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RM. KAREN YOSHIRA CRUZ H.

CIRUGIA
Antagonista de la vitamina K: Warfarina
Los anticoagulantes orales nuevos:
• Inhibidor directo de la trombina: dabigatrán
• Inhibidor del factor Xa: rivaroxaban , apixaban , edoxabán tienen vidas
medias más cortas, haciéndolos más fáciles de suspender y reanudar
rápidamente, pero carecen de un antídoto específico aprobado para
el fármaco, lo que genera inquietud sobre el tratamiento del sangrado
y el tratamiento de pacientes que requieren una cirugía urgente o un
procedimiento invasivo
1. ESTIMAR EL RIESGO TROMBOEMBOLICO
2. ESTIMAR EL RIESGO DE SANGRADO
3. DETERMINAR SI SE DEBE UTILIZAR ANTICOAGULACION PUENTE

La anticoagulación de puente puede ser apropiada en pacientes que tendrán un riesgo tromboembólico muy alto con una interrupción prolongada
de su anticoagulante (generalmente un antagonista de la vitamina K). También es necesario tener en cuenta las comorbilidades individuales del
paciente que aumentan el riesgo de sangrado, ya que un mayor riesgo de hemorragia postoperatoria puede ser una razón para evitar el
bridging. Sugerimos el uso de puentes en personas que toman warfarina para una de las siguientes condiciones:
●Accidente cerebrovascular embólico o evento embólico sistémico en los últimos tres meses
●Válvula mitral mecánica
●Válvula aórtica mecánica y factores de riesgo de accidente cerebrovascular adicionales
●Fibrilación auricular y riesgo muy alto de accidente cerebrovascular (p. Ej., Puntaje CHADS 2 de 5 o 6, accidente cerebrovascular o embolia
sistémica dentro de las 12 semanas previas)
●Tromboembolismo venoso (TEV) en los últimos tres meses (puente preoperatorio y postoperatorio)
●Colocación de un stent coronario reciente (p. Ej., Dentro de las 12 semanas previas)
●Tromboembolia previa durante la interrupción de la anticoagulación crónica

Para la mayoría de los pacientes, no utilizamos la anticoagulación puente (uso de un agente parenteral de acción corta
para reducir el intervalo sin anticoagulación), porque aumenta el riesgo de sangrado sin reducir la tasa de
tromboembolismo.

Esta práctica está respaldada por el ensayo BRIDGE (puenteando la anticoagulación en pacientes que requieren interrupción temporal de la
terapia de warfarina para un procedimiento invasivo electivo o cirugía), que asignó aleatoriamente a 1884 pacientes con fibrilación auricular
que requirieron interrupción de warfarina para un procedimiento invasivo para recibir anticoagulación puente con la heparina
LMW dalteparina versus placebo. La incidencia de eventos tromboembólicos arteriales 30 días después del procedimiento fue similar en
aquellos que recibieron dalteparina o placebo (0.3 versus 0.4 por ciento). La incidencia de hemorragia mayor (un resultado secundario) fue
mayor en los que recibieron dalteparina (3,2 frente a 1,3 por ciento), aunque ninguna de las hemorragias fue mortal.
La evidencia adicional para respaldar nuestra práctica proviene de una revisión sistemática y metanálisis de 34 estudios
en pacientes sometidos a cirugía o procedimientos electivos. Todos los estudios fueron observacionales, Se utilizó
puente en 7118 pacientes; la mayoría recibieron heparina LMW en varios niveles de dosis. El amplio rango de dosis de
heparina y la inclusión de procedimientos con diversos riesgos de hemorragia condujeron a un alto grado de
heterogeneidad. No hubo diferencias significativas en la tasa de tromboembolismo en los pacientes que recibieron
puentes en comparación con los pacientes que no lo hicieron (odds ratio [OR]: 0,80; IC del 95%: 0,42-1,54). El bridging
se asoció con un aumento de tres veces en la hemorragia mayor en comparación con la ausencia de puentes (OR: 3,60;
IC del 95%: 1,52 a 8,50); la heparina de dosis completa se asoció con un aumento en el sangrado general en
comparación con dosis de heparina más bajas (OR: 2,28; IC del 95%: 1,27 a 4,08)

