ALOINMUNIZACIÓN RH

Dr. HUGO KERCKOFF VILLANUEVA

Generalidades
 En la membrana celular de los hematíes existen diferentes
proteínas, las cuales son las responsables de los distintos
tipos de sangre.

 Existen principalmente dos tipos de proteínas que

determinan el tipo de sangre: A y B, cuya presencia o
ausencia dan lugar a 4 grupos sanguíneos: A, B, AB y O.

 El Rh es otra proteína que se encuentra en la superficie de

los hematíes de la mayoría de la población (85%).

 Otro tipo de moléculas presentes en la membrana de los

hematíes dan lugar a diversos sistemas sanguíneos: Lewis,
Duffy, Kell, Kidd, etc.
Generalidades

 En el sistema Rh (>50 Ags) se contemplan 6 Ags

determinantes de la mayoría de los fenotipos: D, d,
C,c,E,e.
 Son codificados por 2 genes localizados en el brazo corto
del cromosoma 1.
 El antígeno D es el más inmunógeno y determina a las
personas Rh(+).
 Algunos individuos Rh(+) presentan una expresión débil
del Ag D: defecto cuantitativo (D débil) o incompleto (D
parcial).
 Generalidades

 En personas de diferentes
tipos de sangre
(Incompatibilidad
sanguínea) estas moléculas
actúan como antígenos.
 Los anticuerpos presentes en
el plasma humano
reaccionan contra estos
antígenos, provocando la
aglutinación de los hematíes
y su posterior destrucción.
Incompatibilidad Sanguínea
Maternofetal

 Condición que se desarrolla cuando existe

una diferencia en el tipo de sangre de la mujer
embarazada y el del feto.

 El feto hereda un antígeno del padre, no

presente en la madre.
Terminología

 Aloinmunización a eritrocitos
 Enfermedad hemolítica del feto y
recién nacido
 Eritroblastosis fetal
 Isoinmunización

Creasy RK, Resnik R. Maternal-fetal medicine. 5th Ed. Philadelphia, Pennsylvania. Saunders, 2004:537-61.
Definición

 Proceso de carácter activo manifestado por

incompatibilidad al sistema Rh en la que
posterior al estímulo de un antígeno derivado
de un miembro de la misma especie, el
sistema inmunocompetente origina la
formación específica de anticuerpos

 Alo = “otro” diferente de lo normal o habitual

Keneth J. Moise, Jr. Obstet Gynecol. 2002; 100: 600-11.

Epidemiología

 Prevalencia Rh Negativo
 15% Caucásica
 28-35% Vasca
 7% Negra
 <1% China y Japonesa
 12.4 por cada 1000 NV Hispanos
México : 1% de la población indígena y
3% de la población mestiza
Baptista G H, et al. Salud Pública Mex. 2001;43:52-58
Antígenos
Antígenos

 SISTEMA Rh  D 3 - 5% Población en México

 C Rh Negativo
60-70%  c 4.85% INPer*
 E
 e
 K
 k
 Kell  Fya
25%
 Duffy  Jka
 Kidd  Jkb

Baptista G H, et al. Salud Pública Mex. 2001;43:52-58

INPer: 50 a 60 por
cada 1000
nacimientos

Baptista G H, et al. Salud Pública Mex. 2001;43:52-58

Patogenia de la EHP

Los eritrocitos fetales acceden

al torrente sanguíneo materno
El sistema inmune materno trata las
células fetales como sustancias
extrañas, y forma Acs anti-Rh(D)

No sensibilización IgM
previa
Pm: no pasan barrera placentaria
dependen dosis transf desde el feto
(V>0.5 ml aumenta el riesgo de sensibilización)

Feto no afectado
en 1er embarazo
Creasy RK, Resnik R. Maternal-fetal medicine. 5th Ed. Philadelphia, Pennsylvania. Saunders, 2004:537-61.
 Embarazo posterior
con feto Rh(+)

Sensibilización
precoz

Síntesis de IgG (menor Pm)

