Celso Dutra

Hepatite C e Malária

Tatuí-SP
2019
Hepatite C
Conceito
É a inflamação no fígado causada pela
infecção do vírus da hepatite C (VHC
ou HCV termo do inglês) transmitido
através do contato com sangue
contaminado. Descoberto em 1989
pertence à família Flaviviridae, e já foi
conhecida por “Hepatite não A não B”.
Transmissão
A doença é transmitida através de
sangue contaminado. Normalmente, a
transmissão ocorre por meio de
práticas inseguras envolvendo
injeções, reutilização ou esterilização
inadequada de equipamentos
médicos e por transfusão de sangue
ou derivados não testados.
Grupos de risco
Estão no grupo de risco da Hepatite C:
• Receptores de sangue por transfusão.
• Usuários de drogas injetáveis.
• Pessoas que utilizam piercings e tatuagens.
• Pacientes em hemodiálise.
• Profissionais da área da saúde que tenham contato direto com
sangue ou fluídos corporais.
• Relações sexuais sem proteção.
• Os alcoólicos têm, particularmente, um maior risco de
desenvolver a cirrose.
A infecção
Quando o vírus da hepatite c chega ao sangue ele
liga-se aos hepatócitos penetrando no seu interior
e começa a se reproduzir.

Os novos vírus formados no interior de um

hepatócito infectado voltam a entrar na corrente
sanguínea para infectar outros hepatócitos.

Desta forma a infecção dissemina-se por todo o

fígado.
Os hepatócitos infectados fazem soar o alarme libertando
substâncias chamadas interferons.

Além disso, aparecem em sua superfície alguns marcadores

que são reconhecidos pelos linfócitos citolíticos do sistema
imunitário.

Essa é a chamada fase aguda da hepatite c e costuma

decorrer com poucos sintomas.
Fase aguda
Esta fase pode durar até seis meses e apresenta níveis
elevados do vírus C no sangue. A fase aguda termina
quando os anticorpos produzidos pelo sistema
imunológico conseguem controlar a multiplicação do
vírus.

Apesar da ação do sistema imunológico, somente

cerca de 15 a 20% dos pacientes conseguem ficar
efetivamente curados do vírus. Os outros cerca de
85% evoluem para hepatite C crônica.
Sintomas da fase aguda

Como já foi citado, a hepatite C costuma ser uma

infecção assintomática por muitos anos. Todavia, até
20% dos pacientes apresentam um quadro de hepatite
aguda, que ocorre de 1 a 3 meses após a contaminação.

Os sintomas da hepatite C aguda incluem mal-estar,

náuseas e vômitos, icterícia (pele amarelada), comichão
pelo corpo, cansaço e dor abdominal na região do
fígado (abaixo das costelas à direita). Os sintomas
podem durar de 2 a 12 semanas.
Fase crônica

A doença é considerada do tipo crônico, acometendo 70% a

85% dos casos, se ela durar mais de 6 meses.

A hepatite C crônica é uma infecção que pode permanecer

silenciosa até fases avançadas. A destruição do fígado ocorre
lentamente, e, às vezes, os sintomas só surgem 20 anos depois
da contaminação. Isso explica por que boa parte dos pacientes
infectados pelo vírus C não sabem que estão doentes.

A chance de cura espontânea posterior é muito baixa.

Na fase crônica, após meses ou anos de lesões repetidas e contínuas,
ocorre uma resposta inflamatória e se a lesão persistir, a regeneração
deixa de ser possível e as células mortas são substituídas por tecido
fibroso.

O tecido cicatricial substitui as células hepáticas e, diferente dessas

células, não desempenha qualquer função. O tecido cicatricial pode
interferir no fluxo sanguíneo que chega ao fígado, além do fluxo
interno, limitando o suprimento sanguíneo para as células hepáticas.

Além disso, a pressão arterial na veia que transporta o sangue do

intestino para o fígado (veia porta) aumenta – um quadro clínico
chamado hipertensão portal.
O tecido cicatricial pode formar faixas pelo fígado, destruindo sua
estrutura interna e prejudicando a capacidade de regeneração e
funcionamento do fígado. Esta cicatrização grave é chamada cirrose.

