GLOMERULONEFRITIS

Aquellos procesos de etiología inmunitaria en los que hay inflamación de los glomérulos.

Es el responsable de la filtración
de la orina, con retención de
proteínas y otras moléculas
grandes en la sangre.
La selectividad de la filtración se
debe a la estructura y a la carga
iónica de la membrana basal
glomerular (MBG).
GLOMÉRULO
Componentes principales
Célula endotelial Membrana basal Matriz mesangial (MM) Célula epitelial/podocito
(EN) glomerular (MGB) Es el «mesenterio» que (EP)
Revisten los sostiene a los capilares, Forman el revestimiento
capilares formado por células externo de los capilares.
mesangiales MC (células
conectivas fagocíticas).
 CLASIFICACIÓN DE LA GLOMERULONEFRITIS

En función de la En función del

evolución temporal tipo de agresión
inmunológica

No es posible detectar ningún

GN aguda: GN GN subaguda: GN crónica depósito inmunológico en el Atrapamiento glomerular de
postinfecciosa GN proliferativa glomérulo. inmunocomplejos circulantes AgAc.
(proliferativa extracapilar  Cambios mínimos .  GN endocapilar.
endocapilar). tipos I, II y III  GN esclerosante  GN extracapilar tipo 11.
segmentaría y foca l.  GN membranoproliferativa tipos I
 GN extracapilar tipo y II.
III(pauciinmune).  GN mesangial lgA.
 GN mesangial lgG y/o C3.
 GN con depósitos mesangiales
aislados de lgM.

No proliferativas: Proliferativas: Formación intrarrenal de complejos

 GN de cambios mínimos.  GN mesangial de lg A. antígeno-anticuerpo.
 GN esclerosante  GN mesangiocapilar  GN extracapilar tipo 1 y
segmentaría y focal. (membranoproliferativa) enfermedad de Goodpasture.
 GN membranosa. .  GN membranosa.
 PATOGENIA DE LA GLOMERULONEFRITIS

El tipo de glomerulonefritis depende de la intensidad del La mayoría se asocia al depósito

estímulo antigénico, de su agudeza o cronicidad y de la de anticuerpos dentro del
capacidad de respuesta inmunológica del huésped. glomérulo

Se eliminan de la circulación
Si los complejos AgAc se
por el sistema reticuloendotelial
forman con gran exceso de
hepatoesplénico, sin causar
Ac y grandes e insolubles.
enfermedad renal

No son eliminados por el sistema

Si los complejos AgAc se reticuloendotelial, ni son atrapados
Respuesta forman con exceso de Ag y por el riñón, persistiendo en la
inmunológica son pequeños y solubles. circulación sin causar enfermedad
renal.

Si los complejos tienen un tamaño Son atrapados en el riñón y

intermedio, pueden ser solubles y causan lesión renal.
escapar al reticuloendotelio.
 Localizados entre la Localizados entre la
Localizados en el célula endotelial y la Dentro de la
célula epitelial y la
mesangio membrana basal membrana basal
membrana basal.

Subendoteliales Subepiteliales
Mesangiales lntramembranosos

Complejos inmunitarios que por sus

características fisicoquímicas quedan
atrapados en el glomérulo.
Células
Depósitos endoteliales

Proliferación Células
Hialinización y mesangiales
PRINCIPALES ALTERACIONES HISTOLÓGICAS celular
esclerosis
Células
epiteliales
Engrosamiento de la Infiltración
membrana basal leucocitaria
Consiste en el acúmulo extracelular de glomerular (MBG).
un material homogéneo y eosinófilo que
produce la obliteración de los detalles
estructura les del ovillo glomerular
(esclerosis).
 Correlación clinicopatológica en las glomerulonefritis

La alteración estructural de la
MBO o el depósito de material
excesivo en la matriz mesangial
producen una pérdida anormal de La formación de semilunas son
proteínas por la orina. lesiones intensas de los capilares
glomerulares, estimulada por el escape
de sangre y fibrina al espacio urinario.
Proliferación de células epiteliales que
revisten la cápsula de Bowman.

