FISIOPATOLOGIA DE LAS

FISTULAS
Dra. Patricia Pardo Apaza
Cirujano General
Médico Asistente del
Departamento de Cirugía HRHD
Miembro de la Asociación Peruana
de Terapia Nutricional (ASPETEN)
 No nos preguntemos si
debemos tratar la
desnutrición o no,
hagámoslo.

Arvid Wretlind

La desnutrición en los pueblos es signo de pobreza,

la desnutrición en los hospitales es signo de ignorancia.
 Desnutrición en hospitales:
Evidencias clínicas
El esqueleto en el Armario del Hospital
 Estatura no anotara en el 56% de los casos.
 Peso corporal no anotado en el 23% de los casos.
 61% de aquellos en quienes se anotó la perdida de peso,
perdieron 6 Kg.
 37% tenían Albumina < 3g%.

Estoy convencido que la desnutrición iatrogénica se ha

convertido en un factor significativo, para determinar el
resultado de la enfermedad de muchos pacientes”.

Butterworth CE. Nutr. Today 1974

 La Desnutrición y sus
consecuencias
 Pérdida de peso
 Cicatrización lenta de heridas
 Deterioro de los mecanismos de
inmunidad
 Aumento del tiempo y estancia
hospitalaria
 Incremento de los costos de tratamiento
 Incremento de la mortalidad
 Nutrición y Cirugía
La cirugía cambios
inflamatorios y metabólicos
Pacientes propensos a
profundos. Garantiza
alteraciones del estado
adecuada defensa y
nutricional por cirugía, también
priorizar vías metabólicas.
enfermedad de base, ayuno y
complicaciones.

Por tanto los pacientes malnutridos > riesgo de presentar

complicaciones infecciosas, cardiorespiratorias > morbimortalidad
y > estancia hospitalaria
 FÍSTULA

• Es una conexión anormal entre

un órgano, un vaso o el intestino
y otra estructura. Generalmente,
las fístulas son el producto de
traumas o cirugías, pero también
de infecciones e inflamaciones
 ETIOLOGÍA DE LAS F.E.C.

I.- CONGÉNITAS: Persistencia del conducto

Onfalomesenterico
FÍSTULA ENTEROCISTOMA
ONFALOENTÉRICA PERSISTENTE
 ETIOLOGÍA DE LAS F.E.C.

II.-ADQUIRIDAS:
A.-ESPONTÁNEAS:
• INFLAMATORIAS: Diverticulitis, Apendicitis, Crohn
• PARASITARIAS : Amebas, Ascaridiasis.
• BACTERIANAS: F. Tifoidea , T.B.C, Actinomicosis.
• TUMORALES :N.M. DE Colon y Estómago

B.- PROVOCADAS:
• POST CIRUGÍA ,
• Radiaciones.
• Traumatismos abdominales.
 CLASIFICACIÓN DE LAS FÍSTULAS
ENTEROCUTÁNEAS

DE ACUERDO A SU TRAYECTO:

- SIMPLES.
- COMPLEJAS: MÚLTIPLES, RECIDIVANTES, CON PÉRDIDA DE
PARED
POR SU UBICACIÓN:
- TERMINALES.
- LATERALES.

DE ACUERDO AL DÉBITO:

- DÉBITO ALTO.- > 500 cc POR DIA.
- DÉBITO MODERADO.- ENTRE 200cc Y 500 cc POR DIA.
- DÉBITO BAJO .- < DE 200 cc POR DIA.
 HISTORIA

 Bilroth Bases fisiológicas

 Edmunds Clasificación
 Chapman Nutrición
 Dutrick NPT
 Levy Nutrición enteral
 Sitges-Serra Somatostatina
 Byrne NPT domiciliaria.
 ETIOLOGÍA

 Cirugías mayores con múltiples

anastomosis.
 Trauma.
 Cirugía de emergencia.
 Cirugía del cáncer.
 Malnutrición.
 Consecuencias para el
paciente
 Aumenta la estancia hospitalaria (puede
requerir reintervenciones).