Ou seja, em decorrência da fibrose hepática 30 a 50% dos pacientes

desenvolverão sinais de cirrose hepática e alguns ainda poderão
desenvolver hepatocarcinoma (câncer do fígado).

Os sintomas da hepatite C crônica, portanto, são causados pelo

desenvolvimento de cirrose e pela consequente falência ou
insuficiência hepática.
Sintomas da fase crônica

Os mais comuns são:

Icterícia, ascite, urina escura, fezes claras, coceira pelo corpo, circulação
colateral (vasos sanguíneos mais visíveis através da pele,
principalmente no abdômen e tronco), perda de peso e perda do
apetite.

O restantes 50% que não evoluem para cirrose mantém-se com o vírus
C de forma assintomática por mais de 30 anos. Não sabemos ainda por
que alguns pacientes com hepatite C crônica desenvolvem cirrose,
enquanto outros permanecem assintomáticos pelo resto da vida.
Diagnóstico

Clínico-laboratorial. Apenas com os aspectos clínicos não é

possível identificar o agente etiológico, sendo necessário
exames sorológicos.

Inicia-se com a pesquisa de anticorpos com a sorologia pelo

método ELISA.
Inicia-se com a pesquisa de anticorpos com a sorologia pelo método ELISA.
Se o teste for negativo, descarta-se a doença. Se for positivo, uma segunda
sorologia chamada de RIBA-2 ou RIBA-3 é feita para se confirmar o
diagnóstico. Se o RIBA for negativo, isso significa que o ELISA foi um falso
positivo e descarta-se a doença. Se o RIBA também vier positivo, deve-se,
então, fazer a pesquisa direta pelo vírus através do HCV RNA. Este último
método não só é capaz de identificar o vírus C, como também pode fornecer
a carga viral no sangue.
Um HCV RNA positivo confirma o diagnóstico de hepatite C, enquanto que
um HCV RNA negativo (com ELISA e RIBA positivos) indica aqueles poucos
casos onde há cura espontânea da infecção.
Genótipo da Hepatite C

Como existem variações genéticas entre o vírus C, uma vez

diagnosticada hepatite C, é importante saber qual genótipo é
o responsável pela infecção. Essa informação é importante
devido ao fato do tratamento ser diferente para cada
genótipo do vírus.
Existem 6 genótipos do vírus da hepatite C, que são
classificados pela numeração de 1 a 6. No Brasil, quase todos
os casos são provocados pelos genótipos 1, 2 ou 3, sendo o
genótipo 1 responsável por mais de 60% dos casos.
Tratamento

Até há alguns anos, o tratamento da hepatite tinha como objetivo

evitar a progressão da infecção para cirrose e falência hepática. Como
a maioria dos pacientes não evoluía para este estado, e os
medicamentos apresentam elevada taxa de efeitos colaterais, nem
todos os portadores do vírus C acabavam tendo indicação para
receberem tratamento.
Com a introdução de uma nova gama de antivirais, chamadas de DAA
(direct-acting antiviral), tais como o Ledipasvir, Sofosbuvir, Ombitasvir,
Paritaprevir, Ritonavir, Dasabuvir, Velpatasvir e Simeprevir, o
tratamento da hepatite C sofreu uma revolução.
Tratamento

O tratamento com essas novas drogas acarreta em elevada taxa de

cura da hepatite C, com um perfil de efeitos colaterais muito mais
benigno que os tratamentos antigos, à base de Interferon. Por isso,
atualmente, qualquer paciente portador de hepatite C crônica pode
ser tratado.

De forma resumida, o tratamento da hepatite C costuma ser feito da

seguinte com os seguintes fármacos:
Tratamento

Hepatite C genótipo 1 – Ledipasvir-Sofosbuvir por 12 semanas; ou

Sofosbuvir-Velpatasvir por 12 semanas; ou Glecaprevir-Pibrentasvir
por 8 semanas (12 semanas se houver cirrose).
Hepatite C genótipo 2 – Sofosbuvir-Velpatasvir por 12 semanas; ou
Glecaprevir-Pibrentasvir por 8 semanas (12 semanas se houver
cirrose).
Hepatite C genótipo 3 – Sofosbuvir-Velpatasvir por 12 semanas; ou
Glecaprevir-Pibrentasvir por 8 semanas (12 semanas se houver
cirrose).
Tratamento

