Discussão de Caso Clínico - HICD

Discentes: Cristiane Ramos de Araújo

1
Jean Carlos dos Santos Pereira
Orientadora: Dra. Tainá Garcia Ferreira
2 1. Anamnese

 Local: Hospital Infantil Cosme e Damião (HICD)

 Data da admissão: 27/12/2018

 Data do exame clínico: 27/12/2018

 20° dia de internação hospitalar

Caso Clínico - HICD

3 1. Anamnese

Identificação: N.R.C, 10 anos, nascida no dia

08/02/2008, feminina, parda, natural e procedente
de Cacaulândia/RO
Informante: Genitora, 27 anos, ensino médio
completo, dona do lar.
Confiabilidade: Alta.
Queixa Principal: “febre alta”

Caso Clínico - HICD

4 1. Anamnese

História da doença atual: paciente iniciou quadro de

febre vespertina de 38ºC, astenia, hiporexia e
sonolência, após 03 dias mãe buscou atendimento
médico em UBS, realizou exames: hemograma e EAS,
recebendo diagnostico de infecção viral não
especificada. Após quatro dias, apresentou piora da
febre, com picos de 40ºC, buscou-se novo atendimento
médico, sendo solicitado hemograma e EAS, sic sem
alterações, com alta.

Caso Clínico - HICD

5
Após 1 dia, manteve quadro de febre alta, evoluindo
com calafrios, e piora do estado geral, retornou ao
atendimento médico, recebendo solicitação de
radiografia de tórax e USG de abdome total, sendo
encaminhada para Ariquemes, realizadas sorologias, e
tomografia de abdome, sendo encaminhada para
HICD em 27/12/2018.

Caso Clínico - HICD

6 1. Anamnese

História Patológica Pregressa (HPP):

Internação aos 5 anos de idade, devido acidente
com perfuro-cortante.

Caso Clínico - HICD

7 1. Anamnese

Histórico Familiar (HF):

Mãe hígida;
Pai hígido;
Irmão atópico;
Avó materna cardiopata, e hipertensa;
Avô materno hígida;
Não soube dizer sobre os avôs paternos.

Caso Clínico - HICD

8 1. Anamnese

História Biopsicossocial:
Reside em zona rural, de Cacaulândia,
casa de madeira, 8 cômodos, água
encanada, luz elétrica e fossa negra;
Pai e mãe em união casados e ambos
presentes na criação;
Residem 4 pessoas na residência: pais,
irmão e paciente.
Caso Clínico - HICD
9 1. Anamnese

História Biopsicossocial:
Renda mensal não especificada,
agricultores;
Acorda por volta das 5:00h, passa o manhã
na escola, permanece a tarde e a noite em
casa.

Caso Clínico - HICD

10 1. Anamnese
História Gestacional:
G3P2(c2)A1;
Gestação não planejada, porém com boa aceitação pela
família;
Pré-natal completo, com 8 consultas;
Sorologias não reagentes;
Internação aos 7 meses de gestação, devido
descolamento prematuro de placenta, maturação
pulmonar com corticóide, e parto cesáreo;
Caso Clínico - HICD
11 1. Anamnese

História Gestacional:
Nega tabagismo, uso de drogas ilícitas ou
álcool durante gestação;
Nega demais comorbidades;
Paciente nasceu de parto cesáreo, sem
demais dados;

Caso Clínico - HICD

12 1. Anamnese
História alimentar: em média 4 refeições diárias.
Paciente foi amamentada exclusivamente até 1 ano de
vida;
Desjejum (por volta das 5:00h): cereal, mucilon, mingau;
Almoço (por volta das 12:30h): arroz, feijão, carne de
frango e saladas variadas;
Lanche da tarde: bolo, sucos e biscoito;
Jantar (por volta das 18:30): geralmente repete o almoço.

