You are on page 1of 31

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA NY.E DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN


GANGGUAN PERSEPSI SENSORI: HALUSINASI
DI RUANG 23 PSIKIATRI RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG

OLEH:
ADINA RODLYA ISTOFA/201810461011013
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
Hasil Pengkajian
IDENTITAS KLIEN
• Tanggal Pengkajian /jam : Rabu, 14 Nov 2018 /13.00
• Inisial : Tn. E
• Umur : 35 th
• RM No. : 1023xxx
• Alamat : Blitar
• Agama : Islam
• Pekerjaan : IRT
• Informan : Pasien, Keluarga, RM
ALASAN MASUK
• Data Primer: pasien mengatakan tidak tahu kenapa dibawa ke RSSA oleh
keluarganya.
• Data Sekunder: Keluarga mengatakan pasien dibawa karena perubahan perilaku
seperti berteriak-teriak dan gelisah sejak hari minggu.
• Rekam Medik: pasien datang ke RSSA dengan keluhan gelisah sejak 3 hari yang lalu,
pasien juga berbicara ngelantur dan tidak dapat berkomunikasi sejak 3 hari lalu,
pasien sering mengalami kejang sejak kelas 1 SMP dengan frekuensi 1-2 kali per hari
dengan durasi kejang tidak lebih dari 1 menit, pasien rutin kontrol sejak di diagnosis
epilepsi dan mendapatkan obat fenitoin dan barbitol.
FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien menderita epilepsi sejak kelas 1 SMP,
sebelumnya pada hari kamis pasien mengalami mual muntah hebat, sehingga
dibawa oleh keluarga ke RS Wafa, kemudian dihari minggu pasien mengalami
kekambuhan epilepsinya dengan kejang sebanyak 1-2 kali dalam sehari dengan
durasi tidak lebih dari 1 menit dan diikuti gaduh gelisah, kemudian upaya keluarga
untuk menangani kejang pada pasien yaitu dengan berkonsultasi ke dokter dan dari
dokter mendapat rujukan untuk masuk ke RSSA ruang psikiatri. Tepat pada hari selasa
jam 11 malam pasien datang ke RSSA dari RS Wafa kemudian diobservasi di IGD lalu
pasien diputuskan masuk ke ruang 23 Psikiatri karena gaduh gelisah sejak 3 hari yang
lalu, kemudian masuk di ruang 23 Psikiatri hari Rabu jam 01.00 WIB dan dimasukkan ke
dalam ruang isolasi serta mendapatkan fiksasi karena gaduh gelisahnya.
• Kemudian pada tanggal 15 didapatkan hasil pengkajian ulang dari pasien, dijelaskan
bahwa pasien di dalam lingkup keluarga atau rumah, pasien jarang keluar rumah jika
tidak ada keperluan seperti ikut pengajian dan tidak dibolehkan keluar oleh ibu dan
suaminya serta pasien mengatakan bahwa anaknya lebih nurut dengan ayahnya
dibandingan dengan pasien. Pasien juga mengatakan bahwa ibu dan suaminya
memiliki watak yang keras, sehingga pasien menjadi orang yang takut dan tertutup
kepada keluarga jika ada masalah.
FAKTOR PREDISPOSISI
RIWAYAT PENYAKIT LALU
• Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang) ya tidak
jelaskan: pasien memiliki riwayat epilepsi sejak kelas 1 SMP dan sering kambuh dengan
frekuensi yang sering yaitu 1-2 kali sehari dan berdurasi tidak sampai 1 menit.
RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah psikososial
• Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural,
spiritual): keluarga pasien mengatakan bahwa pasien memiliki riwayat penyakit
epilepsi sejak kelas 1 SMP, kemudian pasien juga sering kambuh, terakhir kambuh
ketika hari minggu sebanyak 2 kali
Masalah Keperawatan:
• Kesan Kepribadian klien: extrovert introvert
Jelaskan : Pasien mengatakan lebih senang menyimpan masalahnya sendiri dan
kadang-kadang pasien hanya cerita sama ibu dan kakaknya.
Masalah Keperawatan: Hambatan Interaksi Sosial b/d Kendala Komunikasi
STATUS MENTAL
Penampilan
