SEMIOLOGÍA Y PATOLOGÍA

ENFERMERÍA
 SEMIOLOGÍA: SIGNO, SINTOMA, SINDROME
 HISTORIA CLÍNICA
 TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN
SEMIOLOGÍA

DEFINICIÓN
ES EL ESTUDIO DE LOS SINTOMAS Y
SIGNOS COMO MANIFESTACION DE
ENFERMEDAD.

SEMIOTECNIA: LA TECNICA PARA

OBTENER SIGNOS (el médico busca a
través del tacto, oído,vista, olfato)
SEMIOLOGIA

OBJETIVO
A PARTIR DE LOS DATOS RECABADOS POR
EL INTERROGATORIO, EL EXAMEN FISICO
Y LOS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
LLEGAR A UN DIAGNOSTICO.
MOTIVOS DE CONSULTA

SINTOMA
ES LO MANIFESTADO POR
EL PACIENTE, LO QUE EL
SIENTE. ES UN DATO
SUBJETIVO.
Ej: prurito – dolor - disnea
MOTIVOS DE CONSULTA

SIGNO
ES LO QUE PUEDE SER
OBSERVADO, PALPADO O
AUSCULTADO POR EL
MEDICO.

ES UN DATO OBJETIVO
SEMIOLOGIA

SINDROME
Es un conjunto de síntomas y signos
relacionados entre sí, que tienen una
fisiopatología común y que obedecen a
distintas etiologías. Ej: Síndrome febril.
SEMIOLOGIA

HISTORIA CLINICA

Es el registro completo de la información

obtenida a través del interrogatorio del
paciente, el examen físico y de los estudios
complementarios que se efectúen.
Cumple una función asistencial, de
investigación, legal y de auditoria.
SEMIOLOGIA

HISTORIA CLINICA
 Debe ser cierta, coherente, entendible.
 Debe seguir un orden.
 No pueden faltarle datos que aunque negativos sean
de jerarquia ( ej “ no fuma”)
 A través de ella obtenemos información para iniciar el
razonamiento médico. Este razonamiento debe
dirigirse no a pensar en enfermedades, si no en los
problemas que plantea el individuo.
Funciones de la historia clínica

Clínica o
asistencial

Docente

Funciones de la
Investigadora
historia clínica

Gestión y
calidad

Médico-legal
 Registros de enfermería

Ministerio de
Sanidad, Política
Social e Igualdad

Hoja de Hoja de Hoja de Gráfica de Informe

ingreso y evolución y tratamiento constantes clínico de
valoraciones planificación de vitales alta de
iniciales de de cuidados enfermería o enfermería
enfermería de aplicación
enfermería terapéutica
Contenido de la historia clínica
HISTORIA CLINICA

DATOS BASICOS
DATOS BASICOS

INTERROGATORIO
EXAMEN FISICO
EX. COMPLEMENT
HISTORIA CLINICA

DATOS BASICOS
INTERROGATORIO
 1er paso de la HC
 Primero dejar que el paciente exponga su problema,
interrumpiendoló para evitar disociaciones o perdida
de hilo de pensamiento.
 Luego se comenzara con un interrogatorio dirigido.
HISTORIA CLINICA
DATOS BASICOS
INTERROGATORIO
1. DATOS PERSONALES
2. MOTIVO DE CONSULTA
3. ENFERMEDAD ACTUAL
4. HABITOS
5. ANTECEDENTES PERSONALES
6. ANTECEDENTES FAMILIARES
7. NOCION DE FOCO
8. ANMNESIS POR APARATO

EX FISICO
EX COMPLEMENTARIOS
HISTORIA CLINICA

DATOS BASICOS: INTERROGATORIO

I-DATOS PERSONALES
Nombre y apellido
Edad
Sexo
Estado civil
Domicilio
Procedencia
Ocupación
Estudios
Religión
HISTORIA CLINICA