Caso Clínico - HICD

13 1. Anamnese

História vacinal: atualizada para idade atual;

Caso Clínico - HICD

14 1. Anamnese

Desenvolvimento neuropsicomotor:
No 6° mês: sentava-se sem apoio;
No 7° mês: engatinhava;
Com 8 meses andava com apoio;
Controle dos esfíncteres com 8 meses.
Falou com 1 ano e 2 meses;

Caso Clínico - HICD

15 2. Exame Físico

Antropometria:
Altura: 150 cm
Peso: 34 kg

Caso Clínico - HICD

16 2. Exame Físico

Sinais Vitais:
FC: 88 bpm
FR: 28 irpm
Temperatura axilar: 38,5ºc

Caso Clínico - HICD

17 2. Exame Físico

 Ectoscopia:
Regular estado geral, ativa e reativa, eupneica, febril,
acianótica, anictérica, boa perfusão.

Caso Clínico - HICD

18 2. Exame Físico

 Crânio:
Sem alterações;
Pupilas isocóricas e isofotoreagentes.
 Otoscopia:
Sem alterações.

Caso Clínico - HICD

19 2. Exame Físico

 Oroscopia:
Presença de cárie em 1º molar;

 Pescoço:
Sem alterações

Caso Clínico - HICD

20 2. Exame Físico

 AP:
Tórax atípico, sem sinais de abaulamentos ou depressões,
sem sinais de esforço respiratório. Expansibilidade
preservada bilateralmente. Murmúrio vesicular rude,
presente bilateralmente, sem ruídos adventícios.

Caso Clínico - HICD

21 2. Exame Físico

ACV:
Ritmo cardíaco regular, em 2 tempos, bulhas
normofonéticas, sem sopros.

ABD:
Plano, sem abaulamentos, depressões ou cicatrizes.
Ruídos hidroaéreos presentes. Doloroso a palpação
da loja renal direita, sem sinais de abdome agudo;

Caso Clínico - HICD

22 2. Exame Físico

Extremidades:
Sem lesões cutâneas, livres de edema, tempo de
enchimento capilar <3 seg;

Caso Clínico - HICD

23 3. Exames Laboratoriais:

Hemograma 12/12/2018 15/12/2018 18/12/2018 27/12/2/18

HT 37% 32,6% 32,6% 28,6%
HB 11,8 g/dl 11,4g/dl 11,3g/dl 9g/dl
Leucócitos 10.000 mm³ 6.600mm³ 7.200mm³ 7.500mm³
Segmentados 62% 65% 67% 74%
Bastões 1% 2% 2% 3%
Linfócitos 38% 24% 27% 17%
Plaquetas 232.000 mm³ 275.000mm³ 266.000mm³ 313.000mm³

Caso Clínico - HICD

 EAS 12/12/2018 27/12/2018
Coloração Amarelo citrino Amarelo claro
24
pH 6 7
Densidade 1010 1005
Nitrito - -
Proteínas - -
Glicose - -
Cetonas - -
hemoglobina - -
Leucócitos 2000/ml 00-01
Hemácias 1000/ml ausentes
Cilindros - -
Cristais - -
Flora
Caso Clínico - HICD
normal normal
bacteriana
 Sorologias 21/12/2018 27/12/2018
25
Hepatite A IgM SNR SNR
Hepatite A IgG SNR SNR
CMV IgM SNR SNR
CMV IgG Reagente Reagente
Herpes 1 e 2 Reagente Reagente
IgM
Herpes 1 e 2 SNR SNR
IgG
Anti HCV SNR SNR
HBsAg SNR SNR
VDRL SNR SNR
HIV I e II
Caso Clínico - HICD SNR SNR
 Exame 21/12/2018 27/12/2018
26 TGO 8
TGP 7
BILIRRUBINA 0,27
TOTAL
GGT 18
PESQUISA DE NEGATIVO NEGATIVO
PLASMODIUM
TAP 18
TTPA/RNI 29/1,03
Na+ 136
K+ 4,6
PCR 24
CREATININA 0,4 0,65
UREIA 24
LIPASE 24
AMILASE
Caso Clínico - HICD
62
27

Caso Clínico - HICD

28

Caso Clínico - HICD

29 Hipóteses Diagnósticas:

Doença renal policística autossômica recessiva;

Pielonefrite/abcesso renal;
Tumor de Willms;
Tuberculose renal;
Mononucleose infecciosa;

Caso Clínico - HICD

30 Evolução do Caso Clínico

 Em 27/12/2018 iniciou-se ceftriaxona e oxacilina ev.