• Rapi : Pasien tampak kurang rapi dibagian rambutnya, karena tidak disisir dan terlihat berantakan.
Pasien juga tidak dimandikan dan diganti bajunya.
• Fisik : Secara keseluruhan pasien tambah sehat, rambut pasien berantakan, wajah pasien terlihat
berminyak dan kusam disertai dengan warna kulit yang kecoklatan dan bibir pasien kering, pasien
memiliki kuku yang panjang.
• Pakaian : Klien dapat berpakain rapi dengan penggunaan pakaian yang sesuai dengan kebutuhan
berpakaian yang dibantu oleh keluarga dan perawat.
Diagnosa Keperawatan: Defisit Perawatan Diri: Mandi b/d Kendala Lingkungan
Kesadaran
• kuantitatif: Kesadaran pasien compos mentis dengan GCS: E: 3, V: 5, M: 6
• kualitatif: Kesadaran pasien berubah
Relasi : Pasien saat diajak berbicara kontak mata kurang, menjawab dengan runtutan yang baik, dan
pasien koperative saat diajak berbicara meskipunn dengan suara yang pelan.
Limitasi : Saat berkomunikasi, pasien dengan posisi tidur dengan memejamkan mata disertai dengan
kaki dan tangan yang ditali, namun dapat membuka mata jika disuruh sedangkan perawat sedang
berdiri ketika bicara dengan pasien.
Realitas : Pada saat pengkajian pasien mengatakan bahwa pasien hanya sakit epilepsi dan kejang
namun tidak sadar apa yang sudah dilakukan oleh pasien dan tidak mengakui gangguan jiwanya
Masalah Keperawatan: Hambatan Interaksi Sosial b/d Kendala Lingkungan
Orientasi
• waktu tempat orang
Jelaskan : Pada saat pengkajian tanggal 14 November 2018 pasien dapat diajak berkomunikasi dengan baik
P : “assalamualaikum mba, nama nya siapa?”
Px : “Eva Yuana Nur Azizah panggilannya nisa”
P : “mba tau gak kenapa dibawa kesini?
P : “saya tidak tahu kenapa bisa dibawa ke sini ”
P : “mba tau tidak sekarang ada dimana?”
Px : “RSU Malang”
P : “rumah sakit apa namanya?
Px : “saiful anwar”
P : “mba sekarang hari apa?
Px : “hari rabu”
P : “tanggal berapa dan tahun berapa?
Px : “saya lupa tanggal berapa kalau tahun sekarang 2018”
P : “mba ini siang apa malam ?
Px : “siang”
P : “mba masih inget nama saya ?
Px : masih, mba adina
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
Aktivitas Motorik/ Psikomotor
• Hiperaktivitas
Jelaskan: saat dilakukan pengkajian pasien terfiksasi di bagian tangan dan kaki serta
pasien dalam kondisi hipoaktivitas, tetapi sebelumnya pasien terfiksasi dan hiperaktivitas
karena gaduh gelisah
Afek/ Emosi
• Inadequat, Labil, Marah
Jelaskan: saat pengkajian efek wajah pasien labil. Terkadang pasien marah dan
nadanya sedikit meninggi ketika kemauannya tidak dituruti. Kemudian pasien terkadang
gaduh gelisah seperti marah-marah tanpa faktor pencetus
Masalah Keperawatan: Resiko Perilaku Kekerasan
Persepsi
• Halusinasi: penglihatan
Jelaskan: data didaptkan hari kamis bahwa hari selasa gelisah karena Pasien
mengatakan melihat sosok yang tidak memiliki kaki, dan mengatakan bahwa akan
kiamat dan pasien akan dibawa mati.
Masalah Keperawatan: Halusinasi Penglihatan
Proses Pikir
• Arus Pikir : Blocking
Jelaskan: kalimat dan pembicaraan yang disampaikan pasien jelas namun ditengah-tengah
pembicaraan pasien terhenti dan terdiam kemudian dilanjutkan kembali pembicaraannya
tanpa adanya rangsangan eksternal.
Masalah Keperawatan: Hambatan Komunikasi Verbal b/d Gangguan Emosi
• Isi Pikir: Waham Curiga
Jelaskan: pasien mengatakan “saya dari dulu memang orang yang penakut, dan sekarang
jika saya sendirian di suatu ruangan, saya merasa takut jika nanti akan ada orang yang
berbuat macam-macam kepada saya dan sesuatu hal yang muncul tiba-tiba seperti orang
yang tidak dikenal”
Masalah Keperawatan: Gangguan Proses Pikir
• Bentuk Pikir : Nonrealistik