DATOS BASICOS: INTERROGATORIO

II-MOTIVO DE CONSULTA
Es la razón ( síntoma o signo) que lleva al paciente a la
consulta. Lo que siente con mayor intensidad. Lo
que más le preocupa.
MOTIVOS DE CONSULTA

 DISFAGIA  DISURIA
 REGURGITACION  GALACTORREA
 NAUSEAS Y VOMITOS  ADENOPATIAS
 ACIDEZ  MAREOS
 DIARREAS  VERTIGOS
 CONSTIPACION  SINCOPES
 HEMATURIA  ALTERACIONES DEL
 POLIURIA SUEÑO
MOTIVOS DE CONSULTA

 DOLOR  DISNEA
 FIEBRE  ICTERICIA
 FATIGA  HIPOXEMIA
 ANOREXIA  PALIDEZ
 POLIFAGIA  PRURITO
 POLIDIPSIA  PALPITACIONES
 OBESIDAD  TOS
 PERDIDA DE PESO  HEMOPTISIS
 EDEMA  EXPECTORACION
HISTORIA CLINICA

DATOS BASICOS: INTERROGATORIO

III-ENFERMEDAD ACTUAL
Es la narración del episodio que motivó a la consulta
médica. En forma ordenada, cronológica y
gramaticalmente correcta se irán describiendo los
signos y síntomas.
ANALISIS DEL SINTOMA

CARACTERISTICA DEL SINTOMA:

 Localización

 Irradiación (dolor),

 Carácter o calidad

 Intensidad y severidad

 Factores que lo agravan o lo mejoran

 Carácter temporal ( si es continuo o intermitente)

 Síntomas asociados

 Tiempo de evolución
MOTIVOS DE CONSULTA: DOLOR
SEGÚN LOCALIZACION
SUPERFICIAL
Localiza en piel y estructuras
inmediatas.
Provocado por noxas mecánicas
o físicas como el calor o el frío,
erosiones, cortaduras. Algunas
infecciones como el herpes
zoster dan dolor quemante
acompañado de hiperalgesia
cutánea.

PROFUNDO
SOMATICO: músculos,
nervios, huesos y
articulaciones. Es difuso e
impreciso.
VISCERAL
MOTIVOS DE CONSULTA: DOLOR

Dolor Visceral
 Preguntar sobre irradiación,
duración, característica,
síntomas acompañantes,
intensidad.
 Ej. Dolor isquemia cardiaca

DOLOR REFERIDO
Cuando el dolor visceral
produce contractura muscular
o se irradia metaméricamente
 PACIENTE CONSULTA DOLOR ABDOMINAL
ANALISIS DEL SINTOMA
LOCALIZACION ¿DONDE? HIPOCONDRIO DER

IRRADIACION ¿HACIA DONDE VA? HEMICINTURON

FOSA LUMBAR DER
CARACTER ¿COMO ES? TIPO COLICO

INTENSIDAD ¿CUANTO DUELE? INTENSO

FACTORES ¿CON Q AUMENTA? ALIMENTOS GRASOS

FACTORES ¿CON Q DISMINUYE? ANTIESPASMODICOS

CARÁCTER ¿ES CONTINUO O TRANSITORIO

TEMPORAL TRANSITORIO?
SINT. ACOMP ¿Q OTROS SINT? VOMITOS, NAUSEAS
HISTORIA CLINICA
DATOS BASICOS: INTERROGATORIO
IV-HABITOS:
1. Diuresis
2. Catarsis
3. Dieta
4. Actividad Física
5. Tabaquismo
6. Alcohol
7. Drogas
8. Hábitos sexuales
HISTORIA CLINICA

