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Objetivos
• Evitar hipoglicemia
• Evitar hiperglicemia y alteraciones hidroelectrolíticas
• Proveer nutrición adecuada
• Puntos a considerar
– Diagnostico previo de DM1 y DM2 / tratamiento ambulatorio previo
– Glucosa y HbA1C al ingreso / Control glicémico extrahospitalario (éxito previo, meta ambulatoria)
– Ingesta calórica prehospitalaria / estado nutricional
– Paciente hospitalizado no enfermo agudo
– Severidad de la enfermedad, fármacos
– Monitoreo mínimo 24-48 hrs desde el ingreso (pre, postprandial, nocturno)
Diabetes Care. 2016 Jan;39 Suppl 1:S4-5
J Clin Endocrinol Metab. 2012, 97 (1):16–38.
Am J Med Qual. 2014 Mar-Apr;29(2):95-8
Infusión de insulina
• Monitoreo horario
• Meta deseada 80-139 66%
• Meta aceptada 80-199 93%
• Hipoglicemia <60 0.3%
• Paciente critico con mejoría clínica significativa (no diabéticos solo si requerimiento ≥ 2UI/hr)
– Tomar en cuenta si tuvo ayuno o dieta mientras se mantuvo con infusión
0.5-0.8 UI/kg/d
ó
60-80% de dosis total de infusión como insulina basal ± 10% dosis basal como insulina rápida
en bolos prandiales
• Y si no llega la dieta…?
• Y si ya resolvió la CAD pero la glucosa esta en 220…? O usó glucosa IV?
• MONITOREO
Y pacientes con mala absorción SC deFRECUENTE
insulina…? (C/1-4 HRS)
• Y pacientes críticos en sala general…? Y en otro piso…?
GLUCOSA CAPILAR Y SÉRICA
• Y si alguien mas ya le suspendió la infusión y no inicio insulina SC…?
Ingesta
Baja ingesta
Ayuno calórica
calórica
adecuada
Diabetes Care. 2016 Jan;39 Suppl 1:S4-5
60
Insulina endógena
40
Insulina
Insulina de
acción
20 intermedia
Insulina endógena
40
Insulina
Análogo de la
insulina de
20 acción
prolongada
0
Desayuno Comida Cena
60
Insulina endógena
40
Insulina
Análogo de la
insulina de acción
20 rápida
Insulina de
acción
0 intermedia
Desayuno Comida Cena
60 Insulina endógena
Análogo de la
40 insulina de
Insulina
acción rápida
Insulina de
20 acción
intermedia
0
Desayuno Comida Cena
60
Insulina endógena
40
Insulina
Análogo de la
insulina de
acción rápida
20
Análogo de la
insulina de
acción
0
prolongada
Desayuno Comida Cena
Insulina según tipo de nutrición
%
carbohidratos
INDIVIDUALIZAR
% grasas % proteínas
• Situaciones especiales
– Lesión renal
– Ayuno
– NPT
– Dietas enterales continuas
• Prevención
• – En caso de glucosa
Reconocimiento capilar
de factores menor a 70 mg/dl tomar glucosa serica y
de riesgo
administrar 25 cc de glucosa 50% VO
– Adecuado monitoreo??
• • EnProtocolos
Manejo: caso de persistir, o datos por
estandarizados de hipoglucemia,
cada hospital repetir dosis
– Severidad
• –En Causa
caso de intolerancia a VO o deterioro neurológico administrar 50 cc
de glucosa 50% IV y posteriormente 20 cc de NaCl 0.9% para lavado de
vena
• Glucosa oral / carbohidratos orales / glucosa IV
– Rescate
• Reportar a médico tratante
– Mantenimiento?
• Diagnostico previo de DM
• Control glicémico extrahospitalario y requerimiento de insulina
intrahospitalario
• Estado nutricional e ingesta calórica al momento del egreso
• Uso de fármacos que contribuyan a hiperglucemia
• Control/metas de paciente ambulatorio con DM
• Iniciar esquema de egreso al menos 1 día antes para verificar eficacia y
seguridad
• Adecuada instrucción al paciente y control 1 mes posterior
Tratamiento Tratamiento
Monitoreo habitual ajustado
Diabetes Care. 2016 Jan;39 Suppl 1:S4-5
J Clin Endocrinol Metab. 2012, 97 (1):16–38.
Dudas???
Caso 1
• Masculino de 18 años de edad, 68 kg, IMC 25, DM1 en manejo previo con insulina nph 18-
0-10 ui sc, se desconoce control ambulatorio.
• Ingresa por absceso de cuello de origen odontogénico, con extensión a mediastino y CAD.
• Fue manejado por CCT y UCI, con drenaje qx, colocación de sondas mediastinales, manejo
medico de CAD y abx de amplio espectro, con resolución de la misma.
• Egresa de UCI a las 18.00 hrs a medicina interna, con 36 hrs post retiro de VM, 48 hrs de
resolución de CAD, sin fallas orgánicas, afebril, tolerando dieta por vía oral de 1800 kcal, en
manejo con insulina NPH 20-0-10 UI SC.
• Glucosa en ayuno de 280 mg/dl, glucosa capilar preprandial (13 hrs) de 220 mg/dl, recibió
dos dosis adicionales de IAR de 6 y 2 UI respectivamente. Creatinina 1.0, sodio 140,
potasio 3.8, cloro 102, Hb 12, leu 12.5, plt 510.
Tratamiento
• Esquema de insulina?
• Dosis diaria?
• Labs glucosa de 550, sodio 155, cloro 114, potasio 5.5, creatinina 2.1
(basal 1.6), albumina 1.8, BT 3.4, hb 9.8, leu 16.1, plt 90, TP 20.1, TTPa 38.
Tratamiento
• Dieta o ayuno?
• Infusión de insulina
– Bolo inicial/dosis?
– Velocidad inicial?
– Monitoreo