LAPORAN KASUS

F.20.0 SKIZOFRENIA PARANOID

Muhammad Ihsanuddin I4061162027

Pembimbing
Mayor CKM dr. Lollytha C. Simanjuntak, Sp. KJ
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TANJUNGPURA
RS TK II DUSTIRA, CIMAHI 2019
Nama : Ny. ER
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 52 tahun
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tidak bekerja (Mantan Asisten Rumah Tangga)
Alamat : Dusun Cijeler, RT 002/003 - Cijeler
Status Pernikahan: Menikah (bercerai)
Masuk ke RS : 17 Januari 2019
Keluhan Utama : Banyak Berbicara Sendiri
Riwayat Penyakit Sekarang
Autoanamnesis pada tanggal 19 Januari 2019
• banyak berbicara sendiri di rumah sejak 15 hari yang SMRS.
• Pasien banyak berbicara sendiri  depresi berat akibat pasien
mengganggap orang sekitarnya (adiknya dan tetangganya) membencinya,
hidup miskin, tidak cantik, pengangguran dan tidak ada yang perhatian
dengan dirinya.
• Pasien juga memukul adiknya  kesal karena dia mengganggap adiknya
membencinya padahal hal tersebut tidak ada.
• Pasien juga sering membicarakan keburukan orang lain setiap yang pasien
lihat, baik itu tetangga didekat rumah, orang yang lewat didepan rumah, dll.
• Pasien juga merasa hidupnya tidak berguna bagi orang lain, tidak cantik,
hidup miskin, hingga pasien mendapatkan bisikan untuk mengakhiri
hidupnya, hingga pasien ada niat untuk mengakhiri hidupnya, akan tetapi
belum ada usaha untuk mengahiri hidupnya.
• Pasien juga kadang kadang melihat penampakan pocong yang sering
menghampiri di jendela kamar sehingga pasien merasa ketakutan hingga tak
bisa tidur.
Alloanamnesis pada Adik dan Abang pasien pada tanggal 17 Januari
2019

• Pasien mulai tampak aneh berbicara sendiri sejak 15 hari yang lalu,
banyak bicara tanpa diketahui jelas maksudnya.
• Pasien tampak gelisah dan gusar, serta depresi berat  keluarganya
dan tetangganya membencinya serta tidak perduli dengannya,
• pasien selalu mengeluh dengan hidup miskin, wajah tidak cantik, hidup
tidak berguna, serta sesekali pasien bercerita ingin mengakhiri
hidupnya karena merasa tak berguna.
• Pasien  membicarakan orang lain  keburukan2 mereka  tidaklah
benar.
• Pasien juga pernah memukul adiknya  kesal  adiknya
membencinya tanpa sebab yang jelas.
• Pasien  bisikan bisikan  orang orang disekitar membencinya
karena hidup miskin, tidak cantik, hidup selalu menyusahkan orang
lain, orang orang selalu membicarakan jelek tentang dirinya hingga
diperintahkan untuk mengakhiri hidupnya tanpa usaha dan tindakan
untuk bunuh diri
• Sesekali pasien juga tampak sangat ketakutan dimalam hari
dikarenakan pasien melihat ada sosok pocong yang menghantui
dirinya.
Pasien mengakui sudah mengalami gangguan jiwa sejak usia 12
tahun dan dirawat di RSJ Cisarua. Setiap tahun pasien
mengakui bahwa dirinya selalu masuk RSJ Cisarua dan biasanya
dirawat rata rata 2 minggu hingga 1 bulan, hal ini dikarenakan
pasien sering banyak berbicara sendiri hingga marah marah.
Pasien juga mengakui setelah pulang dari RSJ selalu kontrol di
poli jiwa RSJ Cisarua serta rutin minum obat yang diberikan.

