WEEKLY MEETING

RSUD Haji Makassar

Pneumonia
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2018
Identitas Pasien
Nama Ny. R

Tanggal lahir 6 Juli 1979

Umur 39 tahun

Alamat Jl. Galesong

Pekerjaan IRT

Agama Islam

Tanggal Masuk 27 November 2018

Rumah Sakit RSUD Haji Makassar

Keluhan Utama : Sesak Napas

Anamnesis terpimpin
Sesak dialami sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, dan memberat sejak 1 jam SMRS.
Sesak napas tidak memberat saat sedang beraktifitas dan tidak berhubungan dengan
cuaca. Nyeri dada (+) Batuk (+) dialami sejak 1 minggu yang lalu, dahak (+), warna kuning
kehijauan, darah (-) Keringat malam (-), penurunan berat badan (-). Ada demam sejak 3
hari yang lalu, demam dirasakan naik turun dan berkurang setelah minum obat
(paracetamol), menggigil (-). Sakit Kepala (+) dirasakan terus menerus, pasien juga
merasa lemas dan disertai pegal-pegal. mual (-), muntah (-). Nyeri ulu hati (+) BAK
berwarna kuning kesan lancer dan BAB kesan normal. Riwayat hipertensi(-) Riwayat
penyakit gula disangkal. Riwayat penyakit jantung sebelumnya disangkal, Riwayat
merokok disangkal, riwayat asma tidak ada. Riwayat pernah berobat sebelumnya
disangkal.
Anamnesis Sistematis :
Ada demam, adanyeri kepala, ada batuk, ada sesak, adanyeri dada, ada nyeri ulu hati. Nyeri badan (+)
lemas (+) BAB 1 kali dalam sehari kesan normal. BAB terakhir konsistensi lembek warna kuning. Tidak ada
riwayat BAB berdarah atau BAB hitam. BAK lancar, warna kuning jernih.

Riwayat Penyakit Dahulu:

• Riwayat pernah dirawat di rumah sakit yang sama 3 bulan lalu dengan Dyspepsia + Demam Tifoid
 • Riwayat stroke : tidak ada
• Riwayat hipertensi : tidak ada
• Riwayat diabetes melitus : tidak diketahui
• Riwayat penyakit jantung : tidak diketahui
• Riwayat operasi sekitar perut : tidak ada
• Riwayat penyakit Hati : tidak ada
• Riwayat batuk lama : tidak ada
• Riwayat trauma : tidak ada
• Riwayat penyakit atopi : tidak diketahui

Riwayat sosial ekonomi :

Biaya pengobatan pasien ditanggung oleh BPJS.

Pasien tidak bekerja

Pemeriksaan Fisik
Status kesadaran
Keadaan umum :
Kuantitatif : GCS 15 (E4M6V5)
Sakit sedang / Gizi kurang/ ComposMentis
Kualitatif : Compos Mentis

Tanda vital
Status gizi
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Berat Badan : 65 kg
Nadi : 88 x/menit, reguler, kuat angkat
Tinggi Badan : 160 cm
Pernapasan : 34 x/menit, reguler
IMT : 25,39kg/m2 ()
Suhu : 37,8 0C (Axilla)
Kepala THT
• Bentuk : normocephal, rambut hitam dan • Telinga : bentuk normal, simetris,
beruban, distribusi merata
lubang lapang, serumen (-/-)
• Ekspresi : Sesak
• Hidung : bentuk normal, sekret (-/-)
• Simetris wajah : simetris
• Bibir : normal, sianosis (-), pucat (-)
• Rambut : normal
• Deformitas : tidak ada • Tonsil : T1-T1 hiperemis (-)
• Faring : hiperemis (-)
• Lidah : kotor(-), tremor(-)
Mata • Mukosa mulut : koplik spot (-)
• Eksoptalmus/enoptalmus : (-) • Leher : simetris, Palpasi:tidak ada pembesaran
• Gerakan : segala arah baik
• Tekanan bola mata : tdk diperiksa
• Kelopak mata : edema palpebra (-)
• Konjungtiva : anemis (-/-)
• Sklera : ikterus (-/-)
• Kornea : jernih
• Pupil : bulat, isokor 2,5 mm/2,5 mm
Thoraks Jantung
 Inspeksi
• Bentuk : simetris kiri dan kanan
• Inspeksi : Iktus cordis tampak,
• Sela iga dalam batas normal • Palpasi : Iktus cordis teraba.
• Thrill tidak tampak
• Perkusi : batas jantung kanan ICS IV line parasternalis
 Palpasi
• Tidak ada nyeri tekan dekstra, batas kiri jantung ICS V linea midclavicularis
• Fremitus raba sama kuat kiri & kanan sinistra
 Perkusi
• Auskultasi : S1/S2 murni reguler, murmur tidak ada.
• Batas paru hepar : ics vi dekstra anterior
• Batas paru belakang kanan setinggi columna vertebra
thorakal ix dekstra
• Batas paru belakang kiri setinggi kolumna vertebra
thorakal X sinistra
 Auskultasi
• Bunyi nafas : vesikuler
• Bunyi tambahan : ronchi +/+ wheezing -/-
Abdomen Ektremitas
• Inspeksi :perut tampak datar, tidak • Inspeksi : Tidak ada deformitas, tidak ada
ada scar, tidak ada distensi abdomen, edema.
tidak ada spider navy.
• Palpasi : Akral teraba hangat.
• Auskultasi : bising usus (+) kesan
normal