Jelaskan : pada saat pengkajian tanggal 14 November 2018 pasien mengatakan yang tidak
sesuai dengan kenyataannya
P : “mba apa yang sekarang dirasakan?”
Px : Saya merasa bahwa tidak memiliki semangat hidup jika diikat seperti ini, dan sebelumnya
saya merasa sudah mati karena kiamat.
Masalah Keperawatan: Kurangnya Pengetahuan b/d Proses Penyakit
• Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
P : “mba sudah berapa lama menikah?”
Px : “saya sudah menikah 8 tahun yang lalu”
Keterangan: tidak ada gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka pendek
P : “mba ingat tidak terakhir liburan kemana lebih dari 1 bulan ini?
Px : “saya tidak pernah liburan hanya di rumah saja”
Keterangan: tidak ada gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini
P : “mba masih ingat dengan kami?
Px : “masih, mba feni dan mba adina”
Keterangan: tidak ada gangguan daya ingat saat ini
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
• Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Jelaskan: saat pengkajian tanggal 14November 2018 pasien mampu berkontrasi dan
berhitung dengan baik
P : “mba bisa berhitung gak?”
Px : “bisa”
P : “Kira-kira kalau mba eva punya uang 10.000 terus dibuat belikan makanan habis
7.000? kira-kira berapa kembalian uangnya?
Px : “3.000”
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
• Kemampuan Penilaian
Jelaskan: saat pengkajian tanggal 14 November 2018 pasien mampu menilai dengan baik
P : “mba, kalau mau makan. Makan dulu atau mandi dulu
Px : “mandi dulu”
P : “kenapa mandi dulu baru makan mba?”
Px : “soalnya kalau udah mandi kan bersih, jadi enak ketika makan”.
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
• Daya Tilik Diri/ Insight: mengingkari penyakit yang diderita
Jelaskan: pasien mnegatakan tidak sakit apa-apa sedangkan jiwanya tidak sakit
Masalah Keperawatan: Ketidakefektifan manajemen regimen terapeutik
• Interaksi selama Wawancara: Kontak mata kurang
Jelaskan: verbal (suara pasien terdengar pelan)
Non verbal (pasien kontak mata kurang yaitu tertutup selama komunikasi, pasien
kooperatif namun arahnya tidak melihat ke perawat)
Masalah Keperawatan: Hambatan Komunikasi Verbal b/d Kondisi Lingkungan
FISIK
• Keadaan umum: compos mentis, pasien terlihat lemah dan terpasang fiksasi
• Tanda vital: TD: 120/80 Mmhg N: 75/ menit S: 36,4°C RR: 20x / menit
• Ukur: TB: 157cm BB: 52kg
• Keluhan fisik: tidak ya,
jelaskan: pasien mengatakan sakit pada daerah perutnya karena tidak nyaman
dengan posisi terlenatang terus dikarenakan tangan dan kaki yang terfiksasi, kemudian
pasien mengeluhkan merasa pegal bagian punggungnya karena posisi yang terlentang
terus
• Pemeriksaan Fisik
Masalah Keperawatan : Kelemahan b/d Penyakit
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
• Konsep Diri
a. Citra tubuh : Pasien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya karena
semuanya ada manfaatnya.
b. Identitas : Pasien menyebutkan bahwa sudah menikah dan memiliki seorang
anak, sebagai ibu rumah tangga, lulusan DIII PGTK.
c. Peran : Pasien mengatakan perannya sebagai seorang istri dan menjadi ibu
rumah tangga.
d. Ideal diri : Pasien berharap ingin cepat pulih dan ingin menjadi seseorang yang
normal tanpa ada masalah kesehatan, sehingga bisa berinteraksi dengan kelompok
e. Harga diri : Pasien mengatakan takut dan malu terhadap penyakit yang saya
derita, sehingga saya jarang untuk dibolehkan keluar oleh ibu dan suami
Masalah Keperawatan: Harga Diri Rendah
• Genogram
Keterangan:
Laki-laki:
Perempuan:
Meninggal:
Pasien :
Cerai :
Tinggal serumah :