Las lesiones glomerulares

Si existe tanto lesión de
asociadas a proliferación de
la membrana basal como
las células endoteliales o Si la lesión glomerular es Comprimen el resto
proliferación celular, es
mesangiales se acompañan rápida, se producirán síntomas del glomérulo y
probable que se presente
de hematuria de insuficiencia renal aguda. terminan destruyendo
proteínas en orina y
hematuria. permanentemente
toda la nefrona
 GLOMERULONEFRITIS Y COMPLEMENTO

Al fijarse varios anticuerpos al Ag, hay Complejo

cooperatividad entre las regiones FC de antígeno
las inmunoglobulinas anticuerpo

Vía alterna y clásica

Activan la C3 convetasa
Activa cascada
(+) fagocitosis de de coagulación
C3a (anafilatóxina 1) C3b polimorfonucleares

Activa secuencia Transformación del

Activan quimiotaxis de Lisis celular
efectora C5-C9 fibrinógeno en fibrina
polimorfonucleares

Se libera
C5 (anafilatoxina II) Pasa a la cápsula de Bowman

Liberan sus enzimas hidrolíticas, Ocasiona proliferación del epitelio

aumentando la permeabilidad capilar y visceral y parietal de la cápsula
causando lesión celular a nivel (semiluna epitelial).
endotelial, mesangial y de MB
 ENFERMEDAD DE CAMBIOS MÍNIMOS
Enfermedad pediátrica. Es responsable del 70 al 90% de los casos de síndrome nefrótico en menores de diez
años, con una mayor incidencia entre los 2 y los 6 años

Etiopatogenia
Se desconoce la causa hasta el
momento. Parece producirse por
alteración de los linfocitos T.
Anatomía patológica
El glomérulo es normal. Los túbulos presentan una
lesión característica que es la presencia de
vacuolas de lípidos y proteínas en el interior de las
células epiteliales tubulares (nefrosis lipoidea). Los
vasos y el intersticio no están afectados.
Clínica y diagnóstico
 Es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en
la infancia.
 Presenta proteinuria no nefrótica la cual suele ser
altamente selectiva (predominio albúmina).
 No suele asociarse a insuficiencia renal y un 20-30%
presenta microhematuria en el sedimento urinario.
 Como parte del síndrome nefrótico asocia dislipemia
y mayor susceptibilidad a las infecciones.
 ENFERMEDAD DE CAMBIOS MÍNIMOS

TRATAMIENTO

 El tratamiento es empírico con corticoides.

 Recidivas múltiples tratamiento con inmunosupresores.

 Si no se obtiene respuesta a esteroides se sospechará una

etiología distinta de cambios mínimos, como la
glomeruloesclerosis segmentaria y focal (GESyF) y estará
indicada la realización de biopsia renal que incluya nefronas
yuxtamedulares por la mayor afectación de estas en la GESyF
primaria.

 En los adultos con síndrome nefrótico está indicada la realización

de biopsia renal desde un primer momento.
Glomeruloesclerosis focal

Glomeruloesclerosis
Se distinguen dos formas segmentaria y focal primaria
(GESyF)
Etiopatogenia
Glomeruloesclerosis focal
secundaria
Glomeruloesclerosis segmentaria y focal primaria
(GESyF)
Se incluyen las formas idiopáticas y genéticas.

Su lesión característica es la esclerosis de un segmento del ovillo glomerular, con afectación focal de algunos e inicio en la zona
yuxtamedular.

Se han descrito mutaciones de diferentes genes que codifican proteínas implicadas en la función y diferenciación podocitaria,
localizadas en el diafragma de hendidura.
• Uno de los más implicados es el gen NPHS2, que codifica una proteína llamada podocina, fundamental para el correcto funcionamiento de la barrera de
permeabilidad podocitaria.