O objetivo do tratamento é eliminar o HCV da circulação. É

considerada cura da hepatite C quando o vírus continua indetectável
no sangue 6 meses após o fim do tratamento. Atualmente, a chance
de cura do vírus hepatite C é superior a 95%, principalmente para
aqueles pacientes que nunca foram tratados com o regime anterior,
que continha Interferon. Porém, mesmo os pacientes mais antigos,
que foram tratados e não tiveram resposta aos tratamentos
anteriores, ainda têm grande chance de cura com o novo esquema de
antivirais.
Alguns pontos importantes:
Os únicos tratamentos cientificamente comprovados para hepatite,
são os descritos acima. Tenham cuidado com os chamados
tratamentos naturais, pois além de não funcionarem, podem piorar o
quadro, já que muitas dessas ervas são hepatotóxicas.

Não existe dieta específica para hepatite C, a não ser evitar o

consumo de bebidas alcoólicas.
Exercícios físicos não ajudam nem atrapalham no tratamento do
vírus.
Ao contrário do que ocorre na hepatite B, não existe vacina para a
hepatite C.
Malária
Conceito

Malária ou paludismo, entre outras

designações, é uma doença infecciosa
aguda ou crônica causada por
protozoários parasitas do gênero
Plasmodium, transmitidos pela picada
do mosquito Anopheles.
A malária mata 3 milhões de pessoas por ano, uma taxa só
comparável à da SIDA/AIDS, e afeta mais de 500 milhões de
pessoas todos os anos. é a principal parasitose tropical e uma
das mais frequentes causas de morte em crianças nesses países:
(mata um milhão de crianças com menos de 5 anos a cada ano).

Segundo a OMS, a malária mata uma criança africana a cada 30

segundos, e muitas crianças que sobrevivem a casos severos
sofrem danos cerebrais graves e têm dificuldades de
aprendizagem.
A malária é transmitida pela picada das fêmeas de mosquitos do
gênero Anopheles. A transmissão geralmente ocorre em regiões rurais
e semi-rurais, mas pode ocorrer em áreas urbanas, principalmente
em periferias. Em cidades situadas em locais cuja altitude seja superior
a 1500 metros, no entanto, o risco de aquisição de malária é pequeno.

Os mosquitos têm maior atividade durante o período da noite, do

crepúsculo ao amanhecer. Contaminam-se ao picar os portadores da
doença, tornando-se o principal vetor de transmissão desta para
outras pessoas. O risco maior de aquisição de malária é no interior das
habitações, embora a transmissão também possa ocorrer ao ar livre.
O mosquito da malária só sobrevive em áreas que apresentem médias
das temperaturas mínimas superiores a 15°C, e só atinge número
suficiente de indivíduos para a transmissão da doença em regiões
onde as temperaturas médias sejam cerca de 20-30°C, e umidade alta.

Só os mosquitos fêmeas picam o homem e alimentam-se de sangue.

Os machos vivem de seivas de plantas. As larvas se desenvolvem em
águas paradas, e a prevalência máxima ocorre durante as estações
com chuva abundante.
Existem mais de 400 espécies desse gênero que podem
transmitir a doença. Nomes populares para o inseto
transmissor são: muriçoca, carapanã, sovela, mosquito-prego e
bicuda.

Outra maneira de ser transmitido é por meio do contato com o

sangue de uma pessoa infectada.
Principais vetores do gênero Anopheles

• An. darlingi;
• An. aquasalis;
• An. albitarsis s.;
• An. marajoara;
• An. janconnae;
• An. deaneorum;
• An. oswaldoi;
• An. (Kerteszia) cruzii;
• An. (K.) bellator;
• An. (K.) homunculus.
Causas

A malária é causada por protozoários do

gênero Plasmodium, ou seja, existe mais de
um microrganismo causador da doença: P.
falciparum, P. malariae, P. vivax e P. ovale.

No Brasil, encontra-se apenas 3 dessas

espécies, e as predominantes são P. vivax e
P. falciparum.
Ciclo da malária

Um mosquito não infectado pica uma pessoa infectada.