Keterangan: Ibu klien mengatakan, klien merupakan anak kedua dari 2 bersaudara.
Klien memiliki saudara perempuan 1 yaitu kakak perempuannya. Klien tinggal serumah
dengan ibu, suami, dan anaknya, yang mengambil keputusan saat ada masalah dalam
keluarga adalah kakaknya, pola asuhnya orang tuanya yaitu keras, terutama ibunya,
sehingga klien menjadi orang yang tertutup dan takut kepada ibunya. Kemudian suami
klien juga orang yang berwatak keras sehingga pasien juga menjadi orang yang
pendiam
Masalah Keperawatan: Ketidakefektifan manajemen regimen terapeutik keluarga
• Hubungan Sosial
Hubungan terdekat : pasien memiliki hubungan dekat dengan ibu dan kakakny
Peran serta dalam kelompok/ masyarakat : sebelum sakit pasien sering mengikut
kegiatan di mesjid yaitu pengajian, kemudian sering membantu tetangganya.
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : hambatannya adalah jika pasien
tiba-tiba kambuh terhadap penyakitnya, tetapi tetap memiliki hubungan baik dengan
orang lain atau kelompoknya seperti masih tetap ikut pengajian.
Masalah Keperawatan: -
• Spiritual dan kultural
Nilai dan keyakinan: Keluarga pasien mengatakan bahwa sakitnya murni dikarenakan
medis, bukan karena guna-guna
Konflik nilai/ keyakinan/ budaya: Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak
memiliki konflik nilai, keyakinan, dan budaya
Kegiatan ibadah: Keluarga pasien mengatakan selama di rumah pasien kuat
beribadah, rajin sholat, ngaji dan berdzikir.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
Aktivitas Sehari-hari (ADL)
• Makan/minum : Bantuan Total
• Mandi : Bantuan Total
• BAB/BAK : Bantuan Total
• Berpakaian/berhias : Bantuan Total
• Istirahat dan tidur :
Tidur siang lama : - sampai -
Tidur malam lama : 02.00 sampai 05.00
Aktivitas sebelum / sedudah tidur : pasien gelisah
• Penggunaan Obat : Bantuan Total
• Pemeliharaan Kesehatan
perawatan lanjutan : ya
sistem pendukung : ya
• Aktivitas di dalam rumah
mempersiapkan makanan : ya
menjaga kerapihan rumah : ya
mencuci pakaian : ya
pengatur keuangan : ya
• Aktivitas di luar rumah
belanja : ya
transportasi : tidak
Masalah Keperawatan: Ketidakefektifan Pemeliharaan Kesehatan b/d Penurunan
Keterampilan Motorik Kasar
• Mekanisme Koping
Adaptif : -
Maladaptif : menyendiri
Jelaskan : pasien mengatakan saat ada masalah selalu menyendiri dan tidak mau bercerita
kepada keluarga
Masalah Keperawatan : ketidakefektifan mekanisme koping individu
MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
• Masalah dengan dukungan kelompok : Pasien mengatakan bahwa dirinya tipe orang yang
tertutup, bila ada masalah selalu dipendam sendiri dan tidak pernah mau mengobrol atau
cerita-cerita dengan keluarganya
• Masalah berhubungan dengan lingkungan : Pasien mengatakan tidak ada
• masalah dengan lingkungannya selalu baik dengan orang orang, selalu partisipasi dalam
kegiatan kelompok seperti pengajian
• Masalah dengan pendidikan : Pasien mengatakan pendidikan terakhirnya DIII PGTK
• Masalah dengan pekerjaan : Pasien dan keluarga mengatakan dulu menjadi guru, tetapi
oleh ibu pasien dilarang karena penyakitnya yang terkadang suka kambuh dan takut
mengganggu lingkungan
• Masalah dengan perumahan : Pasien tinggal serumah dengan, ibu, suami, dan anaknya
• Masalah dengan ekonomi : Pasien mengatakan pengobatan dirumah sakit biaya
ditanggung oleh keluarga dan sendiri
• Masalah dengan pelayanan kesehatan : Pasien mengatakan rutin berobat ke dokter sejak
didiagnosis epilepsi
Kurang Pengetahuan Tentang
 Penyakit jiwa
 Obat-obatan
 Faktor pretisipasi
 Koping
Masalah Keperawatan : kurangnya pengetahuan b/d proses penyakit
Aspek Medik
• Diagnosa Medik : F.068
• Terapi Medik :
No. Tanggal Nama Obat Dosisi
Pemberian
1. 14/11/2018 Diazepam 1x10mg
Fenitoin 2x100 mg
Carbamazepi 3x200mg
n 1x25mg
vitB6 1x1mg
asam folat

