Exámen

físico
Básico
Concepto
•Es la exploración física es el examen
sistemático del paciente para encontrar
evidencias físicas de capacidad o
incapacidad funcional.
Objetivos
•Confirmar los datos obtenidos por
los diferentes métodos de
exploración física, junto con la
entrevista.
•Detectar características físicas y
hallazgos anormales en relación con
el crecimiento y desarrollo
normales.
Métodos de exploración
• Inspección: Es el método de
exploración física que afectua por
medio de la vista
• Objetivos
• Detectar características físicas
significativas
• Observar y discriminar en forma
precisa los hallazgos anormales en
relación con los normales
• Palpación
• Concepto
• Es el proceso de examinar el cuerpo
utilizando el sentido del tacto
• Objetivos
• -Detectar la presencia o ausencia de
masas, dolor, temperatura, tono
muscular y movimiento.
• -Corroborar los datos obtenidos
durante el interrogatorio e
inspección.
•
 Procedimiento
Preservar la intimidad del paciente.
Informar de la técnica que se le va a hacer.
Poner al paciente en decúbito supino con almohadas que
permitan tener al abdomen relajado.
Los brazos del explorado tienen que estar a lo largo de su
cuerpo, para que se relaje la pared abdominal.
Pedir al paciente que diga si durante la palpación le duele
algo..
Esparadrapo
Realizar una inspección ocular por si hubiera
anormalidades. Observar la forma y simetría del
abdomen. Identificar cicatrices y fijarse en anomalías..
Con las manos calientes y siempre desde el lado derecho
del paciente, se comienza a palpar el abdomen desde la
fosa íliaca izquierda hacia arriba y la derecha.
Percusión
• Concepto
• Es el método de exploración física que consiste en golpear
suavemente con la mano o instrumento cualquier segmento
del cuerpo.
• Objetivos
• -Producir movimientos, dolor y obtener sonidos para
determinar la posición, tamaño y densidad de una estructura
subyacente.
• -Determinar la cantidad de aire o material sólido de un
órgano
Formas de percutir: Hay dos tipos de
percusión: directa e indirecta.
Percusión directa Percusión indirecta
• es cuando el golpe se • En este caso se apoya un
aplica directamente dedo habitualmente el dedo
sobre la superficie que se medio sobre la superficie a
examinar
examina.
 Auscultación
• Es el método de exploración físicas que se efectúa
por medio del oído
• Objetivos
• -Valorar ruidos o sonidos producidos en los órganos
(contracción cardiaca, soplos cardiacos,
peristaltismo intestinal, sonidos pulmonares, etc.)
• -Detectar anomalías en los ruidos o sonidos
fisiológicos mencionados
Auscultación directa
Consiste en aplicar la oreja sobre
el cuerpo del paciente en la
región que se quiere examinar.
Rinde fundamentalmente en la
espalda para escuchar ruidos
pulmonares (aplicar la oreja sobre
otras zonas puede resultar más
complicado).
Ascultacion Indirecta
Se efectúa mediante el uso de
un estetoscopio. Gracias a este
instrumento es posible tomar
alguna distancia del paciente y
resulta más cómodo y
eficiente.
 Historial Clínico
• Es la recopilación y el almacenamiento de los datos referidos a una
persona que son de importancia para la medicina. La historia clínica
incluye información sobre las enfermedades que atravesó, los
tratamientos que recibió, etc.
• Una historia clínica completa se inicia con el primer control de salud o
con la primera atención médica de un sujeto. El profesional en cuestión
debe detallar su actuación en el documento para que quede el registro
correspondiente. A partir de entonces, cada nueva atención o
intervención médica debe consignarse en la historia clínica.
• Además de los datos clínicos, el archivo puede incluir los antecedentes
familiares del paciente y sus hábitos.
• Objetivos
Obtener la información del estado de salud del paciente
y sus relaciones personales, familiares, sociales,
laborales, todo tipo de hábitos, costumbres, etc. que
sean de interés para facilitar el tratamiento de su
enfermedad
Secciones que forman parte de la historia clínica.
• Identificación del paciente.
• En esta parte se precisa quién es la persona. Siempre
debe ir el nombre y la edad. También puede ser
importante incluir información, como: seguro de salud o
previsión, teléfono, RUT, actividad o profesión, etc.
Problema principal o motivo de consulta.
• En esta parte se menciona el motivo por el cual la persona
consulta. Es una mención breve que permite decir en forma
resumida cuál es la naturaleza del problema. Por ejemplo:
“El paciente consulta por fiebre de 5 días”, o “…por
presentar deposiciones de color negro (o melena)”, etc.
Enfermedad actual o anamnesis próxima.