 Aumenta la morbimortalidad.

 Mayor sufrimiento del paciente (disminuye

calidad de vida).

 Mayores costos.
 Consecuencias en el
cirujano
 Sentimiento de culpa o frustración
 Se pregunta:
 Fue la estrategia quirúrgica adecuada.
 La técnica quirúrgica fue la adecuada?
 Fue correcta la evaluación pre y post
operatoria?
 Fue adecuada la preparación intestinal?
 Los aspectos legales también son
importantes
 Manejo inadecuado

 Reparación temprana de la fistula

(generalmente con mal resultado)

 Esperar que la fistula cierre espontáneamente.

 En ambas situaciones:
 Progresivo deterior del paciente – desnutrición.
 Disbalance hidroelectrolítico
 Lesiones de piel
 Sepsis por acumulación de secreciones.
 Diagnóstico

 INICIALMENTE
 Dolor abdominal, distensión abdominal, fiebre,
diarrea, taquicardia, íleo postoperatorio,
deshidratación, leucocitosis.

 TARDIAMENTE
 Drenaje de pus o contenido gastrointestinal.
 Peritonitis – signos de absceso intrabdominal.
 Sepsis abdominal severa.
 Plan terapéutico

 Corrección de desequilibrio hidroelectrolítico y

acido básicos.
 Tratamiento de la sepsis abdominal.
 Nutrición y soporte metabólico.
 Tratamiento de la piel y del gasto de la fístula.
 Definición anatómica de la fistula.
 Cirugía paliativa (colostomía, yeyunostomía,
drenaje de absceso)
 Cirugía definitiva (resección con anastomosis).
 Tratamiento de la sepsis

 Es la primera causa de muerte.

 Paciente con infección: Mortalidad 65.2%
 Paciente sin infección: Mortalidad 16.6%

 Exploración de piel y trayecto fistuloso.

 Drenaje por radiología intervencionista.
 Laparotomía.
 Antibioticoterapia.
 Historia

Kcal Cierre Mortalidad

espontáneo
> 1600 89% 12%

< 1000 37% 65%

Chapman et al.
 Albumina sérica

 Albumina < 2g% : 60% mortalidad

 Albumina > 2g% : 25% mortalidad

La terapia nutricional juega un rol

muy importante e integrador en los
pacientes con fistula
gastrointestinales.

Campos e ed Surgical Clinic: 76:1035

 Soporte nutricional

 NPT  NET
 Complicaciones  Más fisiológica
mecánicas  Menos complicaciones
infecciosas.
 Complicaciones  Menos complicaciones
metabólicas. metabólicas.
 Complicaciones  Estimula el trofismo
infecciosas. intestinal.
 Disminuye translocación
bacteriana.
 Disminuye costos.
 Si el intestino funciona = úselo
Total o parcialmente
 Accesos de la nutrición
enteral
 Via nasogástrica.
 Via nasoenterica.
 Gastrostomia.
 Yeyunostomia.
 Tipos de nutrientes

 Formulas poliméricas

 Formulas Oligoméricas

 Formulas monoméricas
 Fistulas
gastrointestinales

Corrección de desequilibrio
hidroelectrolitico

Tratamiento de la sepsis (cirugía si

es necesario)

Definición anatómica

Gastroduodenal, Esófago,
yeyuno, Íleon distal,
ileon Colon distal

NPT NET

Intolerancia o > gasto

 Factores asociados a no
cierre de fístula
 F : Cuerpo Extraño
 R : Radiación
 I : Inflamación, infección
 E : Epitelización del trayecto
 N : Neoplasia
 D : Obstrucción distal
 Momento de operar

 El tiempo cura las heridas

 Cuando el paciente pueda caminar
(4 a 6 semanas)
 Terapias adicionales

 Octeotride
 Glutamina
 Inmunonutrición
GRACIAS