DATOS BASICOS: INTERROGATORIO

V-ANTECEDENTES PERSONALES:
1. Alergias
2. Asma
3. HTA
4. DBT
5. Cardiopatías
6. Medicamentos
7. Cirugias previas
8. Enfermedades de la infancia
9. Otros
HISTORIA CLINICA
DATOS BASICOS: INTERROGATORIO
VI-ANTECEDENTES FAMILIARES
Se interrogará sobre enfermedades que tengan vinculación
hereditaria o genética. Preguntar sobre padres, abuelos,
hermanos, hijos.
Si alguno de los fliares falleció anotar causa del óbito.
1. Alergias
2. HTA
3. DBT
4. Cardiopatias
5. Cancer
6. Otras
HISTORIA CLINICA

DATOS BASICOS: INTERROGATORIO

VII-NOCION DE FOCO:
1. TBC
2. Toxoplasmosis
3. Hepatitis
4. HIV
HISTORIA CLINICA

DATOS BASICOS: INTERROGATORIO

VIII-ANAMNESIS POR APARATO:
Tiene por finalidad completar la información que podría
haberse pasado por alto. Se interroga haciendo una
revisión por órganos y sistemas.
HISTORIA CLINICA

VARIABLES A TENER EN CUENTA EN EL

INTERROGATORIO
1-EDAD
El factor edad va a condicionar importantes diferencias en relación
con hechos fisiológicos, anatómicos, necesidades específicas
para prevención y promoción de la salud en los distintos
grupos etarios.
INTERROGATORIO EN EL NIÑO:
Durante la infancia, el niño es el objetivo y el foco de la entrevista
pero no siempre es el participante.
El interrogatorio se realizará a padres o familiares a cargo del niño
o a éste cuando tiene edad para colaborar y puede expresar
su queja.
HISTORIA CLINICA

VARIABLES A TENER EN CUENTA EN EL

INTERROGATORIO
2-SEXO
Sexo femenino: El interrogatorio hace hincapié en los hechos
fisiológicos del sexo femenino tales como menarca,
embarazos, abortos, flujo, uso de anticonceptivos, prevención
y violencia familiar así como en las enfermedades más
frecuentes en este sexo ( por ej. cáncer de mamas,
osteoporosis ).

Sexo masculino: El interrogatorio refiere fundamentalmente a

iniciación sexual, cuidados, prevención, y las enfermedades
más frecuentes en el hombre (por ej. disurias).
HISTORIA CLINICA

VARIABLES A TENER EN CUENTA EN EL

INTERROGATORIO

3-RELIGIÓN
La religión está acompañada por pautas culturales, costumbres que
son muy importantes para el individuo, para su afectividad. El
interrogatorio versa sobre hábitos alimenticios, ayunos,
circuncisión y preceptos correspondientes a cada religión.
HISTORIA CLINICA
VARIABLES A TENER EN CUENTA EN EL
INTERROGATORIO
4-MEDIO AMBIENTE
Este interrogatorio se refiere al lugar de trabajo del paciente,
preguntando acerca del ambiente físico donde lo desarrolla,
con respecto a contacto con sustancias químicas, radiaciones,
metales, arsénico, plomo, polvo de cereales, monóxido de
carbono, en el trabajo actual y anteriores con permanencia en
ellos, y también a factores psicológicos (conformidad, placer,
disgusto, conflictos, compañeros, etc. ).
Con respecto a la familia interesa el área de residencia ( si es rural o
urbana ), tipo de vivienda, convivientes, así como su nivel
educativo, creencia cultural.
HISTORIA CLINICA

VARIABLES A TENER EN CUENTA EN EL

INTERROGATORIO

5-PACIENTE INTERNADO O AMBULATORIO

La historia clínica del paciente internado está orientada al episodio
concreto que determinó la estadía en el hospital o sanatorio.
Tiende a ser completa en relación con el proceso salud
enfermedad del paciente. Incluye notas de enfermería,
médicos consultores, paramédicos, etc. diferenciándose de la
historia ambulatoria que en general tiene tiempos diferentes,
pues supuestamente el paciente es seguido durante largos
períodos.
EXAMEN FISICO NORMAL
Desarrollo de observación conocer lo normal para
encontrar lo patológico