• Esta es la parte más importante de la historia clínica. En
esta sección se precisa qué le ha pasado al paciente. Se
mencionan en forma ordenada los distintos síntomas que la
persona ha presentado.
• Por ejemplo, si la persona está con tos, se investiga si
además se presenta fiebre, expectoración, disnea, puntada
de costado, etc.
• Es adecuado adaptar el lenguaje a términos más técnicos. Por
ejemplo, decir que el paciente tuvo una deposición melénica, en
vez de “deposición negra, de consistencia pastosa y de muy mal
olor”; disuria dolorosa, en vez de “dolor al orinar”; poliaquiuria,
en vez de “orinar muy seguido”).
• Antecedentes (o Anamnesis Remota)
En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados
según su naturaleza. Se tienden a ordenar de la siguiente forma:
Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).
Incluye enfermedades, operaciones y traumatismos que el
paciente ha tenido a lo largo de su vida. Se indican aquellas
patologías más importantes.
Antecedentes ginecoobstétricos. En las mujeres se debe precisar:
Respecto a sus menstruaciones:
Edad de la primera menstruación espontánea (menarquia).
Lo habitual es que ocurra entre los 11 y 15 años.
-Edad en que dejó de menstruar en forma natural
(menopausia). Ocurre entre los 45 y 55 años, pero más
frecuentemente, cerca de los 50 años.
- embarazos
- Hábitos. Fumar, bebidas alcohólicas, tipos de
alimentación.
• Antecedentes sobre uso de medicamentos. Es
importante identificar qué medicamentos está tomando el
paciente y en qué cantidad.
• Alergias. - Medicamentos
• Alimentos.
- Sustancias que están en el ambiente.
- Sustancias que entran en contacto con la piel.
-Picaduras de insectos.
• Antecedentes sociales y personales.
• Antecedentes familiares.
• Inmunizaciones. Vacunas que el paciente a recibido
EXAMEN NEUROLOGICO

• Un examen neurológico, llamado

también un neuro examen, es una
evaluación del sistema nervioso de
una persona
• Objetivos
• Evaluar el funcionamiento del sistema
nervioso
Áreas que pueden ser examinadas y evaluadas
durante un examen neurológico:
• Estado mental. El estado mental (el nivel de
consciencia del paciente e interacción con el medio
ambiente) puede ser evaluado conversando con el
paciente y estableciendo su reconocimiento de
persona, lugar y tiempo. La persona también será
observada en cuanto al habla y si tiene sentido lo que
dice.
• Función y equilibrio corporal. Esto se puede
evaluar haciendo que el paciente empuje y
hale contra las manos del proveedor de
atención médica con sus brazos y piernas. El
equilibrio se puede revisar evaluando cómo
la persona se mantiene de pie y camina o
haciendo que el paciente se pare o que cierre
sus ojos mientras es empujado suavemente a
un lado o al otro. Las articulaciones del
paciente también se pueden revisar
simplemente mediante movimiento pasivo
(realizado por el proveedor de atención
médica) y activo (realizado por el paciente).
 Examen Sensorial
• . El proveedor de atención médica del paciente
puede también realizar una prueba sensorial que
compruebe su capacidad de sentir. Esto se puede
hacer usando diferentes instrumentos: agujas sin
filo, diapasones, torundas con alcohol u otros
objetos. El proveedor de atención médica puede
tocar las piernas, brazos y otras partes del cuerpo
del paciente y hacer que identifique la sensación.
• Ejemplo: Caliente o frio
Reflejos del recién nacido y
bebe
Paradeo: Un bebe cierra
los ojos ante la luz
• Hay diferentes tipos de brillante
reflejos que se pueden
probar. En recién nacidos y
bebés de más edad, se
evalúan los reflejos
llamados reflejos
infantiles (o reflejos
primitivos). Cada uno de
estos reflejos desaparecen a
cierta edad a medida que el
bebé crece. Estos reflejos Reflejo de Babinkis
incluyen: Cuando golpea el pie
del bebe
Gatear Reflejo Reflejo en el
Reflejo de Presinal palmar niño mayor y
moro ( Reflejo y plantar adultos
persial)
Si se coloca al
bebé sobre su Los dedos de las
manos o de los pies Estos generalmente se
estómago, hará
Un cambio rápido en la del bebé se doblarán examinan con el uso de un
movimientos de posición del bebé, hará martillo de reflejos. El
gatear. alrededor de un dedo
que el bebé tire sus colocado en el área martillo de reflejos se usa en
brazos hacia afuera, abra puntos diferentes en el
sus manos y eche la cuerpo para probar muchos
cabeza hacia atrás. reflejos, que se notan por el
movimiento que causa el
martillo.