Kondisi medis umum

• Tidak ada riwayat gangguan medis.
Riwayat penggunaan zat psikoaktif
• Riwayat konsumsi alkohol (-)
• Riwayat penggunaan NAPZA (-).
• Riwayat merokok (-)
 Prenatal dan perinatal
Menurut ayah pasien pasien lahir normal di tolong oleh dukun beranak. Saat
mengandung ibu pasien tidak pernah memeriksakan kehamilan.
 Masa kanak-kanak awal (1-3 tahun)
Riwayat kejang demam (-), Perkembangan pasien sama dengan perkembangan
anak seusianya.
 Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Riwayat kejang demam (-). Perkembangan dan pertumbuhan pasien sesuai dengan
anak seusianya, pasien juga memiliki teman, dan merupakan anak yang penurut.
 Riwayat masa kanak akhir dan remaja
Pasien memiliki teman, sering bermain dan mulai sering bergaul bersama teman-temannya.
Namun pasien di saat ini pasien juga sering banyak bicara dan suka gosip dengan teman
temannya, pasien juga sudah menunjukkan gejala yang aneh di usianya yang mana pasien
pada waktu tertentu suka menyendiri hingga berbicara sendiri seakan ada lawan bicaranya.
• Pendidikan
Pasien merupakan tamatan SMP, tidak pernah tinggal kelas. Pasien juga tidak
pernah dibully oleh temannya selama menempuh pendidikan.
• Pekerjaan
Pasien sebelumnya pernah bekerja sebagai pembantu rumah tangga selama 7
tahun, namun telah berhenti dikarenakan gangguan jiwa yang dialaminya. Saat ini
pasien tidak bekerja lagi.
• Perkawinan
Pasien pernah menikah 1 kali dan tidak memiliki anak, namun saat ini pasien telah
bercerai dengan suaminya dikarenakan gangguan jiwa yang dialaminya dan sering
mengamuk dengan suaminya jika uang bulanan tidak sesuai dengan keinginannya.
• Agama
Pasien beragama Islam dan taat beribadah.
• Aktivitas sosial
Pasien sering bergaul dengan tetangga dan temannya. Akan tetapi ketika memasuki
usia 40 tahun, pasien sudah jarang bergaul dengan masyarakat sekitar.
• Riwayat militer
Pasien bukan anggota militer.
• Riwayat pelanggaran hukum
Tidak diketahui.
Menurut adik dan abang pasien, ibu pasien memiliki gejala serupa dengan
pasien yaitu sering mengamuk, mendengar bisikan, berhalusinasi dan
pernah di rawat di RSJ Cisarua, namun saat ini ibu pasien telah meninggal
sejak 11 tahun yang lalu. Pasien merupakan anak 2 dari 3 bersaudara.
Saudara pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa seperti pasien.
Pasien juga tidak memiliki ayah dikarenakan sudah meningga; 6 tahun yang
lalu. Saat ini, pasien juga memiliki hubungan yang tidak baik dengan
adiknya, abangnya dan keluarganya.

Situasi Kehidupan Sekarang

Pasien saat ini tidak bekerja dan banyak menghabiskan waktunya di rumah
dengan mengerjakan pekerjaan rumah tangga seperti membersihkan
rumah.
Impian Fantasi dan Nilai-Nilai
Sulit dinilai.
Persepsi Pasien Terhadap Dirinya
Sejak pasien berusia 12 tahun, sebelum pasien dibawa dan diobati
gangguan jiwanya, pasien belum mengetahui mengenai penyakitnya.
Namun, saat ini pasien mengetahui bahwa dirinya mengalami gangguan
jiwa serta mengakui ada hal aneh yang terjadi pada dirinya. Dan pasien
berharap bahwa Ia dapat sembuh dari penyakitnya. Selain itu, pasien
menganggap bahwa dirinya perawan sehingga pasien berharap ada pria
yang ingin melamar dirinya.

Persepsi Keluarga tentang Pasien

Abang dan adik pasien sudah mengetahui bahwa pasien mengalami
gangguan jiwa dan sering membawa pasien untuk dirawat jikalau pasien
tidak dapat mengendalikan dirinya. Keluarga juga mendukung pasien
untuk mendapat pengobatan dan perawatan di rumah sakit.
STATUS PSIKIATRIKUS
Diperiksa tanggal 17 Januari 2019.
Deskripsi umum
• Penampilan : Dekorum Buruk, wajah cemas, sopan santun kurang, kurang rapi dan kurang menjaga kebersihan.
• Perilaku dan aktivitas psikomotor : Normal, cara berjalan baik, cukup kooperatif, kontak mata tidak adekuat,
tidak ada gerakan involunter, agresifm dan impulsif.
• Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif.
• Pembicaraan: Spontan, volume bicara normal meninggi, artikulasi jelas, tidak ada hendaya bahasa, irelevan,
pembicaraan dapat dimengerti namun sering berpindah dari satu ide ke ide yang lain akan tetapi masih
berkaitan.

