Follow Up tanggal 18/8/2019

S Lemas (+)
O Sensorium : Compos Mentis
TD : 130/90 mmhg
HR : 82 x/i
RR : 22 x/i
Temp : 37o C
..
Kepala
Conj. Anemis (-/-) , sklera ikterik (-/-)

Leher
TVJ R+2 CmH2o
Thorax
Jantung : S1, S2 (+), Murmur(-), Gallop (-)
Paru-paru : SP : Vesikuler melemah dari lapangan paru kanan bawah
Rh : Kasar +/+ , wheezing -/+

Abdomen
Soepel . Tympani, Bising Usus (+) Normal

Ekstremitas
CRT < 3 , Akral Hangat, Edema +/+
 Pemeriksaan Lab
Hb : 12,5 g/dl Protombin : 16,8 detik Kreatinin : 1,28 mg/dl
Eritrosit : 4,51X106/µL INR : 1,24 Na : 130 mEq/dl
Leukosit : 14,850 / µL KGD : 1,89 K : 4,8 mEq/dl
Hematokrit : 38 % BUN : 24 mg/dl
Trombosit : 349,000 / µL Ureum : 51 mg/dl
A - CHF FC II ec CAD 3VD
- GE Tanpa Dehidrasi
- DM tipe II
- Suspect Pneumonia

P - Bed Rest
- O2 2-4 l/i
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Furosemide 20 gr/8 jam
- Inj. Cefotaxin 1 gr/ 8 jam
- Spironolakton 1 x 25 mg
- Ramipril 1 x 5 mg
- Concor 1x 2,5 mg
- KSR 1 x 600 mg
 Follow Up tanggal 19/8/2019

S Lemas (+), Batuk (+)

O Sensorium : Compos Mentis
TD : 120/80 mmhg
HR : 82 x/i
RR : 20 x/i
Temp .. : 37o C

Kepala
Conj. Anemis (-/-) , sklera ikterik (-/-)

Leher
TVJ R+2Cm H2o

Thorax
Jantung : S1, S2 (+) Reguler, Murmur(-), Gallop (-)
Paru-paru : SP : Vesikuler
Rh : Kasar +/+
Abdomen
Soepel . Tympani, Bising Usus (+) Normal

Ekstremitas
CRT < 3 , Akral Hangat, Edema -/-
A - CHF FC II ec CAD 3VD
- GE Tanpa Dehidrasi
- DM tipe II
- Suspect Pneumonia

P - Bed Rest
- O2 2-4 l/i
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Furosemide 20 gr/8 jam
- Inj. Cefotaxin 1 gr/ 8 jam
- Spironolakton 1 x 25 mg
- Ramipril 1 x 5 mg
- Concor 1x 2,5 mg
- KSR 1 x 600 mg
- New Diatab 4 x1
- Diet Putih Telur (albumin : 2,8)
- N. Acetyl Cystein 3 x 1
- Inj. Gentamycin 80 mg / 12 jam
- Clobazam 1 x 1 mg
 Follow Up tanggal 21/8/2019
S Batuk (+), Sulit Tidur (+)
O Sensorium : Compos Mentis
TD : 130/80 mmhg
HR : 88 x/i
RR : 20 x/i
Temp : 36,7o C
..
Kepala
Conj. Anemis (-/-) , sklera ikterik (-/-)

Leher
TVJ R+2Cm H2o
Thorax
Jantung : S1, S2 (+) Reguler, Murmur(-), Gallop (-)
Paru-paru : SP : Vesikuler
Rh : Kasar +/+
Abdomen
Soepel . Tympani, Bising Usus (+) Normal

Ekstremitas
CRT < 3 , Akral Hangat, Edema -/-
A - CHF FC II ec CAD 3VD
- GE Tanpa Dehidrasi
- DM tipe II
- Suspect Pneumonia

P - Bed Rest
- O2 2-4 l/i
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Furosemide 20 gr/8 jam
- Inj. Cefotaxin 1 gr/ 8 jam
- Spironolakton 1 x 25 mg
- Ramipril 1 x 5 mg
- Concor 1x 2,5 mg
- KSR 1 x 600 mg
- New Diatab 4 x1
- N. Acetyl Cystein 3 x 1
- Inj. Gentamycin 80 mg / 12 jam
- Clobazam 1 x 1 mg
 Follow Up tanggal 23/8/2019

S Batuk (+)
O Sensorium : Compos Mentis
TD : 130/80 mmhg
HR : 78 x/i
RR : 20 x/i
Temp .. : 36,3o C
Kepala
Conj. Anemis (-/-) , sklera ikterik (-/-)

Leher
TVJ R+2Cm H2o

Thorax
Jantung : S1, S2 (+) Reguler, Murmur(-), Gallop (-)
Paru-paru : SP : Vesikuler +/+
Rh : Kasar -/-
Abdomen
Soepel . Tympani, Bising Usus (+) Normal