Atraviesan la barrera placentaria

(>16ª semana de gestación)

Reacción contra los Ag Rh(D) y EHP

destrucción de eritrocitos fetales

Creasy RK, Resnik R. Maternal-fetal medicine. 5th Ed. Philadelphia, Pennsylvania. Saunders, 2004:537-61.
Riesgo de Isoinmunización
CONDICIÓN PORCENTAJE
Aborto espontáneo 3-4
Aborto inducido 5-6
Embarazo ectópico 1
Embarazo a término 1-2
Parto a término 14-17
Amniocentésis 1-3
Cesárea 11.5
Remoción manual de placenta 20
Transfusión de sangre no 90-95
tipificada

Harkness U, et al. Clin Perinatol 2004;31:721-42

Incompatibilidad Rh

Una Mujer Rh Negativa tiene aproximadamente 85%

de unirse con un Hombre Rh Positivo

60% heterocigotos
40% homocigotos
Incompatibilidad Rh
PADRE

Homocigoto Heterocigoto
Antígeno D Antígeno D
40% 60%

Todos sus hijos 50% Rh +

Hijos Rh + 50% Rh -
 Expresión Clínica Variable
Distintos grados de Muerte fetal y
enfermedad hemolítica aborto en el 2º
trimestre

Hemólisis

Hgb Bilirrubina
Hidropesía Anemia Ictericia
fetal
Destrucción masiva de
Después
hematíes fetales
(anemia grave) del parto

Ictericia severa
(hepatomegalia)
Kernicterus
Evaluación de la Anemia

 El problema clave es la anemia y debe

evaluarse por:
- Historia de embarazos previos
- Títulos de Acs maternos
- USG
 ¿Otros procedimientos diagnósticos?
- Amniocentesis
Riesgo de
- Cordocentesis Isoinmunización
 Ultrasonido
♥ Permite detectar el agrandamiento de órganos
o la acumulación de líquido en el feto (hidrops)

 Amniocentesis
♥ Determinar la cantidad de bilirrubinas en LA, como medida
indirecta del grado de hemólisis

 Cordocentesis
♥ Método de elección para evaluar el grado de
anemia fetal
♥ Utilidad diagnóstica y para tratamiento transfusional
 Manejo Previo
ISOINMUNIZADA
¿Positivo?

TITULACION < 1:8 TITULACION 1:16

REPETIR EN 4 SEMANAS SIN ANTECEDENTES CON ANTECEDENTES

AMNIOCENTESIS CORDOCENTESIS
TITULACIONES IGUALES
O MENORES

ZONA I - II ZONA II - III

VIGILANCIA T.I.U.
Keneth J. Moise, Jr. Obstet Gynecol. 2002; 100: 600-11.
Curva de Liley

 A partir de la semana 28

S: 95%
E: 25%

Harkness U, et al. Clin Perinatol 2004;31:721-42

Curva de Queenan

 Antes de la semana 27

S: 83%
E: 94%
VPP: 83%
VPN: 96%

Queenan JT, Tomai TP, Ural SH, King JC. Am J Obstet Gynecol 1993; 168:1370-76.
Anemia Fetal: Cordocentesis

 Estándar de Oro
 Mortalidad fetal atribuible 1.4% <28 SDG
 Muerte perinatal 1.4% >28 SDG
 Mayor frecuencia de hemorragia feto-
materna
 65.5% Placenta anterior
 16.6% Placenta posterior
 Bradicardia fetal 3.1 a 12%

