Adrenalina

autoinyectable
Cuando es un salvavidas?

January 25, 2019 Prof. Dr. Héctor Ratti

 Cuando el paciente ……
Tiene antecedentes de reacción con riesgo
de vida
No puede evitar el agente etiológico
No tiene acceso rápido a servicios de
emergencia
No presenta contraindicaciones para su
uso
Ha sido instruido por un médico capacitado
January 25, 2019 Prof. Dr. H. Ratti
 GLORIA
Módulo 8:
Anafilaxia
Panel de Expertos WAO

Richard F. Lockey, USA

Michael A. Kaliner, USA
F. Estelle R. Simons, Canada
Cassim Motala, South Africa
Bob Lanier, USA

Colaborador adicional : Aziz Sheikh, UK

Slide 4 01/25/19
 DEFINICION DE ANAFILAXIA

La Anafilaxia es una reacción severa de hipersensibilidad

generalizada o sistémica que pone en peligro la vida.

Comúnmente, pero no siempre, es mediada por un

mecanismo alérgico, generalmente por IgE.

Anafilaxia alérgica (inmunológica), no mediada por IgE,

también ocurre.

Reacciones anafilácticas no alérgicas, previamente

denominadas reacciones anafilactoides o pseudo- alérgicas,
pueden también ocurrir.

Johansson SGO et al JACI 2004,113:832-6

Slide 5 01/25/19
 NOMENCLATURA REVISADA PARA LA
ANAFILAXIA
Anafilaxia

Anafilaxia alérgica Anafilaxia no alérgica

Anafilaxia Anafilaxia
mediada por inmunológica, no
IgE mediada por IgE

Johansson SGO et al JACI 2004,113:832-6

Slide 6 01/25/19
MECANISMOS DE LA ANAFILAXIA
ALERGICA

…una reacción alérgica severa,

aguda, sistémica, causada por la
liberación rápida, mediada por
IgE, de mediadores potentes
tales como histamina de los
mastocitos tisulares y los
basófilos de la sangre periférica

Slide 7 01/25/19
 SINTOMAS PRIMARIOS DE
ANAFILAXIA
•
Piel: •
Respiratorio:
rubor, prurito, urticaria, angioedema disfonía, tos, estridor, sibilancias,
disnea, opresión toráxica, asfixia,
muerte

•
Gastrointestinal:
•
Cardiovascular: taquicardia,
náuseas, vómitos, cólicos,
hipotensión, mareos, colapso,
diarrea
muerte
• Otros:
sensación de muerte inminente,
sabor metálico

Slide 8 01/25/19
 COMENTARIOS ACERCA DE LOS
SIGNOS Y SINTOMAS DE
ANAFILAXIA
• los síntomas cutáneos occuren más comunmente ( > 90% de los
pacientes)
• los síntomas de piel, cavidad oral, y garganta son a menudo los primeros en
ser reconocidos
• los síntomas respiratorios se presentan en 40% a 70% de los pacientes
• los síntomas gastrointestinales ocurren en alrededor del 30% de los pacientes
• shock ocurre en alrededor de 10% de los pacientes
• los signos y síntomas se observan generalmente dentro de 5 a 30 minutos
• mientras más rápido el inicio, más grave la reacción
Lieberman P. In: Middleton’s Allergy: Principles and Practice, 6th edition, Mosby Inc., St. Louis, MO, 2003

Slide 9 01/25/19
 ANAFILAXIA BIFASICA Y
RETARDADA
• la anafilaxia bifásica se define como el retorno de los síntomas después de la
resolución de los síntomas iniciales, en ausencia de reexposición al alergeno
• generalmente, los síntomas retornan dentro de 1 a 8 horas (a veces más
tardíamente)
• hasta 20% de las reacciones anafilácticas son bifásicas
• los pacientes con anafilaxia bifásica pueden requerir más epinefrina para
controlar los síntomas iniciales
• en la anafilaxia retardada, los síntomas pueden ser contínuos durante 5-32
horas

Lieberman P. Ann Allergy Asthma Immunol 2005;95:217-26

Slide 10 01/25/19
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA
ANAFILAXIA
• reacciones vasovagales
• rubor
• mastocitosis
• sindrome carcinoide
• sindrome de hiperventilación
• globus hystericus
• angioedema hereditario
• otros tipos de shock, por ej. cardiogénico, séptico
• intoxicación por escombroides

