caso de hiperlipemia, se deben utilizar estatinas para que los
Hipolipemiantes y aspirina.
niveles de LDL-colesterol sean ≤ 100 mg/dL. Posiblemente, la
administración de aspirina puede ayudar en la prevención primaria
de las complicaciones cardiovasculares de los pacientes con LES

Para evitar la osteopenia por esteroides, es recomendable el uso de

Enfermedad ósea.
vitamina D, calcio y bifosfonatos.

Vacunaciones. Se deben utilizar aquellas que no contengan gérmenes vivos

SITUACIONES ESPECIALES

.
Infancia.

Síndrome antifosfolípido.

Gestación y lactancia.

Diálisis y trasplante
MONITORIZACIÓN.
• Los pacientes con NL deben ser evaluados periódicamente de forma
indefinida con el fin de controlar la afectación renal o evitar su
recaída.
• Finalmente, hay que destacar que la NL es un campo de la nefrología
en continuo desarrollo dado que es un desafío para investigadores
básicos y clínicos.
• A pesar del desconocimiento de su etiología y de muchos de sus
mecanismos moleculares, se han planteado nuevas estrategias que
pueden mejorar el pronóstico, basada en la combinación de varios
fármacos y el desarrollo de herramientas que permitan un
tratamiento personalizado.