Harkness U, et al. Clin Perinatol 2004;31:721-42

Anemia Fetal

Grado de Incidencia Hemoglobina Bilirrubina en

severidad (%) en cordón cordón
(g/dL) (mg/100mL)
Leve 45-50 ≥12 a 14 ≤3 a 3.5

Moderada 25-30 8 a 13 3.5 a 5

Severa 20-25 8 >5 a 6

Anemia Fetal: Doppler ACM

 Reducción 70% en procedimientos invasivos

 Pico de velocidad sistólica de la arteria
cerebral media fetal (MCA-PSV)
 Viscosidad de la sangre a nivel cerebral
 Grado de anemia
 Circulación hiperdinámica
 Anemia:
 Viscosidad de la sangre ↓
  en el gasto cardiaco y velocidad circulatoria
Moise K. Obstet Gynecol 2002; 100: 600-11.
Harkness U, et al. Clin Perinatol 2004;31:721-42
Anemia Fetal: Doppler ACM
 Mari y col, 2005
 Base de cráneo cerca de las alas
del esfenoides entre las
depresiones frontal y central.
 Volumen muestra lo definió como
1-2 mm, aproximadamente 2 mm
desde su origen de la carótida
interna.
 Utilización de ondas de flujo
uniformes que se obtuvieran al
menos 3 veces para las
mediciones.
 Alta reproducibilidad con una
variación intra e interobservador
baja.
 Con una facilidad para la
obtención de la medición en un
ángulo cercano a 0°.

Mari G, et al. J Ultrasound Med 2005. 24: 425-430.

Recomendaciones: MCA-PSV

 Detti y Mari, 2003

 Recomendaciones para el uso del Doppler
 Doppler semanal por 3 semanas consecutivas,
estando indicada la cordocentésis cuando las
mediciones se encuentran por arriba de 1.5 MoM.
 De encontrarse por debajo de 1.5 MoM, se debe
evaluar al feto cada 2 a 4 semanas de acuerdo al
riesgo basal estimado, o en base a las titulaciones
de anticuerpos entre 1:16 a 1:32.

Detti L, et al. Obstet Gynecol Clin N Am 2004;31:201-14.

Tratamiento prenatal

 Corrección de la anemia fetal

 Transfusión intraperitoneal
 Transfusión intravascular
 Disminución de anticuerpos maternos
 Plasmaféresis
 Inmunoglobulina
 Otros

Creasy RK, Resnik R. Maternal-fetal medicine. 5th Ed. Philadelphia, Pennsylvania. Saunders, 2004:537-61.
Tratamiento prenatal

 Corrección de la anemia fetal

 Transfusión intrauterina
 Liley, 1963
 Intraperitoneal
 Absorción de los glóbulos rojos en la cavidad
peritoneal vía linfática transperitoneal, a través del
conducto torácico derecho a la circulación venosa
 Intravascular
 Ingreso directo a vena umbilical

Creasy RK, Resnik R. Maternal-fetal medicine. 5th Ed. Philadelphia, Pennsylvania. Saunders, 2004:537-61.
Tratamiento prenatal

 Cálculo de volumen a transfundir

 Bowman , 1978
 Volumen sanguíneo intraperitoneal (ml)= (SDG – 20) x 10

 Mandelbrot, 1978
V transfundido = Vol. fetoplacentario x (Hematocrito final – Hematocrito inicial)
Hematocrito sangre transfundida

 Giannina, 1998
 Coeficientes de transfusión x peso fetal

Creasy RK, Resnik R. Maternal-fetal medicine. 5th Ed. Philadelphia, Pennsylvania. Saunders, 2004:537-61.
Tratamiento prenatal
 Transfusión intravascular
 Feto hidrópico, placenta
anterior.
 Sitio de acceso es la base de
la inserción del cordón
umbilical a nivel placentario
 Vaso de elección es la vena
umbilical en lugar de las
arterias.
 Feto posee una alta
tolerancia a la transfusión de
volúmenes altos por la
capacidad placentaria a nivel
de su vasculatura para
vasodilatar.
 Sedación fetal.

Schumacher B, et al. Obstet Gynecol 1996; 88: 137-50.

Tratamiento prenatal

 Transfusión intravascular
 Supera a la transfusión
intraperitoneal debido a
que permite ejercer una
corrección inmediata de la
anemia.
 Muestra de sangre fetal
permite conocer el valor
del hematocrito y
hemoglobina del feto pre y
post-transfusión.
 Hidrops: sobrevida fetal de
hasta un 90%.

Schumacher B, et al. Obstet Gynecol 1996; 88: 137-50.