El puente generalmente no se usa para los inhibidores de trombina orales directos de acción más corta o
los inhibidores del factor Xa. Sin embargo, el puente puede ser apropiado para individuos con estos
agentes que tienen un riesgo tromboembólico muy alto y una interrupción más prolongada de su
anticoagulacion (p. Ej., Debido a íleo intestinal postoperatorio que previene la ingesta oral).
MOMENTO DE INTERRUPCIÓN
ANTICOAGULANTE
• Warfarina : la warfarina bloquea un paso dependiente de la vitamina K en la producción del factor de
coagulación; deteriora la coagulación al evitar la síntesis de los factores II (protrombina), VII, IX y X. La
resolución del efecto de la warfarina se determina midiendo el tiempo de protrombina (TP) estandarizado
en todas las instituciones con una razón internacional normalizada (INR).
• ●Interrupción : si se ha determinado que la descontinuación con warfarina es apropiada, generalmente
interrumpe la warfarina cinco días antes de la cirugía electiva (es decir, la última dosis de warfarina se
administra el día menos 6) y, cuando sea posible, verifique el PT / INR en el día antes de la cirugía
[ 8,14,46,47 ]. Si el INR es> 1.5, administramos una dosis baja de vitamina K oral (por ejemplo, de 1 a 2 mg)
para acelerar la normalización del PT / INRy vuelva a verificar el día siguiente. Procedemos con la cirugía
cuando el INR es ≤1.4. Un INR en el rango normal es especialmente importante en pacientes sometidos a
cirugía asociada con un alto riesgo de hemorragia (por ejemplo, intracraneal, espinal, urológica) o si se va a
utilizar anestesia neuroaxial. (Consulte 'Estimación del riesgo de hemorragia del procedimiento' anterior
y 'Anestesia neuroaxial' a continuación).
• Este momento de interrupción de la warfarina se basa en la semivida biológica de la warfarina (36 a 42
horas) y el tiempo observado para que el PT / INR vuelva a la normalidad después de suspender la warfarina
(p. Ej., Dos o tres días para que el INR por debajo de 2.0; de cuatro a seis días para normalizarse) [ 46 ]. La
normalización del INR puede llevar más tiempo en los pacientes que reciben anticoagulación de mayor
intensidad (INR 2.5 a 3.5), y en los ancianos [ 48 ]. Las vidas medias de otros antagonistas de la vitamina K
también difieren (por ejemplo, de 8 a 11 horas para el acenocumarol , aproximadamente diez para el
fenprocumón [ 49 ], aproximadamente tres días para la fluindiona)
Uso de puentes preoperatorios :
• Generalmente reservamos puentes para personas consideradas con
un riesgo muy alto o alto de tromboembolismo (p. Ej., Accidente
cerebrovascular reciente, válvula cardíaca mecánica, CHA 2 DS 2 -VASc
puntuación de 7 u 8 , CHADS 2, puntaje de 5 o 6) si requieren
interrupción de warfarina . En estos casos, el agente puente (por
ejemplo, dosis terapéutica subcutánea de bajo peso molecular [LMW]
heparina) se inicia tres días antes de la cirugía.
• Un agente puente también puede ser apropiado si hay un período
prolongado durante el cual el paciente no puede tomar
medicamentos orales (por ejemplo, íleo postoperatorio).
Reiniciar la warfarina y el puente
postoperatorio :
• reanudamos la warfarina 12 a 24 horas después de la cirugía,
generalmente la noche del día de la cirugía o la noche posterior a la cirugía,
suponiendo que no hubo problemas quirúrgicos inesperados que
aumentarían el riesgo de sangrado y el paciente está tomando fluidos
orales adecuados [ 8 ]. Usamos la misma dosis que el paciente recibía antes
de la cirugía.
• Después de que la warfarina se reinicie en el entorno perioperatorio, se
tarda de 5 a 10 días en alcanzar un efecto anticoagulante completo medido
por un INR superior a 2,0. Por lo tanto, generalmente tratamos a las
personas con un riesgo muy alto y algunas personas con un alto riesgo de
tromboembolismo con un agente de puente de heparina durante este
período.
CUANDO REALIZAR UM PUENTE: PREOPERATORIO, POSTOPERATORIO O AMBOS?

Fibrilación auricular: SI riesgo muy alto de tromboembolismo: puentes tanto preoperatoria como postoperatoriamente. La
warfarina por lo general se reanuda dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía, que puede ser la noche del día posterior a la
cirugía o el segundo día postoperatorio, siempre que se haya logrado una hemostasia adecuada.

Tromboembolismo venoso
•Primeros tres meses : para individuos dentro de los primeros tres meses después de un episodio agudo de TEV, usamos puentes
tanto preoperatorios como postoperatorios, generalmente con dosis terapéuticas de heparina con bajo peso molecular (p.
Ej., Enoxaparina 1 mg / kg dos veces al día). Esta práctica se basa en la alta incidencia de recurrencia sin anticoagulación. Mientras
que la heparina intravenosa postoperatoria duplica la tasa de hemorragia. En pacientes seleccionados en quienes la cirugía no
puede retrasarse más allá del primer mes después del diagnóstico de un TEV agudo, puede ser apropiado usar un filtro temporal
de vena cava inferior (VCI), especialmente si la anticoagulación puente no se puede usar postoperatoriamente debido a la alta
riesgo de hemorragia.