Examen va de lo general a lo particular con criterio

topográfico

Orden a seguir metodología de trabajo

MANIOBRAS SEMIOLÓGICAS
EXAMEN FISICO

EL EXAMEN FISICO COMIENZA

CUANDO ENTRA EL PACIENTE AL
CONSULTORIO
IMPRESION GENERAL
 Estado de conciencia (vigilia, somnoliencia, coma)
 Orientación temporo espacial (Qué día es? ¿edad? )
 Actitud o postura (plegaria mahometana)
 Decúbito: posición que adopta el pte. en la cama
 Hábito constitucional: longilíneo – brevilíneo - mediolíneo
 Fascies
 Estado de nutrición
 Estado de hidratación
PASOS DEL EX. FISICO
INSPECCION
COMIENZA CDO EL PTE ENTRA Al CONSULTORIO
PERMITE EVALUAR:
 Formas
 Tamaños
 Límites
 Coloración
 Movilidad
 Nivel de conciencia
 Fascies
PALPACION

TOCAR ALGO CON LAS MANOS PARA

RECONOCERLO A TRAVÉS DEL TACTO

 UNIMANUAL
 SUPERFICIAL
 PROFUNDA

 BIMANUAL
 MANOS YUXTAPUESTAS
 MANOS SUPERPUESTAS
 MANOS OPUESTAS
PALPACION
PALPACION BIMANUAL
PALPACION

 TAMAÑO

 LÍMITES

 CONSISTENCIA

 SUPERFICIE

 SENSIBILIDAD

 MOVILIDAD

 TEMPERATURA

IMPORTANTE COMPARAR
Modalidades

Cuando esta
Cuando esta apreciación se realiza
apreciación se realiza introduciendo uno o
en los tegumentos o más dedos y aún las
a través de ellos. manos por las vías
naturales.
PERCUSION

Consiste en golpear o “percutir” la zona a explorara para

producir ruidos
Permite:
reconocer características sonoras y vibratorias
definir tamaño y límite del órgano
Puede ser:
 directa
 indirecta
Percusión correcta
PERCUSION
Se obtienen diferentes sonidos:
 SONORIDAD: pulmón

 HIPERSONORIDAD: neumotórax- enfisema

 TIMPANISMO: cámara gástrica

 MATIDEZ: órganos sólidos- colecciones líquidas

 SUBMATIDEZ: superposición de matidez y sonoridad (lengüeta
pulmonar sobre el hígado)
Tipos de sonoridades obtenidas de acuerdo con su tono:

Timpanismo +
Hipersonoridad
sonoridad normal,
submatidez
matidez

-
AUSCULTACION

Permite escuchar los sonidos que se producen en el

cuerpo.
Soplos, murmullo vesicular, ruidos cardíacos, etc.

 Estetoscopio membrana y campana

 Membrana: frecuencias altas

 Campana: frecuencias bajas ( 3R y 4R soplos)

 Auscultación

Es la apreciación con el sentido del oído, de los

fenómenos acústicos que se originan en el
organismo por:
la actividad del corazón (auscultación cardiovascular)
la entrada y salida del aire en el sistema respiratorio
(auscultación pulmonar),
el tránsito en el tubo digestivo (auscultación
abdominal),
cualquier otra causa (auscultación fetal, articular, etc.)
 Existen dos métodos:

Auscultación inmediata: Se realiza aplicando

directamente el oído contra la superficie
Auscultación mediata: Se efectúa interponiendo
entre el oído y la superficie cutánea un pequeño
instrumento denominado estetoscopio; este
puede ser:
monoauricular
biauricular
INSTRUMENTAL

 TENSIOMETRO
 ESTETOSCOPIO
 TERMÓMETRO
 BAJALENGUAS
 OTOSCOPIO
 OFTALMOSCOPIO
 LINTERNA
 MARTILLO DE REFLEJOS
 AGUJAS/ALGODÓN