• Palpasi : tidak teraba massa dan

massa fekal, nyeri tekan epigastrium

• Perkusi: timpani seluruh kuadran

abdomen

• Lain–lain : ascites (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal 27/11/2018
Darah Rutin Nilai Nilai Rujukan
WBC 15.2 4,0-10,0
Lymph% 35 20.0-40.0
Mon% 12 3.0 – 12.0
Neut% 54 50.0 – 70.0
RBC 4.72 3,50-5,50
HGB 13.2 P: 11.0-15.0 L:14,0-17,0
HCT 43,3 37,0-54,0
PLT 216 150-450
Kesan: - Leukositosis
Foto Toraks (27/11/2018)
Assasment Plan diagnostik:
Pneumonia CURB 65 Score 2 Observasi TTV, periksa elektrolit,

Dyspepsia kimia darah, kultur darah,

Cek Darah Rutin,EKG

Plan terapi:
O2 3 liter per menit
IVFD NaCl 0,9% 28 tpm
Ventolin Nebu/8 jam.inhalasi
Levofloxacin 750 mg /24 jam/iv
Paracetamol 1gr/8 jam/iv
Ranitidin amp/12 jam/iv
Sucralfat Syr/12 jam/oral
N-Ace 200 mg/8 jam/oral
FOLLOW UP
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal 28/11/2018
Elektrolit Nilai Unit Nilai Rujukan
Kalium 4.3 mmoL/L 3.5 – 5.50
Natrium 140 mmoL/L 135-145
Clorida 98 mmoL/L 96-106

Hematologi Klinik
GDS 88 mg/dL 70 - 140

Kimia Darah
Ureum 67 mg/dL 10-50
Kreatinin 1.5 mg/dL 0.6-1.1
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal 29/11/2018
Kimia Darah Nilai Unit Nilai Rujukan
Ureum 54 mg/dL 10-50
Kreatinin 1.13 mg/dL 0.6-1.1
SGPT 16 U/I 0-42
Bilrubin Total 0.4 mg/dL 0-1.1
Bilirubin Direk 0.2 mg/dL 0-0.25
Albumin 3.3 g/dL 3.5-5.0
PT 14.0 Derik 10.8-14.4
INR 1.14
APTT 33.5 Detik 26.4-37.6
Kultur darah (biakan dan tes resistensi)

Kamis, 29 November 2018

Biakan : bakteri anaerob tidak ada pertumbuhan

Tes resistensi : tidak dilanjutkan
Analisa gas darah
Tanggal 29/11/2018
Darah Rutin Nilai Nilai Rujukan Satuan
pH 7.4 7.35-7.45
pCO2 74.1 35-45 mmHg
pO2 40.2 85-100 mmHg
tHb 12.3 11-18 g/gL
HCO3 47.5 22-26 mmol/L
BE 19.3 -2 - +2 mmol/L
tCO2 49.8 mmol/L
stHCO3 41.4 mmol/L
SO2 730 88-100 %
Hct 37.3 35-50 %
Terimakasih