Ao se alimentar do sangue dessa pessoa, ele é infectado
pelos protozoários presentes na corrente sanguínea;
Ao picar outra pessoa para se alimentar, o mosquito libera
uma pequena quantidade dos microrganismos na
corrente sanguínea do indivíduo;

Os parasitas viajam até o fígado, onde ficam alojados por

um tempo até alcançar a maturação — isso pode levar
dias, semanas e até mesmo anos, dependendo da espécie
do parasita;
Ciclo da malária

Quando estão maduros, os parasitas migram para a

corrente sanguínea, usando principalmente os glóbulos
vermelhos para sua reprodução, que se dá de forma
intensa e veloz.
Essa multiplicação resulta na destruição dessas células,
provocando os sintomas da doença;

Nessa hora, se um mosquito não infectado pica o

enfermo, ele adquire os parasitas para si, por consumir o
sangue cheio de protozoários da vítima. Assim, o ciclo
reinicia.
Outros meios de transmissão

A malária nem sempre é transmitida dentro do ciclo. Mais

raramente, ela também pode ser transmitida por meio da
exposição ao sangue infectado. Isso significa que os
protozoários podem ser facilmente transmitidos nas
seguintes situações:

De mãe para feto: Se o sangue da mãe está infectado, ele

passa os protozoários para o feto por meio da circulação
placentária;
Outros meios de transmissão

Transfusões sanguíneas: Embora existam muitos testes

para evitar a transmissão de doenças na hora de doar ou
receber sangue, a transfusão sanguínea ainda é um fator
de risco para contração da malária;

Compartilhamento de seringas e agulhas: Pessoas

infectadas podem passar os protozoários para outras caso
usem as mesmas seringas ou agulhas. Isso tende a
acontecer mais frequentemente em usuários de drogas,
visto que, em hospitais, é costume descartar tais materiais
após o uso.
Áreas endêmicas
São chamadas áreas endêmicas aquelas nas quais há
registros contínuos de casos da malária durante todo o
ano. Ou seja, áreas onde, independente da época do ano,
o número de casos se mantém mais ou menos estável.
Ao todo, são 88 países onde há endemia da doença, sendo
que a maior parte se concentra perto do Equador, sendo
classificados como países tropicais.

Os países africanos abaixo do deserto do Saara são os

mais afetados e também onde há o maior número de
mortes. Outros países que são grandes áreas de
transmissão da malária são:
Países da América Central; Caribe; Países do centro, sul e
sudeste da Ásia; Oriente Médio; Extremo Oriente (China);
Papua Nova Guiné; Ilhas Salomão e Vanuatu; Paraguai;
Brasil; Bolívia; Peru; Equador; Colômbia; Venezuela;
Guiana; Suriname; Guiana Francesa.

Vale lembrar que, no Brasil, as áreas mais afetadas são os

estados da Amazônia Legal: Acre, Amapá, Amazonas, Pará,
Rondônia, Roraima, oeste do Maranhão, noroeste do
Tocantins e norte do Mato Grosso. No entanto, há
registros também ao longo da Mata Atlântica na região
sudeste e no Vale do Rio Paraná.
Países da América Central; Caribe; Países do centro, sul e
sudeste da Ásia; Oriente Médio; Extremo Oriente (China);
Papua Nova Guiné; Ilhas Salomão e Vanuatu; Paraguai;
Brasil; Bolívia; Peru; Equador; Colômbia; Venezuela;
Guiana; Suriname; Guiana Francesa.

Vale lembrar que, no Brasil, as áreas mais afetadas são os

estados da Amazônia Legal: Acre, Amapá, Amazonas, Pará,
Rondônia, Roraima, oeste do Maranhão, noroeste do
Tocantins e norte do Mato Grosso. No entanto, há
registros também ao longo da Mata Atlântica na região
sudeste e no Vale do Rio Paraná.
Sintomas

Os sintomas da malária costumam aparecer entre 1 e 2

semanas após a infecção, pois o protozoário precisa
amadurecer no fígado antes de ser liberado na corrente
sanguínea.
Esse tempo silencioso é chamado de período de latência e
sua duração depende da espécie de Plasmodium presente
no organismo.
Em alguns casos, esse período pode durar até mesmo
anos.
Sintomas

Em todos os casos, as primeiras manifestações da doença

são muito parecidas com uma gripe:

Dor de cabeça; Febre; Calafrios e ataques de tremedeira;

Dores articulares; Náusea e vômito; Suor intenso; Dor
abdominal; Diarreia; Falta de apetite; Tonteira; Fadiga.