Evaluación de los nervios en el cerebro
• Hay 12 nervios principales del
cerebro, llamados los nervios
craneales. Durante un examen
neurológico completo, la mayoría
de estos nervios se evalúan para
ayudar a determinar el
funcionamiento del cerebro
 Examen de coordinación:
• Se le puede pedir al paciente que camine normalmente o siguiendo una
línea en el piso.
• Puede indicarse al paciente que se toque los dedos o que golpee el piso
con su pie rápidamente o que toque algo.
 EXPLORACION DE CABEZA Y CUELLO
• La inspección y palpación son las técnicas exploratorias de mayor
utilidad en la exploración de la cabeza y el cuello.
estetoscopio (para auscultar),
Materiales
oftalmoscopio (fondoscopía), otoscopio
(nariz y oído externo), lámpara (senos
paranasales, cavidad oral y faringe), baja
lenguas, diapasón (utilizado para
explorar sensibilidad vibratoria –para
todo examen neurológico de cualquier
parte del cuerpo-; en cabeza y cuello se
necesitan para hacer las Pruebas de
Weber y Rinne, explorando así la
intensidad de huesos del cráneo, de la
cara y oído y la capacidad auditiva).
• 1. Exploración de la posición y los movimientos de la cabeza.
Con el paciente sentado debemos observar su posición.
La cabeza debe estar derecha e inmóvil (normal). Si se aprecia temblor de
la cabeza es anormal.
• 2. Exploración de las características faciales.
Inspección y palpación son los métodos empleados. Observaremos la
expresión, forma y simetría del rostro, nos debemos fijar si la asimetría
afecta a todas las características o es solamente de un lado de la cara.
Posteriormente palparemos para comprobar si existen puntos dolorosos.
Normalmente hay una ligera asimetría. Es anormal encontrar: edemas,
masas, hiperestesia, falta de expresión, tics o contracciones espasmódicas
• 3. Exploración del cráneo y cuero cabelludo.
El cráneo se palpa desde la frente hacia la parte posterior con un suave
movimiento de rotación. El cuero cabelludo se examina separando el cabello
para buscar quistes u otra lesión.
El cráneo debe ser simétrico y liso y los huesos indistinguibles, a excepción
del reborde sagital que sí es posible palparlo en algunas personas. El cuero
cabelludo debe moverse libremente sobre el cráneo sin dolor ni masas. Es
anormal encontrar depresiones (pueden ser indicativas de fracturas) o
tumoraciones.
• 4. Exploración de las arterias temporales.
Observar y palpar el curso de las temporales. Para auscultarlas se pone la
campana del estetoscopio sobre la región temporal, ojos y debajo del
occipucio.
Deben de ser lisas, sin engrosamientos. Es anormal encontrar las arterias
duras, engrosadas, pulsátiles, hipersensibles, zona suprayacente roja o
tumefacta, auscultación de soplos
• 5. Exploración de los senos paranasales.
Palpar en busca de sensibilidad sinusal. Sólo los senos frontales y
maxilares son accesibles a la exploración clínica.
• 6. Exploración de la articulación témporo-mandibular.
Para explorar la sensibilidad de la articulación colocamos las puntas de los
dedos índices en cada meato acústico externo y pedimos al paciente que
abra y cierre la boca. Auscultamos con la campana del estetoscopio la
articulación.
• 7. Exploracion de glándulas salivales. Inspección y palpación de las
parótidas, submaxilares y sublinguales. Los conductos de las glándulas
salivares se verán en la exploración de la boca. Normalmente son
simétricas, no dolorosas a la palpación
Exploración del tórax
Materiales :
• El examen debe hacerse con la persona sentada. Estetoscopio
• El tórax debe estar desnudo, por lo menos en la
parte a examinar, siempre respetando el pudor.
• En la inspección del tórax debe tenerse en
cuenta el estado de la piel, del tejido celular
subcutáneo y de las estructuras
musculosqueléticas, de igual forma que en
cualquier otra región del cuerpo, así como su
configuración, que incluye la forma y la simetría
de la caja torácica.
• PALPACIÓN
• Esta exploración complementa los datos obtenidos por la inspección y se
añaden otros aspectos, tales como sensibilidad (dolor), elasticidad o
expansibilidad torácica e intensidad de las vibraciones vocales o frémito.
• El esternón, los cartílagos costales, las costillas, los espacios intercostales y
la columna, no deben ser dolorosos a la palpación. Normalmente, los
músculos se palpan lisos y simétricos
• PERCUSION
• A la hora de hacer la técnica de percusión se produce mucho mas dolor que
en la palpacion
• AUSCULTACION
• Se usa para determinar ruidos anormales de la respiración
 EXAMEN DE ABDOMEN
• Para su exploración debemos valernos de los 4 métodos de la exploración clínica:
Inspección: En la configuración debemos observar si esta distendido o excavado (de
manera localizada o generalizada). La presencia de vergetures, si existe circulación
colateral (tipo y dirección).Si hay cicatrices. Ombligo (ulceras, hernias eventaciones). Si
sigue los movimientos respiratorios y el golpe de tos.