 29/12/2018 realizada cirurgia de drenagem de abcesso renal
e nefrostomia a direita.
 Cultura de abcesso renal com crescimento de
staphylococcus aureus resistente a oxacilina;
 03/01/2019 adequação de antibioticoterapia para
vancomicina e imipeném;
 Melhora do quadro com remoção de nefrostomia em
09/01/2019;

Caso Clínico - HICD

31 Evolução do Caso Clínico

 13/01/2019 paciente apresentou novo episodio de febre, e êmese,

aguardando exames.

Caso Clínico - HICD

32
INFECÇÃO DO TRATO
URINÁRIO EM PEDIATRIA

Caso Clínico - HICD

33 INTRODUÇÃO

A Infecção do Trato Urinário (ITU) é definida como a

multiplicação de patógenos nas vias urinárias, desde
o meato uretral até o parênquima renal,
determinando assim, inflamação local.
Pode ser classificada:
ITU alta;
ITU baixa;

Caso Clínico - HICD

34
Epidemiologia

Acomete 1-3% das meninas e 1% dos meninos;

A pielonefrite aguda é a principal causa bacteriana de
febre sem foco em lactentes menores de 24 meses;
Nos meninos <1 ano, relação M:F é de 2,8-5,4:1;
Em >1 ano, prevalência entre os sexos masculino e
feminino é de 1:10;
Cerca de 70% das meninas desenvolve um segundo
episódio de ITU após 18 meses.
Caso Clínico - HICD
35
Etiologia

 75-90% dos casos de ITU são causados por bactérias

Gram-negativas

E. coli (principal patógeno)

Klebsiella spp.,
Proteus spp. (meninos)

 Infecção fúngica e viral;

Caso Clínico - HICD

36
Patogênese

Os patógenos atingem as vias urinárias através de

duas vias principais: ascendente e hematogênica;
Fatores de defesa do hospedeiro;
Fatores de risco para ITU;

Caso Clínico - HICD

37 Via ascendente
• Principal forma de contaminação;
• Fatores de virulência da E.coli;
• P fimbria;
• Antígeno capsular K;
• Produção de hemolisina;
• Produção de aerobactina;

• Via hematogênica
• Forma de infecção do período neonatal;

Caso Clínico - HICD

38
Manifestações Clínicas

As manifestações clínicas variam conforme a

localização da inflamação e da faixa etária do
paciente;
Pielonefrites e pielites agudas: febre, dor lombar
ou abdominal, dor à punho-percussão lombar (sinal
de Giordano), mal-estar, náuseas, vômitos e
ocasionalmente diarreia. A febre pode ser a única
manifestação clínica.

Caso Clínico - HICD

39
Manifestações Clínicas

Cistite e uretrite: polaciúria, disúria, incontinência

urinária diurna ou noturna, dor supra púbica e alterações
na cor, volume e odor da urina.

Caso Clínico - HICD

40
Recém nascidos: sepse ou toxemia, (hipo/hipertermia),
ganho ponderal insuficiente, sucção débil, vômitos, diarreia,
distensão abdominal, irritabilidade, hipoatividade,
moteamento da pele, palidez, cianose e icterícia
prolongada. Dor à palpação abdominal e urina com odor
fétido podem ser alguns dos achados ao exame físico.