Mood, afek, dan keserasian

• Mood : labil
• Afek : labil
• Kesesuaian : sesuai
Pikiran/proses pikir
• Bentuk : Autistik
• Arus :
 Produktivitas : Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan pemeriksa dengan spontan.
 Kontinuitas : Flight of Ideas, pasien kadang memiliki ide-ide yang berpindah-pindah akan tetapi masih berhubungan.
• Isi :Thought of broadcasting (+), delution (-), waham curiga (+), preokupasi (-)
Persepsi : Halusinasi dengar (+), halusinasi lihat (+), perilaku halusinasi (-), ilusi (-)
Pengendalian impuls : Kurang, karena pasien belum bisa mengendalikan dirinya untuk marah-marah, banyak berbicara serta
sesekali mengamuk.

Sensorium dan kognisi

• Taraf kesadaran : CM (E4V5M6 )
• Orientasi (waktu, tempat, orang) : Baik
• Memori Recent, immediate, past : Baik
• Konsentrasi dan perhatian : Cukup baik.
Daya nilai dan tilikan
• Kesan nilai sosial : Buruk
• Daya nilai realita : Buruk
• Tilikan :6
 No Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
I Hematologi

Pemeriksaan Laboratorium 1 Hemoglobin 11,9 g/dl 13,0-18,0

pada tanggal : 2
3
Eritrosit
Leukosit
4,3
10,5
106/ul
103/ul
4,0-5,5
4,0-10
17 Januari 2019 4 Hematokrit 36 % 38-51
5 Trombosit 519 103/ul 150-450

II MCV/MCH/MCHC
1 MCV 83,5 Fl 75,0-100,0
2 MCH 27,6 Pq 25,0-32,0
3 MCHC 33,1 g/dl 32,0-36,0
4 RDW 13,8 % 10,0-16,0
III HITUNG JENIS
1 Basofil 0,4 % 0,0-1,0
2 Eosinofil 1,1 % 1,0-4,0
3 Segmen 66,7 % 50,0- 80,0
4 Limfosit 24,9 % 25,0-50,0
5 Monosit 6,9 % 4,0-8,0
IV FUNGSI HATI
DIAGNOSIS
Aksis 1 : F20.0 Gangguan skizofrenia paranoid
Aksis 2 : Z.03.2 Tidak ada diagnosis
Aksis 3 : Z00-99 Faktor => Status kesehatan dan Pelayanan Kesehatan
Aksis 4 : Masalah dengan “primary support group” (keluarga)
Aksis 5 : 80-71, gejala sementara & dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial,
pekerjaan, sekolah, dll.
Daftar Masalah
• Organobiologik : Vulnus (-).
• Psikologis : Wajah tampak depresi, banyak bicara, mood labil, afek labil,
sesuai ekspresi, bentuk pikir autistik, arus pikir flight of ideas, isi pikiran
thought of broadcasting, waham curiga, halusinasi auditorik, visual, kesan
nilai sosial dan nilai realita buruk.
• Sosial : Pasien sering marah-marah serta sering waham curiga
dengan orang sekitar
Tatalaksana
Hospitalisasi : Rawat inap karena pasien agresif dan dapat melukai orang lain maupun dirinya
sendiri.
Non-farmakologi : Psikoterapi suportif keluarga dalam memotivasi, mendukung, dan membantu
kesembuhan pasien serta edukasi kepatuhan minum obat.
Farmakologi
• Inj. Zyprexa (Olanzapin) 1x10 mg (I.M) selama 3 hari
• PO. Hexymer tab 2x2 mg pagi dan malam (1-0-1)
Setelah injeksi Zyprexa 1x10 mg selama 3 hari maka dilanjutkan dengan :
• P.O Govotil (Haloperidol) tab 2x2,5 mg
• P.O Hexymer (Trihexylfenidil) tab 2x2 mg
• P.O Prolepsi (Oxcarbazepine) tab 2x150 mg
• P.O Clopine (Clozapin) tab 100 mg (0-0-1/2)
Prognosis