Montanaro A and Bardana EJ Jr. J Investig Allergol Clin Immunol 2002;12:2-11

Slide 11 01/25/19
AGENTES QUE PRODUCEN ANAFILAXIA:
DESENCADENANTES DEPENDIENTES DE
IgE
•
alimentos (ej maní, nueces, mariscos) •
hormonas
•
medicamentos (ej, antibióticos β-
•
proteínas animales o humanas
lactámicos)
•
venenos
•
colorantes (derivados de insectos, ej.
•
látex carmín)
•
Inmunoterapia con alergenos
•
enzimas
•
alergenos diagnósticos
•
polisacáridos
•
ejercicio (con desencadenante
•
aspirina y AINEs (posiblemente a
concomitante alimentario o través de IgE)
medicamentoso)
Kemp SF and Lockey RF, J Allergy Clin Immunol 2002;110:341-8

Slide 12 01/25/19
 RIESGO DE ANAFILAXIA

• riesgo estimado en EUA: 1-3%

• fatalidades por año en los EUA:
- inducida por alimentos: 150
- inducida por antibióticos: 600
- inducida por venenos: 50

Kemp SF and Lockey RF, J Allergy Clin Immunol 2002;110:341-8

Slide 13 01/25/19
 DIAGNOSTICO DE LA ANAFILAXIA
Los alergólogos pueden identificar causas específicas por medio de:
•
historia médica/alergológica completa y correcta
•
pruebas cutáneas/niveles de IgE específica
- alimentos
- venenos de insectos
- drogas (algunas)
•
pruebas de provocación:
(pacientes seleccionados, supervisadas por el médico, preferiblemente en el
hospital)
- alimentos
- AINEs
- ejercicio

Simons FER. J Allergy Clin Immunol 2006;117:367-77

Slide 14 01/25/19
 PROBLEMAS CON LAS PRUEBAS DE
LABORATORIO
•
los niveles de histamina y triptasa pueden no correlacionar entre sí
•
el nivel de histamina estuvo elevado en 42 de 97 pacientes en el
Departmento de Emergencia, pero solamente 20 de 97 tenían un nivel de
triptasa elevado
•
los niveles de histamina también correlacionaron mejor con los síntomas y
signos
•
los niveles de histamina plasmática solamente permanecen elevados
durante una hora después del inicio de los síntomas; por lo tanto, esta
prueba generalmente no es práctica

Lin RY et al. J Allergy Clin Immunol 2000;106:65-

71

Slide 15 01/25/19
 MANEJO DE LA ANAFILAXIA EN EL
CONSULTORIO
LISTA DE EQUIPOS Y DROGAS REQUERIDOS
•
estetoscopio y esfigmomanómetro
•
torniquetes, jeringas, agujas (incluyendo de medida grande: 14G)
•
epinefrina inyectable (adrenalina) 1:1000
•
tubos de Mayo y endotraqueal
•
oxígeno y equipo para administrarlo
•
difenhidramina (o similar), antihistamínico inyectable
•
corticosteroides para inyección IV
•
vasopresor (ej dopamina, noradrenalina)
•
glucagon
•
defibrilador automático

Slide 16 01/25/19
 MANEJO DE LA ANAFILAXIA
SUPERVISADO POR EL MEDICO

I. La rapidez es crítica:
a) evalúe la vía aérea, respiración , circulación, y estado mental
b) epinefrina, IM en el músculo anterolateral del muslo;

dilución 1:1000, 0.3 - 0.5 mL (0.01 mg/kg en niños);

repetir cada 5-15 minutos como sea necesario.

Kemp S and Lockey R. J Allergy Clin Immunol 2002;110:341-8

Simons FER et al. J Allergy Clin Immunol 1998;101:33-7
Simons FER et al. J Allergy Clin Immunol 2001;108:871-3

Slide 17 01/25/19
 MANEJO DE LA ANAFILAXIA
SUPERVISADO POR EL MEDICO

II. Medidas secundarias :

a) coloque el paciente en posición semisentada y eleve sus piernas
b) mantenga la vía aérea (tubo endotraqueal o cricotirotomía)
c) oxígeno, 6 - 8 litros/minuto
d) salino normal IV; expansores de volumen (solución coloide) para
hipotensión severa

Kemp SF and Lockey RF. J Allergy Clin Immunol 2002;110:341-8

Slide 18 01/25/19
 MANEJO DE LA ANAFILAXIA
SUPERVISADO POR EL MEDICO
III. Otras medidas:
a) epinefrina 1:1000, ½ dosis (0.1- 0.2 mg) dentro del sitio de la
reacción
difenhidramina, 50 mg IV u oral (1.25 mg/kg, hasta 50 mg en niños);
dosis máxima diaria : adultos 400 mg; niños 200 mg
b) ranitidina, 50 mg en adultos y 12.5 - 50 mg (1 mg/kg) en niños,
diluir en 5% D/W, total 20 ml, inyectar lentamente IV, durante 5
minutos (cimetidina 4 mg/kg OK para adultos, dosis no establecida
para niños)
Kemp SF and Lockey RF. J Allergy Clin Immunol 2002;110:341-8