Em muitos casos, esses sintomas não são contínuos:

costumam ir e vir a cada 48 ou 72 horas. Ou seja, os
sintomas são episódicos, ainda que a doença não esteja
sendo tratada.
Sintomas

Além disso, conforme vai progredindo, a doença pode

acometer outros órgãos inclusive o cérebro, causando
outros sintomas ainda mais graves, como:

Dificuldade para respirar;

Insuficiência renal;
Icterícia (devido à maior presença de bilirrubina, resultado
da degradação das hemácias);
Fraqueza intensa;
Pressão baixa;
Convulsões.
Diagnóstico
Com sintomas muito parecidos com outras condições,
pode demorar até que o médico suspeite da malária,
especialmente em áreas onde a ocorrência da doença não
é comum.
Por se tratar de uma emergência, é de extrema
importância que o paciente informe o médico se esteve
em alguma área onde a malária é endêmica ou se expôs a
alguma situação em que poderia ter sido picado por um
mosquito do gênero Anopheles.
O profissional capaz de diagnosticar e tratar a malária é o
infectologista, médico de emergência e, muitas vezes, o
médico de viagem.
Diagnóstico
Ao constatar a suspeita da doença, o médico pode pedir
exames de sangue cujos objetivos são:

• Detectar microrganismos causadores da malária;

• Identificar o protozoário específico que infectou o
paciente;
• Verificar se o parasita é resistente aos medicamentos;
• A possibilidade de anemia e danos a outros órgãos.

Para isso, alguns exames podem levar pouco tempo (cerca

de 15 minutos), enquanto outros demoram dias para que
o resultado saia.
Diagnóstico

Vale lembrar, no entanto, que o diagnóstico pode ser um

pouco dificultado em locais onde a malária não é uma
doença comum, como nos estados mais ao sul do país.
Nessas localidades, os médicos não estão familiarizados
com a doença, podendo suspeitar outras causas para os
sintomas.

É de extrema importância que, nesses casos, o paciente

deixe claro que esteve em uma área onde a malária é
endêmica e que pode ter sido picado por um mosquito do
gênero Anopheles.
Gota espessa

No Brasil, o método diagnóstico oficial da malária é o

chamado gota espessa. Esse teste consiste em submeter
uma amostra de sangue paciente a observação por
microscópio com um corante vital (azul de metileno e
Giemsa).
Esse corante permite visualizar o parasita e diferenciá-lo
de acordo com a sua morfologia (forma), além de permitir
ter uma noção de concentração de parasitas na corrente
sanguínea. Ajuda, ainda, a determinar qual o tipo de
Plasmodium que está causando a infecção.
Gota espessa

Por conta do ciclo, a quantidade de parasitas no sangue

pode variar. Isso faz com que, dependendo do estágio da
doença, o exame não seja capaz de localizar o parasita,
resultando em um falso negativo.

Nesses casos, deve-se repetir o teste a cada 8 ou 12 horas

durante 4 dias.
Pesquisa de antígenos (tira reagente)

Antígeno é qualquer substância que o corpo entende

como ameaça e estimula a produção de anticorpos.
Bactérias, parasitas, vírus e fungos são cheios dessas
substâncias.
Esse exame é feito colocando uma amostra de sangue em
uma tira reagente que, então, detecta a presença dessas
substâncias. Ela não é capaz de diferenciar os diferentes
tipos de Plasmodium, mas é um dos exames mais rápidos
para se confirmar o diagnóstico de malária.
Reação em cadeia polimerase (PCR)
Em casos nos quais os resultados são duvidosos, pode-se usar da PCR
para detectar o DNA do parasita. Isso pode ser necessário quando há
uma infecção mista (causada por mais de um tipo de parasita) ou
quando a análise microscópica é imprecisa.
Testes de sensibilidade
Visto que alguns parasitas são resistentes aos medicamentos, há
laboratórios que coletam uma amostra do sangue do paciente e
cultivam os microrganismos em contato com quantidades crescentes de
medicamento. Esse exame é útil para identificar até que ponto o
Plasmodium consegue resistir, às vezes, a pessoa pode simplesmente
precisar de uma dose um pouco maior, ou para identificar os genes
responsáveis pela resistência desenvolvida.
Pesquisa de anticorpos (serologia)

Não se trata de um método para diagnosticar a malária no momento

em que acontece, mas sim verificar a existência de anticorpos
específicos contra o Plasmodium.