Lactentes: ganho ponderoestatural insuficiente (até três

meses de vida), febre, hiporexia, recusa alimentar, náuseas,
vômitos, diarreia, dor abdominal e, eventualmente, choro às
micções e alterações de odor urinário
Caso Clínico - HICD
41
Pré escolares e escolares: polaciúria, disúria, estrangúria,
urgência, enurese, dor lombar, febre, calafrios, náuseas e
vômitos combinam-se em diferentes composições para nos
fazer suspeitar de uma infecção alta (pielonefrite) ou baixa
(cistite ou uretrite).

Adolescentes: polaciúria, disúria e dor em baixo ventre.

Pode haver também hematúria. Quando há pielonefrite
observam-se febre, calafrio e/ou dor nos flancos.

Caso Clínico - HICD

42
Diagnóstico

Clínico e laboratorial;
EAS;
Densidade urinária;
pH;
Nitrito;
Piúria;
Cilindros leucocitários;
Bacterioscopia;
Urocultura;

Caso Clínico - HICD

43 Método Interpretação
Punção Supra púbica ou >50.000 UFC/ml de um único
Cateterismo Vesical patógeno – ITU confirmada.
> 10.000 UFC/ml de um único
patógeno + criança
SINTOMÁTICA – ITU
confirmada

Saco Coletor > 100.000 UFC/ml de um único

patógeno + criança
SINTOMÁTICA – ITU
presumida.

Caso Clínico - HICD

44

Exames para Avaliação Anatômica e Funcional do Trato

Urinário:
• USG renal;
• Uretrocistografia Miccional ;
• Urografia Excretora;
• Cintilografia( DMSA, DTPA);
• Estudos Urodinâmicos

Caso Clínico - HICD

45
Tratamento

ITU não complicada, baixa ou afebril:

Nitrofurantoína 5-7 mg/kg/dia 6/6h, cobertura de E.co
Enterobacter e Klebsiella;
Cefadroxil 30-50 mg/kg/dia 12/12h ;
Cefalexina 100 mg/kg/dia 6/6h;
Amoxicilina-clavulanato 40 mg/kg/dia 12/12h;
Amoxicilina 50 mg/kg/dia 8/8h, Alta resistência bacteriana;
Sulfametoxazol/trimetoprim 40 + 8 mg/kg/dia 12/12h, cob
E.coli;

Caso Clínico - HICD

46 Tratamento

 ITU Complicada, Alta ou Febril:

ITU em RN, crianças com sepse urinária, e naquelas com
comprometimento do estado geral (ex.: desidratação, vômitos,
incapazes de beber) devem ser tratadas no hospital com antibióticos
por EV.
 Ceftriaxone (50-75 mg/kg/dia) EV;
 Cefotaxima (100 mg/kg/dia) EV;
 Ampicilina (100 mg/kg/dia) + gentamicina (3-5 mg/kg/dia).

Caso Clínico - HICD

47

Crianças maiores de um mês, com ITU febril e bom estado geral,

poderão ser tratadas ambulatorialmente.

• Cefixima (cefalosporina de 3ª geração) por via oral;

• Ceftriaxone IM, seguida de terapia oral com cefalosporina de 3ª
geração;
• Amoxicilina-clavulanato por via oral;
• Ciprofloxacina em maiores de 17 anos.
Cerca de uma semana após o término do antibiótico uma nova
urinocultura (exame de controle) poderá ser pedida, mas este não é um
exame rotineiramente necessário.

• Bacteriúria assintomática;
Caso Clínico - HICD
48
Quimioprofilaxia

Está indicada em:

Aquelas que possuem refluxo vesicoureteral
grave, graus III, IV e V;
Aquelas que possuem uropatias obstrutivas;
Aquelas que possuem cálculos renais;
Aquelas que possuem bexiga neurogênica;

Caso Clínico - HICD

49 Quimioprofilaxia

 Sulfametoxazol-trimetropin 30% da dose terapêutica (1-2

mg/kg/dose de trimetoprim) em uma tomada à noite;
 Nitrofurantoína 30% da dose terapêutica (1-2 mg/kg/dose)
em uma tomada à noite;
 Cefalexina ou amoxicilina 25% da dose terapêutica (25
mg/kg/dose) em tomada única à noite. Possuem o
inconveniente de induzir resistência.