Más de tres meses : para personas mayores de tres meses después de un episodio agudo de TEV, generalmente utilizamos
puentes postoperatorios, generalmente con una dosis baja de régimen de heparina con bajo peso molecular (p. Ej. 40 mg
de enoxaparina al día), pero no puentes preoperatorios. Para los pacientes que se someten a un procedimiento menor o cirugía
ambulatoria, es probable que no esté justificado. Esta práctica se basa en el riesgo significativamente reducido de recurrencia de
TEV después del primer mes.
Caso clinico 1

Una mujer de 76 años con fibrilación auricular no valvular, hipertensión y accidente cerebrovascular
previo hace tres meses, que recibe warfarina , requiere un reemplazo electivo de cadera con
anestesia neuroaxial; la función renal es normal y el peso es de 75 kg. Este paciente tiene un
riesgo tromboembólico muy alto y un alto riesgo de hemorragia
•Detenga la warfarina cinco días antes del procedimiento (última dosis en el día preoperatorio
menos 6).
•Puente preoperatorio con dosis de heparina LMW (p. Ej., Dalteparina , 100 unidades / kg [7500
unidades] por vía subcutánea dos veces al día) comenzando en el día preoperatorio menos 3, con
la última dosis en la mañana del día menos 1.
•Reanudar la warfarina dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía (dosis habitual).
•Heparina LMW posoperatoria a dosis bajas para la prevención del TEV (p. Ej., Dalteparina 5000
unidades por vía subcutánea una vez al día) dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía hasta
que se inicie el puente postoperatorio.
•Puente postoperatorio en el día postoperatorio 2 o 3, cuando la hemostasis está asegurada (p.
Ej., Dalteparina , 100 unidades / kg [7500 unidades] por vía subcutánea dos veces al día, continúe
durante al menos cuatro a cinco días, hasta que el INR sea terapéutic
Caso clinico 2

Varón de 70 años con fibrilación auricular no valvular, diabetes e hipertensión (CHA 2 DS 2 -


VASc score = 3) que recibe dabigatrán y requiere una resección de colon por cáncer; la
función renal es normal. Este paciente tiene un alto riesgo trombótico y un alto riesgo de
hemorragia.
•Detenga el dabigatrán tres días antes del procedimiento (sin dabigatrán durante dos días
antes del procedimiento y el día del procedimiento).
•Sin puentes.
•Reanudar dabigatrán en el día +2 o +3 después de la cirugía, cuando el paciente puede
tomar la medicación por vía oral.
•Use dosis profilácticas de heparina LMW para la profilaxis de TEV durante los primeros dos a
tres días postoperatorios.
Caso clinico 3

Un hombre de 55 años con una trombosis venosa profunda (TVP) no provocada hace cuatro meses,
que recibió apixaban 5 mg dos veces al día, que requiere una colonoscopia debido a antecedentes
personales de pólipos colorrectales premalignos; la función renal es normal. Este paciente tiene un
alto riesgo trombótico y un bajo riesgo de hemorragia.
•Detenga el apixaban dos días antes del procedimiento (fuera de apixaban por un día antes del
procedimiento y el día del procedimiento).
•Sin puentes.
•Reanudar el apixaban el día después del procedimiento, después de que hayan transcurrido al
menos 24 horas cuando se haya asegurado la hemostasia. Si el paciente requiere la extirpación de
pólipos, retrase la reanudación de apixaban por uno o dos días más.
Caso clinico 4

Una mujer de 68 años con fibrilación auricular no valvular, hipertensión e insuficiencia cardíaca
congestiva (CHA 2 DS 2 -VASc score = 4), que recibe rivaroxaban 15 mg al día por la mañana,
requiere una limpieza dental y dos extracciones dentales ; el aclaramiento de creatinina es de 35 ml
/ min . Este paciente tiene un alto riesgo trombótico y un bajo riesgo de hemorragia.
•No tome rivaroxaban el día del procedimiento.
•Use enjuague bucal de ácido tranexámico oral justo antes del procedimiento y de dos a tres veces
ese día después del procedimiento.
•Reanude rivaroxaban el día después del procedimiento, después de que hayan transcurrido al
menos 24 horas (suponiendo que las extracciones dentales transcurrieron sin incidentes).