Slide 19 01/25/19
 MANEJO DE LA ANAFILAXIA
SUPERVISADO POR EL MEDICO

• Para el broncoespasmo
- albuterol nebulizado (salbutamol) 2.5 - 5 mg en 3 ml de salino normal
• para hipotensión refractaria
• - dopamina, 400 mg en 500 ml salino normal IV 2 - 20 μg/kg/min
- glucagon, 1- 5 mg (20 - 30 μg/kg, max 1 mg en niños ), IV durante 5
minutos seguido con infusión continua IV 5-15 μg/min
- metilprednisolona, 1- 2 mg/kg por 24 hr

Kemp SF and Lockey RF. J Allergy Clin Immunol 2002;110:341-8

Slide 20 01/25/19
 MEDIDAS PARA REDUCIR LA
INCIDENCIA DE ANAFILAXIA
• identifique los factores causales; suministre instrucciones específicas
sobre prevención
• prescriba Medic Alert® u otra identificación médica
• instruya acerca de la autoinyección de epinefrina y prevenga a los
pacientes para que porten ésta consigo en todo momento
• repita las instrucciones cada año
• re-evalue el uso de agentes bloqueantes -adrenérgicos, inhibidores de la
ECA, inhibidores de monoamino oxidasa, y antidepresivos tricíclicos

Simons FER, J Allergy Clin Immunol 2006;117:367-77

Slide 21 01/25/19
 Cuando prescribir ?...
Antecedentes de reacción con riesgo de vida
No se puede evitar el agente etiológico
Factores etiológicos no identificados
Acceso a servicios de emergencia tardío o poco
probable
Cuando no existen contraindicaciones para su
uso
Capacidad de uso correcto
Capacidad de instrucción del profesional médico
January 25, 2019 Prof. Dr. H. Ratti
 Cual prescribir ?...

January 25, 2019 Prof. Dr. H. Ratti

 Cual prescribir ?...
Dosis adecuada a la edad y peso del
paciente
 Adultos: 0,3 ml dilución 1:1000, >35 kg
 Niños: 0,15 ml dilución 1:1000, >15<35 kg.
Facilidad y experiencia en el uso
Disponibilidad en el medio
 Caducidad temprana
 Costo considerable
 Mantenimiento adecuado
January 25, 2019 Prof. Dr. H. Ratti
Conocemos nuestra prescripción ?
Partes del dispositivo

January 25, 2019 Prof. Dr. H. Ratti

 Modo de usar

January 25, 2019 Prof. Dr. H. Ratti

 Errores mas frecuentes
No retirar la tapa de seguridad
No retener aplicado el dispositivo en el
sitio de aplicación
Aplicación en sitios no recomendados
APLICACIÓN ACCIDENTAL EN EL
PULGAR
 Peligro de necrosis distal
Fecha de caducidad sobrepasada
Doctor-How do I use my EpiPen?, Tang et al. Pediatric
Allergy and Immunology, August 2007
January 25, 2019 Prof. Dr. H. Ratti
 Contraindicaciones
Absoluta
 Niños pequeños con <15 kg. de peso
Relativas
 Incapacidad de comprender el uso del
dispositivo
 Incapacidad de mantener el dispositivo
 Taquiarritmias
 Feocromocitoma
 Insuficiencia coronaria

January 25, 2019 Prof. Dr. H. Ratti

 Alternativas
Epinefrina en aerosol
 Escaso efecto sistémico,
en dosis inhaladas (C)
 Podría ser útil en caso de
edema de lengua o
laringeo (D)
Muraro et al. The
management of
anaphylaxis in chilhood.
EAACI Position Paper.
Allergy, 2007

January 25, 2019 Prof. Dr. H. Ratti

 Es un salvavidas si ….
El paciente presenta riesgo de anafilaxis impredecible
 Picaduras de insectos
 Alergia alimentaria
 Alergia al latex
 Anafilaxia idiopática
El paciente lo lleva consigo SIEMPRE y acompañado de
 Antihistamínicos orales
 Torniquete
 Eventualmente corticoesteroides orales
Luego de su utilización acude al puesto médico mas cercano
El paciente tiene consigo SIEMPRE una identificación del diagnóstico y las
instrucciones pertinentes
El paciente y/o los familiares han sido instruidos y han realizado el
entrenamiento suficiente.
Grammer & Greenberger (ed),
Patterson`s Allergic Diseases, 6th ed, 2002