Accesos a piso anterior

26 Julio del 2018

Dr. Mallyolo Eliezer Pelayo Salazar R4NC
Abordajes
 Subfrontal

 Fronto-orbito-cigomático
Introducción
 El abordaje a piso anterior se puede realizar de manera
versátil con el acceso subfrontal uni o bilateral.
 1910 Lewis. Describe el acceso unilateral.
 1912 y 1913 McArthur y Franzier. Variaciones
extradurales.
 1914 Krause. Colgajo osteoplástico.
 1940s Tonnis. Describe el primer acceso bilateral.
 1971 Wilson. Keyhole para fosa frontal y periórbita.
Indicaciones
 Aneurismas
 Macroadenomas gigantes supraselares
 Meningiomas del surco olfatorio
 Meningiomas del tubérculo selar
 Tumores del 3er ventrículo
 Gliomas hipotalámicos y quiasmáticos
 Craneofaringeoma
 Fístulas de LCR
Anatomía
Anatomía
 Para realizar el abordaje subfrontal uni o bilateral es
primordial conocer la anatomía de piso anterior y la vía
subfrontal.
 La región anterolateral del cráneo esta formado por los
huesos frontal, parietal, temporal, zigomático y esfenoides.
Vista endocraneal de la base de cráneo
Base de cráneo
 Se conforma por los huesos
 Etmoides
 Esfenoides
 Occipital
 Temporal

 Se divide en 3 fosas
 Anterior
 Media
 Posterior
Base de cráneo (vista oblicua lateral izquierda de la superficie endocraneana)
Base de cráneo vista superior
Fosa craneal anterior
 Es la más delgada.
 Formado por h. frontal (techo de órbita), h. etmoides y h.
esfenoides (alas menores y cuerpo).
 La cresta frontal es una prolongación ósea media del
hueso frontal.
 El orificio ciego sirve de paso a los vasos sanguíneos
durante el desarrollo. (Sperino)
 Crista galli.
 Lámina cribiforme.
Fosa craneal anterior
Corte mediosagital de cráneo (mitad derecha)
Corte mediosagital de cráneo (mitad derecha). Se eliminó el tabique nasal
Hueso frontal vista inferior y posterior
Hueso etmoides (vista lateral y anterior)
Hueso esfenoides (vista anterior y posterior)
Anatomía de la órbita (vista anterior)
Techo de la órbita (Vista inferior y superior)
Vista endocraneal del agujero óptico y la fisura orbitaria superior
Techo de la órbita
Base de cráneo anterior y media
Vista superior de base de cráneo en región de seno cavernoso
Vista anterior del cerebro y su drenaje venoso
Cara basal del cerebro
Superficie medial del cerebro
Cara medial del cerebro
Técnica quirúrgica
Abordaje subfrontal unilateral
 Posicionamiento
 En posición supina con el cabezal de Mayfield.
 Los grados de rotación de la cabeza dependen del sitio y
tamaño de la lesión.
 Cuello del paciente en retroflexión a 20°.
 Permite que el lóbulo frontal se aleje de la base de cráneo y mejora el
drenaje venoso.
Abordaje subfrontal unilateral
 Incisión de la piel
 Se realiza detrás de la inserción del cabello.
 Menos de 1 cm del trago del sitio de craneotomía.
 Extendiéndose en una curva por encima de la línea temporal
superior.
 Atravesando la línea media entre 1-2 cms.
 Evitar extenderse por debajo del arco cigomático por la lesión
a nervio facial.
 Disecar arteria temporal superficial.
 La piel se retrae hacia anterior y se observa la fascia superficial
del temporal.
 Evitar daño en agujero supraorbitario.
Abordaje subfrontal unilateral
 Se realiza incisión en semiluna del pericráneo debajo del
proceso frontozigomático.
 0.5 cm superior a la línea del temporal.
 La exposición y movilización del músculo temporal hay
que restringirla al mínimo para evitar alteraciones en la
masticación.
 Disección cuidadosa y retracción mínima de los mm
orbicular y frontal para evitar hematoma periorbitario.
 Verificar hemostasia.
Abordaje subfrontal bilateral
 Se posiciona paciente en supino.
 Levemente extendido para mantener las cejas en el punto
más alto.
 Se realiza incisión bicoronal 13-15 cms desde 2 cms del
borde orbitario detrás de la sutura coronal y 1 cm
anterior al trago de manera bilateral.
 En la disección cuidar el colgajo pericraneal.
Abordaje subfrontal bilateral
Incisión dural
 Transversal a lo largo del reborde orbitario
 Minimiza el daño a venas puente
 Se eleva en “U” hacia adelante
 El seno sagital se liga y corta en porción
más anterior
Disección intradural
 Cisterna aracnoidea inferior a estructuras olfatorias:
plano de clivaje
 Disección de tractos olfatorios en forma alterna
 Disección de superficie orbitaria del lóbulo frontal
 Visualización de los nervios ópticos
 Es posible la liberación del bulbo y tracto olfatorios
de la superficie del frontal
 Entrada a la fisura interhemisférica, visualización de A-
2.
 Exposición de la cisterna quiasmática y la lamina
terminalis
Cierre
 Obliteración del seno frontal:
 Músculo pediculado, fibrina
 Colgajo óseo:
 Miniplacas
 Piel:
 Dos planos
 Drenaje subgaleal
Ventajas
 Visualización de nervios ópticos y quiasma, ACoA,
segmentos A2, lamina terminalis, tallo hipofisiario

 Menos retracción y daño cerebral

 Ideal para lesiones ubicadas en la línea media de la fosa

anterior
Desventajas
 Apertura del seno frontal

 Sacrificar el seno sagital

 Posible lesión del mismo en el transoperatorio

Abordaje fronto-orbitario unilateral
Fronto-orbitario bilateral
¿Cuales son las estructuras del piso
anterior que marca su límite posterior?
 A) Cresta esfenoidal y surco quiasmático
 B) Cresta petrosa y dorso de la silla
 C) Clivus y apófisis posterior
 D) Crista Galli y lámina cribiforme
¿Qué estructura se disfuncionaliza en
abordaje subfrontal bilateral?
 A) Arteria carótida interna
 B) Tercio anterior del seno sagital superior
 C) Quiasma óptico
 D) Bulbo olfatorio
¿Qué función tiene la retroflexión en el
posicionamiento del paciente para abordaje
subfrontal?
 A) Oculta el bulbo olfatorio
 B) Muestra las arterias cerebrales posteriores
 C) Evidencia el borde posterior del seno cavernoso
 D) Ayuda alejar lóbulo frontal del piso anterior y mejora
el retorno venoso
Bibliografía
 Paolo Cappabianca et al. Cranial, craniofacial and Skull
Base Surgery. Springer-Verlag Italia. 2010. Pág. 17-25.
 Giuseppe Catapano et al. P. Midline Skull Base Surger.
Subfrontal Approach. Springer International Publishing
Switzerland. 2016. Cap 21. Pág 237-251.
 Rothon Jr et al.The Orbit. Cap 7. Neurosurgery. Volumen
51. Supplement 1. October 2002. S1-303-334.
 Yokochi et al. Color atlas of anatomy. 7th Edition.
Schattauer. 2011. Pág 19-46.