• Pemeriksaan Penunjang : Rencana CT-Scan


• Daftar Diagnosa Keperawatan
1. Defisit Perawatan Diri: Mandi b/d Kendala Lingkungan
2. Gangguan Persepsi Sensori Halusinasi
3. Harga Diri Rendah
4. Hambatan Interaksi Sosial b/d Kendala Komunikasi
5. Hambatan Interaksi Sosial b/d Kendala Lingkungan
6. Hambatan Komunikasi Verbal b/d Gangguan Emosi
7. Gangguan Proses Pikir
8. Resiko Perilaku Kekerasan
9. Kurangnya Pengetahuan b/d Proses Penyakit
10. Ketidakefektifan manajemen regimen terapeutik
11. Ketidakefektifan mekanisme koping individu
12. Ketidakefektifan Pemeliharaan Kesehatan b/d Penurunan Keterampilan Motorik Kasar
Analisa Data

No. Data Masalah


1. DS : Gangguan Persepsi
- Pasien mengatakan bahwa melihat sosok Sensori: Halusinasi
tanpa kaki, yang mengatakan bahwa bumi
atau dunia akan kiamat, dan pasien akan
diajak mati oleh sosok tersebut
- Pasien mengatakan bahwa lebih sering
melihat sosok tersebut
DO :
- Pasien selalu terlihat ketakutan
- Pasien juga terlihat selalu tidur
No Data Masalah
2. DS : Resiko Perilaku Kekerasan
- Keluarga mengatakan saat dibawa ke ruangan
marah-marah, kemudian ketika tangan dalam
kondisi ditali pasien memberontak untuk
membuka ikatannya
- Keluarga mengatakan pasien berteriak-teriak
dengan kata-kata yang tidak jelas disertai dengan
gelisah
DO :
- Dahi pasien mengerut jika melihat orang
- Terlihat marah ketika keinginan tidak terpenuhi
(meminta lepas restrain)
- Tangan terlihat mengepal ketika berusaha untuk
melepas restrain
No. Data Masalah
3. DS : Gangguan Proses Pikir
- Pasien mengatakan merasa takut di ruangan ini
sendirian, karena suasanya sepi dan tidak ada
temannya, kemudian takut merasa terbayang
tentang kiamat yang sebelumnya pernah terjadi dan
terbayangkan oleh pasien
DO :
- Kontak mata tidak ada, pasien terpejam
No. Data Masalah
4. DS : Defisit Perawatan Diri: Mandi
- Pasien mengatakan tidak bisa mandi karena b/d Kendala Lingkungan
tangan dan kaki ditali
- Keluarga mengatakan maish belum membeli
waslap untuk menyeka pasien
DO :
- Klien nampak wajah dan badan kusam
- Klien mulut berbau dan gigi kuning serta kotor
Pohon Masalah

Gangguan Presepsi Sensori : Halusinasi Effect

Gangguan Presepsi Sensori : Halusinasi Core Problem

Gangguan Presepsi Sensori : Halusinasi Etiologi /Causa

Gangguan Proses Pikir

Mekanisme koping tidak efektif

Faktor Predisposisi : Faktor Presipitasi :


- Keluarga mengatakan bahwa pasien
- Pasien memiliki riwayat epilepsi jarang menceritakan masalahnya pada
sejak kelas 1 SMP dan sering kambuh keluarga dan kebanyakan pasien
dengan frekuensi yang sering yaitu memendam sendiri jika ada masalah.
1-2 kali sehari dan berdurasi tidak - Pasien mengatakan jika kejangnya sering
sampai 1 menit muncul tiba-tiba dan kebanyakan ketika
bersama keluarga, serta pasien
mengatakan jika ada masalah banyak
dipendam sendiri hanya sesekali
menceritakan kepada Ibunya atau
kakaknya.
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi
2. Resiko Perilaku Kekerasan
3. Gangguan Proses Pikir
4. Defisit Perawatan Diri: Mandi b/d Kendala Lingkungan