Ekstremitas
CRT < 3 , Akral Hangat, Edema -/-
A - CHF FC II ec CAD 3VD
- GE Tanpa Dehidrasi
- DM tipe II
- Suspect Pneumonia

P - Bed Rest
- O2 2-4 l/i
- IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i
- Inj. Furosemide 20 gr/8 jam
- Inj. Cefotaxin 1 gr/ 8 jam
- Spironolakton 1 x 25 mg
- Ramipril 1 x 5 mg
- Concor 1x 2,5 mg
- KSR 1 x 600 mg
- N. Acetyl Cystein 3 x 1
- Inj. Gentamycin 80 mg / 12 jam
- Clobazam 1 x 1 mg
 Follow Up tanggal 24/8/2019
S Sesak nafas (-), Batuk (+) menurun
O Sensorium : Compos Mentis
TD : 110/80 mmhg
HR : 82 x/i
RR : 20 x/i
Temp .. : 36,1o C

Kepala
Conj. Anemis (-/-) , sklera ikterik (-/-)
Leher
TVJ R+2Cm H2o

Thorax
Jantung : S1, S2 (+) Reguler, Murmur(-), Gallop (-)
Paru-paru : SP : Vesikuler +/+
ST : -/-
Abdomen
Soepel . Tympani, Bising Usus (+) Normal, Konsistensi keras, permukaan datar, nyeri
tekan (-) Ø 6 cm

Ekstremitas
CRT < 3 , Akral Hangat, Edema -/-
A - CHF FC II ec CAD 3VD
- DM tipe II
-Pneumonia
- Suspect Tumor Abdomen

P - Bed Rest
- O2 2-4 l/i
- IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i
- Inj. Furosemide 20 gr/8 jam
- Inj. Cefotaxin 1 gr/ 8 jam
- Spironolakton 1 x 25 mg
- Ramipril 1 x 5 mg
- Concor 1x 2,5 mg
- KSR 1 x 600 mg
- N. Acetyl Cystein 3 x 1
- Aspirin 1 x 80 mg
- NKR 2 x 1
- Inj. Gentamycin 80 mg / 12 jam
- Clobazam 1 x 1 mg
 Follow Up tanggal 25/8/2019
S Sesak nafas (-), Batuk (+) menurun
O Sensorium : Compos Mentis
TD : 110/80 mmhg
HR : 82 x/i
RR : 20 x/i
Temp : 36,5o C
..
Kepala
Conj. Anemis (-/-) , sklera ikterik (-/-)
Leher
TVJ R+2Cm H2o

Thorax
Jantung : S1, S2 (+) Reguler, Murmur(-), Gallop (-)
Paru-paru : SP : Vesikuler +/+
ST : -/-
Abdomen
Soepel . Tympani,Benjolan (+) di regio Lower abdomen, permukaan rata, nyeri tekan (-
)Ø 5- 6 cm.

Ekstremitas
CRT < 3 , Akral Hangat, Edema -/-
A - CHF FC II ec CAD 3VD
- DM tipe II
- Suspect Tumor Abdomen

P - Bed Rest
- O2 2-4 l/i
- IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i
- Inj. Furosemide 20 gr/8 jam
- Inj. Cefotaxin 1 gr/ 8 jam
- Spironolakton 1 x 25 mg
- Ramipril 1 x 5 mg
- Concor 1x 2,5 mg
- KSR 1 x 600 mg
- N. Acetyl Cystein 3 x 1
- Aspirin 1 x 80 mg
- NKR 2 x 1
- Inj. Gentamycin 80 mg / 12 jam
- Clobazam 1 x 1 mg
 Follow Up tanggal 27/8/2019
S Sesak nafas (-)
O Sensorium : Compos Mentis
TD : 120/70 mmhg
HR : 85x/i
RR : 20 x/i
Temp : 36,1o C
..
Kepala
Conj. Anemis (-/-) , sklera ikterik (-/-)
Leher
TVJ R+2Cm H2o

Thorax
Jantung : S1, S2 (+) Reguler, Murmur(-), Gallop (-)
Paru-paru : SP : Vesikuler +/+
ST : -/-
Abdomen
Soepel . Tympani,Bising usus (+) Normal, Benjolan (+) di regio Lower abdomen,
konsistensi keras, permukaan rata, nyeri tekan (-)Ø 5- 6 cm.

Ekstremitas
CRT < 3 , Akral Hangat, Edema -/-
A - CHF FC II ec CAD 3VD
- DM tipe II
- Suspect Tumor Abdomen

P - Bed Rest
- O2 2-4 l/i
- IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i
- Inj. Furosemide 20 gr/8 jam
- Inj. Cefotaxin 1 gr/ 8 jam
- Spironolakton 1 x 25 mg
- Ramipril 1 x 5 mg
- Concor 1x 2,5 mg
- KSR 1 x 600 mg
- N. Acetyl Cystein 3 x 1
- Aspirin 1 x 80 mg
- NKR 2 x 1
- Inj. Gentamycin 80 mg / 12 jam
- Clobazam 1 x 1 mg