Riesgos
 Sobrevida fetal en manos experimentadas debe superar el
80%, alcanzando hasta un 94%.
 Fetos no hidrópicos es de 1-3% de pérdida
 Fetos con hidrops hasta 20% de pérdida
 Hemorragia
 Tamponade
 Hematoma de cordón
 Bradicardia
 Riesgo principal al feto: falla cardiaca congestiva
 Aumento de más de 10mmHg en la vena umbiical se asoció en un
80% con mortalidad fetal a las 24 hrs subsecuentes al
procedimiento.
 Radunovic y col, 1992
 No llevar el hematocrito fetal a más del 25% por mortalidad de
37% en las primeras 72 hrs posterior al procedimiento.
Nicolaides KH, et al. Am J Obstet Gynecol 1986; 155: 90.
Kumar S, et al. BMJ 2005; 330: 1255-8.
Tratamiento prenatal

 Disminución de anticuerpos maternos

 Plasmaféresis
 Histórico u obsoleto por si solo
 Uso combinado con inmunoglobulina como una
posible terapia en pacientes con alloinmunización,
con anemia fetal severa temprana e inclusive a otros
antígenos como el Kell.

Ruma M, et al. AJOG 2007; 196: 138e1-138e6.

Tratamiento prenatal

 Inmunoglobulina endovenosa
 Se infiere que regula a la baja la respuesta inmune
materna, bloquea a nivel placentario el antígeno,
o lo bloquea a nivel del sistema retículoendotelial
fetal.
 Su uso permanece aún en controversia.
 Indicación principal: enfermedad temprana, ya
que puede prolongar el tiempo entre la necesidad
de la primera transfusión.
 Costo elevado.
Ruma M, et al. AJOG 2007; 196: 138e1-138e6.
Berlin G, et al. Lancet 1985; i: 1153.
Tratamiento prenatal

 Otros tratamientos
 Prometazina
 Agente quimoterapéutico: interfiere con el
mecanismo de fagocitosis y opsonización
 Antecedente de una muerte fetal previa
 Esteroides
 Disminución en las concentraciones de bilirrubinas
 Cambio en el metabolismo a nivel fetal
 Inmunización contra leucocitos paternos

Ruma M, et al. AJOG 2007; 196: 138e1-138e6.

Berlin G, et al. Lancet 1985; i: 1153.
Manejo Obstétrico

 Títulos de anticuerpos anti-D

 ≤ 1:16 → enfermedad hemolítica leve
 La gestación puede continuar hasta el término
 Vía de resolución es obstétrica

 Titulaciones mayores a 1:16

 Vigilancia del feto y en base a la misma valorar la
terapéutica y el momento idóneo para la
interrupción.

Creasy RK, Resnik R. Maternal-fetal medicine. 5th Ed. Philadelphia, Pennsylvania. Saunders, 2004:537-61.
 Ultrasonido temprano para determinar edad gestacional

Determinar serotipo y genotipo paterno

Rh Positivo Rh Negativo

Titulaciones materna de anticuerpos Seguimiento normal

Titulaciones críticas

Fenotipo paterno heterocigoto Fenotipo paterno homocigoto

Amniocentésis para genotipo fetal

Rh Positivo Rh Negativo

Amniocentésis seriada o Doppler MCA-PSV

Zona 2 o 3 de Liley o MCA-PSV >1.5 MoM

Cordocentesis

Hematocrito fetal 30% Hematocrito fetal ≥30%

Valorar edad gestacional

35 semanas ≥35 semanas

TIU Resolución del embarazo

Moise K. Obstet Gynecol 2002; 100: 600-11.

Profilaxis

 300 g de gammaglobulina
 % de isoinmunización sin profilaxis
 Durante el embarazo 1 a 2%
 Postparto 10 al 13%
 Amniocentesis
 1 al 2 %
 Fracaso
 1.5 a 3.2% reportado

Kumar S, et al. BMJ 2005; 330: 1255-8.

¡GRACIAS!