Palpación: Para la realización de la misma debemos dividir imaginariamente el
abdomen del paciente en 9 cuadrantes:
• 1. Región o fosa iliaca izquierda.
• 2. Flanco izquierdo.
• 3. Hipocondrio izquierdo.
• 4. Epigastrio.
• 5. Hipocondrio derecho.
• 6. Flanco derecho.
• 7. Región o fosa iliaca derecha.
• 8. Hipogastrio.
• 9. Mesogastrio.
• Percusión: Se realiza con el paciente en decúbito supino,
salvo excepciones, con ella se trata de identificar los
distintos sonidos abdominales, los que dependen
normalmente de la naturaleza más o menos sólida de las
vísceras intra abdominales. Al realizar la misma, el
timpanismo abdominal puede ser normal, o por el contrario
existir; hipertimpanismo, hipo timpanismo o matidez.
• Auscultación: Lo que se trata de auscultar son ruidos que
derivan de la movilidad del intestino y posibles soplos
vasculares.
 COLUMNA VERTEBRAL
• Inspección: Se debe examinar con el paciente desnudo y los brazos colgantes, en un local
con buena iluminación. Observaremos la postura, altura de las cinturas escapulares y
pelviana(en busca de asimetría), aumento o disminución de la cifosis dorsal(convexidad
posterior). Observaremos si los hombros se encuentran al mismo nivel, si una de las escápulas
hace mayor prominencia que la otra, si la columna mantiene sus incurvaciones normales, si
las caderas están al mismo nivel y si es mas marcado o no el pliegue glúteo de un lado.
Posteriormente colocaremos al paciente de perfil y observaremos las incurvaciones que
presenta la columna, que normalmente tiene una concavidad superior cervical, una
convexidad dorsal y una concavidad lumbar.
• Palpación: Se realiza tomando entre los dedos índice y pulgar las pequeñas eminencias
óseas que se encuentran a lo largo de la misma( apófisis espinosas), e imprimiéndole
movimientos laterales observamos si determinan dolor. Posteriormente realizamos la
compresión de los puntos que se encuentran entre dos apófisis espinosas a unos 2
centímetros, a ambos lados de la línea media( punto de emergencia de las raíces),
comprobando si hay dolor o no . Finalmente se procederá a la palpación de los músculos
paravertebrales, comprobándose el grado de espasticidad que puedan tener.

• Región glútea: Debemos precisar si existe púrpura, abscesos por inyecciones enquistadas,
tumoraciones y/o cualquier alteración.
• Extremidades
A). Superiores:
Brazos y antebrazos: debemos explorar: forma, posición, trofismo muscular y
óseo.
Manos: forma , tamaño, color , movimientos, trofismo y humedad.
Dedos: forma, color, movilidad activa y pasiva.
Articulaciones: (hombros, codos, muñecas, interfalangicas): actitud, forma,
tamaño, color, calor, fluctuación, bolsa sinovial, movimientos activos y pasivos.

• B). Inferiores:
Muslos y piernas: Debemos observar: forma, posición, trofismo muscular y
óseo.
Pie: Forma, tamaño, color, movimientos, trofismo y humedad.
Dedos: forma, tamaño, color, movilidad activa y pasiva.
• Articulaciones: (cadera, rodillas, tobillos, interfalangicas): actitud,
forma, tamaño, color, calor, fluctuación, bolsa sinovial, movimientos
activos y pasivos.
• EXAMEN DEL SISTEMA GENITOURINARIO.
• Inspección: No tumoraciones en flancos, ni en hipocondrios. Región
lumbar ( no signos inflamatorios ni tumoraciones)
• Palpación: Riñones no palpables ni peloteables. Puntos
pielorrenoureterales (P.P.R.U.) anteriores y posteriores no dolorosos.
• P.P.R.U. Posteriores:
• Costovertebral (ángulo formado por el borde inferior de la 12ma
costilla y la columna vertebral).
• Costo muscular. ( borde inferior de la 12ma costilla con el borde
externo de la masa muscular espinal.
• P.P.R.U. Anteriores:
• Ureteral superior(línea umbilical en intersección con borde externo del
músculo resto externo.
• Ureteral medio: ( unión de la línea iliaca con una vertical levantada
desde la espina del pubis.
• Ureteral inferior(corresponde a la entrada del uréter a la vejiga, se
explora mediante el tacto rectal o vaginal.