Esse tipo de exame é mais utilizado em estudos epidemiológicos, a fim

de identificar pessoas que já foram infectadas pelo parasita, ainda que
não apresentem mais a doença.
Malária tem cura?
Felizmente, sim, a malária pode ser curada. No contexto dessa
doença, a cura significa a eliminação total do parasita no
organismo. Deste modo, o corpo se recupera e a pessoa volta a
levar uma vida saudável.
Hoje em dia, existem medicamentos efetivos contra os parasitas
do gênero Plasmodium.
Contudo, a má utilização de tais medicações está criando
protozoários mais fortes e resistentes aos medicamentos. Nos
próximos anos, novas drogas devem ser desenvolvidas para
combater o problema, visto que a transmissão de microrganismos
resistentes pode acabar tornando a doença intratável com os
remédios atuais.
Curar-se da malária, entretanto, não significa nunca mais ser
infectado novamente. Como dito anteriormente, algumas pessoas
podem até criar uma imunidade parcial, mas qualquer um pode
ser infectado sucessivas vezes pelo parasita.
Malária mata?
Infelizmente, sim, a malária pode matar. De fato, a taxa de
mortalidade da doença é de 20% em casos graves, mesmo com
tratamento. As principais causas de morte por malária são
complicações como anemia e falência de órgãos.
Tratamento da malária
O tratamento da malária deve começar assim que ela é
diagnosticada, a fim de evitar complicações graves. Geralmente,
ele é definido de acordo com alguns critérios. São eles:
Tratamento da malária

Qual o parasita presente no organismo (pode haver mais de um);

• Severidade dos sintomas;
• Idade do paciente;
• Se há gravidez ou não.

A partir destes fatores, o médico pode prescrever medicamentos

antimaláricos.
Medicamentos
Os principais medicamentos antimaláricos são:
Cloroquina; Sulfato de quinina; Hidroxicloroquina;
Mefloquina; Malarone (atovaquona + proguanil).

Infelizmente, alguns destes medicamentos deixaram de ser

efetivos em determinadas áreas (como a cloroquina),
principalmente por conta da má administração do tratamento,
que permite a criação de resistência pelo parasita.
No entanto, a busca por medicamentos antimaláricos não acabou
e existem diversas pesquisas focadas em encontrar novas
substâncias.
Complicações

Caso a doença não seja tratada, demore para ser diagnosticada ou

seja resistente aos tratamentos, ela pode resultar em uma série de
desdobramentos. São eles:
Anemia, hipoglicemia, edema pulmonar, falência de órgãos
malária cerebral e coma.

Diversas das complicações trazidas pela malária podem resultar

em coma, como a hipoglicemia e a malária cerebral.
Prognóstico
O prognóstico da malária é positivo quando ela é tratada de maneira
adequada, visto que o parasita é, então, expulso do organismo. No
entanto, casos de malária grave podem matar rapidamente ou deixar
marcas mesmo após a cura.
Quando a doença atinge o cérebro, não é raro que o indivíduo fique
com sequelas, como deficiência intelectual e cognitiva, além de
epilepsia. Há relatos, também, de atraso no desenvolvimento a longo
prazo de crianças que sofreram com malária grave.
Em pessoas infectadas por parasitas resistentes, o prognóstico é bem
pior: as infecções podem ocorrer mais vezes, assim como novas
complicações podem aparecer a medida em que o tempo vai passando.
Vacina
Muito se fala sobre uma possível vacina para a malária, mas ela ainda
está em desenvolvimento. Atualmente, há testes com resultados
promissores que se aproximam mais de uma solução.
Em 2018, os países Gana, Quênia e Malawi pretendem implantar um
programa piloto para testar uma vacina preventiva bastante promissora
em bebês de 5 a 17 meses. Eles esperam, com isso, verificar a
possibilidade de estender o uso da vacina.
Enquanto ela ainda não está disponível para todo o público, é
imprescindível se cuidar de outras maneiras.