Caso Clínico - HICD

50 Prognóstico

 As principais consequências da lesão renal crônica causada

pela pielonefrite são a hipertensão arterial e doença renal
crônica.

Caso Clínico - HICD

 Artigo
Risk Factors For Renal Scarring After First Febrile
Urinary Tract Infection
Fatores de risco para cicatriz renal após a primeira
infeção febril do trato urinário
FREITAS, Ana Cristina et al

Repositório Científico do Centro Hospitalar do Porto

Revista Nascer & Crescer - Birth and Growth Medical Journal
RN&C: Ano de 2016
Introdução

A infeção do trato urinário (ITU) é uma das doenças

infeciosas com maior incidência em Pediatria e
apresenta risco de doença renal crónica e
hipertensão arterial.
O objetivo do artigo foi enfatizar os fatores de risco
para lesão renal após o primeiro episódio de infeção
do trato urinário febril.
Métodos e Análises

 Análise retrospectiva dos dados clínicos, laboratoriais e

exames de imagens de crianças entre os 1 e 36 meses de
idade, internados entre janeiro de 2010 e dezembro de 2012
por primeiro episódio de ITU febril, comparando os resultados
finais da cintilografia renal.
 Centro Hospitalar do Porto, Portugal.
 Aqueles com características atípicas de ITU recorrente ou
ultrassonografia renal anormal / cintilografia renal foram
submetidos à cistouretrografia miccional
Resultados

 Foram incluídos 77 doentes, dos quais 53% eram do sexo

feminino, com idade mediana de 5 meses e com identificação
de Escherichia coli em 95%;

 Em 9,1% havia história familiar de doença renal, incluindo ITU

recorrente, cálculos renais, hipertensão arterial, doença renal
policística e dimensões renais assimétricas;

 Escherichia coli foi identificada em 73 casos, Klebsiella

pneumoniae em 2 pacientes e Proteus mirabilis e Enterococcus
faecalis em um caso cada;
 Resultados

 A ultrassonografia renovesical realizada em 76 pacientes (79%

na fase aguda), revelou alterações em 7 pacientes (9%): rim
duplex, assimetria renal, nefrocalcinose, má rotação renal,
dilatação pielocaliceal (diâmetro ântero-posterior de 5 a 7 mm).

 A cintilografia renal revelou cicatrizes renais em 19,5% da

amostra.

 A uretrocistografia miccional seriada realizada em 21 crianças,

identificou refluxo vesicoureteral em 3 doentes.
 Conclusão

Comparando os casos com e sem cicatrizes renais, não se

observaram diferenças estatisticamente significativas
relativas a gênero, idade, temperatura corporal, aumento
sérico de proteína C reativa ou creatinina, bacteriúria, tipo
de bactéria identificada, presença de refluxo vesicoureteral
ou taxa de recorrência das infeções do trato urinário.
57
Referências Bibliográficas

NELSON. Tratado de Pediatria - Richard E. Behrman, Hal B. Jenson, Robert Kliegman.

19ª Edição. Elsevier. 2013;

Tratado de Pediatria SBP - Fabio Ancona Lopez, Dennis Alexander Rabelo Burns,
Dioclécio Campos Jr. – Ed. Manole - 4ª edição.2017;

FREITAS, Ana Cristina et al . Risk Factors For Renal Scarring After First Febrile
Urinary Tract InfectionFatores de risco para cicatriz renal após a primeira infeção
febril do trato urinário. Nascer e Crescer, Porto , v. 25, n. 1, p. 11-14, mar. 2016
.Disponível em <http://www.scielo.mec.pt/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0872-
07542016000100002&lng=pt&nrm=iso>. acessos em 12 jan. 2019.

Caso Clínico - HICD

58
 PEREIRA, Catarina Sofia Ribeiro. Escherichia coli e infecção urinária
recorrente em pediatria. 2016. Tese de Doutorado.

Caso Clínico - HICD