Quo ad Vitam : Dubia ad bonam

Quo ad Functionam : Dubia ad malam
Quo ad Sanactionam : Dubia ad malam
Follow Up
Tanggal S O A P
17-01-19 Pasien dalam kondisi gelisah Kesadaran:CM, Skizofrenia  Inj. Zyprexa 1x10 mg
dan terikat di ruang isolasi, TD:120/80, paranoid (I.M) selama 3 hari
tidak dapat tidur semalaman HR:80x/menit
(H+1)
dikarenakan pasien ingin RR:20x/menit,
dilepaskan ikatannya serta Dekorum buruk, perilaku terhadap
ingin kencing. Kemudian pemeriksa kooperatif, kontak mata
pasien juga mendengar tidak adekuat, karakeristik bicara
bisikan yang bahwa hidup logore, relevan, mood labil, afek
pasien tidak berguna, wajah labil, inappropriate, autistik, waham
tidak cantik, hidup miskin curiga (+), halusinasi suara (+),
sehingga pasien depresi, halusinasi visual (-), Flight of ideas,
halusinasi auditorik (+), visual keinginan bunuh diri (-).
(-) makan (+), minum (+). Tilikan 6
Follow Up
Tanggal S O A P
18-01-19 Pasien dalam kondisi tenang Kesadaran:CM, TD:110/80, Skizofrenia  Inj. Zyprexa 1x10 mg
dan terikat di ruang isolasi, HR:82x/menit paranoid (I.M) selama 3 hari
tidur nyenyak. Pasien juga RR:22x/menit,
(H+2)
masih mendengar bisikan Dekorum buruk, perilaku terhadap
 PO. Hexymer tab 2x2
yang bahwa hidup pasien pemeriksa kooperatif, kontak mata
mg pagi dan malam(1-
tidak berguna, wajah tidak tidak adekuat, karakeristik bicara
cantik, hidup miskin sehingga logore, relevan, mood labil, afek
0-1)

pasien depresi, halusinasi labil, inappropriate, autistik, waham

auditorik (+), visual(-) makan curiga (+) berkurang, halusinasi
(+), minum (+). suara (+), halusinasi visual (-),
Flight of ideas, keinginan bunuh
diri (-).
Tilikan 6
Follow Up
Tanggal S O A P
19-01-19 Pasien dalam kondisi tenang Kesadaran:CM, Skizofrenia  Inj. Zyprexa 1x10 mg
dan terikat di ruang isolasi, TD:110/80, paranoid (I.M) selama 3 hari
tidur nyenyak. Pasien juga HR:82x/menit
(H+2)
masih mendengar bisikan RR:22x/menit,
 PO. Hexymer tab 2x2
yang bahwa hidup pasien Dekorum buruk, perilaku terhadap
mg pagi dan malam(1-
tidak berguna, wajah tidak pemeriksa kooperatif, kontak mata
cantik, hidup miskin sehingga tidak adekuat, karakeristik bicara
0-1)

pasien depresi, halusinasi logore, relevan, mood labil, afek

auditorik (+), visual(-) makan labil, inappropriate, autistik, waham
(+), minum (+). curiga (+) berkurang, halusinasi
suara (+), halusinasi visual (-),
Flight of ideas, keinginan bunuh
diri (-).
Tilikan 6
Follow Up
Tanggal S O A P
20-01-19 Pasien dalam kondisi tenang, Kesadaran:CM, Skizofrenia  P.O Govotil
tidur nyenyak. Pasien juga TD:120/80, paranoid (Haloperidol) tab 2x2,5
tidak lagi mendengar suara HR:76x/menit
mg
suara, halusinasi auditorik (-), RR:22x/menit,
 P.O Hexymer
visual(-) makan (+), minum Dekorum buruk, perilaku terhadap
(Trihexylfenidil) tab
(+). pemeriksa kooperatif, kontak mata
adekuat, karakeristik bicara logore,
2x2 mg

relevan, mood labil, afek labil,  P.O Prolepsi

inappropriate, autistik, waham (Oxcarbazepine) tab
curiga (+) berkurang, halusinasi 2x150 mg
suara (+), halusinasi visual (-),  P.O Clopine (Clozapin)
Flight of ideas, keinginan bunuh
tab 100 mg (0-0-1/2)
diri (-).
Tilikan 6
•PEMBAHASAN
Ikhtisar Penemuan Bermakna

• Penegakkan diagnosis  Skizofrenia Paranoid

• Memenuhi kriteria diagnostik skizofrenia
• Gejala tambahan halusinasi dan atau waham
Pembahasan – Penegakkan Diagnosis
• Kriteria Diagnosis skizofrenia yang ditemukan
pada pasien  delutional perception (+),
thought of broadcasting, waham curiga (+) dan
waham kebesaran (+).