Es la GN que más rápido recidiva tras el trasplante renal (primeros días postrasplante), sugiriendo en las formas idiopáticas, la
presencia de un "factor circulante" que estaría implicado en su patogenia alterando la capacidad antiproteinúrica glomerular.

La GESyF complica las siguientes enfermedades:

• diabetes mellitus, GN mesangia l, nefroangioesclerosis, nefropatía intersticial crónica

Glomeruloesclerosis focal secundaria
La glomeruloesclerosis es una lesión histológica inespecífica que puede ser la
manifestación final de múltiples procesos.
• Dentro de la GEF se pueden distinguir dos grandes grupos

Las asociadas a:
En ambos grupos el resultado final es la lesión letal del podocito con pérdida del mismo, con:
Estas alteraciones
posterior sinarquía glomerulares dan
y finalmente lugar a
perdida de la membrana o adherencia con
esclerosis proteinuria que
basal glomerular la cápsula de
glomerular. suele ser en
Bowman
rango nefrótico.

En el proceso de esclerosis el papel de la albuminuria es principal, reconocida actualmente

mas que como marcador de daño renal como un verdadero tóxico para la célula epitelial.

Asimismo, participan distintas sustancias como la angiotensina, citocinas proinflamatorias

y factores de crecimiento.
Clínica y diagnóstico

• Es responsable del 10-15% de los casos de síndrome nefrótico idiopático en el niño.

• Se presenta entre los 16 y 30 años.
• La proteinuria, que puede llegar a rango nefrótico en el 60% de los casos, es la forma
de presentación.
• Se Puede asociar hematuria microscópica e HTA.
• asociada a obesidad o DM
• no suele acompañarse de hipoalbuminemia ni edemas aun con proteinurias masivas

Tratamiento y pronóstico

• Tanto en la etiología primaria como secundaria es importante el tratamiento

con bloqueantes del SRAA para control de la proteinuria y tratamiento
general del síndrome nefrótico que condicionan.
• En la focal primaria, los esteroides de 8 a 12 semanas
• otros inmunosupresores podrían ser beneficiosos, aunque se necesitan más estudios.
Glomerulonefritis membranosa (GNM)
Es la glomerulonefritis que con
más frecuencia causa síndrome
nefrótico en el adulto. Se
conoce como glomerulonefritis
epimembranosa debido a que
los complejos se forman en la
vertiente subepitelial de la
membrana basal glomerular
 Se caracteriza por la
formación in situ de
Etiopatogenia complejos Ag-Ac, por la
presencia de un antígeno
Se diferencian dos
grandes tipos de GNM:
en la membrana basal
glomerular

GNM primaria.
• Antes denominada idiopática porque se desconocía la causa, pero actualmente se
sabe que en el 70-80% de los casos se debe a la presencia de un autoanticuerpo
dirigido contra el receptor de la fosfolipasa A2 (PLA2R), un antígeno podocitario
que está situado en la vertiente subepitelial del podocito. Se trata, por tanto, de
una enfermedad autoinmunitaria.
Tanto en la primaria como en la secundaria es a nivel
de la vertiente subepitelial de la membrana basal
glomerular donde se encuentran el antígeno con el
anticuerpo (formación del inmunocomplejo in situ) .

GNM secundaria.
• En estos casos el antígeno puede ser un componente de la membrana basal
glomerular modificado por fármacos o virus, o antígenos extrarrenales
"plantados" en el glomérulo, en relación con patologías tumorales o infecciones La formación de inmunocomplejos in situ induce la
formación de MBG por las células epiteliales (spikes)
y provoca alteración de la barrera de permeabilidad y
proteinuria que suele ser en rango nefrótico
Se clasifica en 4 fases:
Clínica y diagnóstico
■ La máxima incidencia se produce entre los 30 y 50 años, siendo más frecuente en hombres (2:1 ).
■ Es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en el adulto (responsable del 30-40% de los casos).
■ En la mayoría de los pacientes la forma de presentación es el síndrome nefrótico de comienzo insidioso. El resto presenta proteinuria asintomática acompañada de hematuria o no.
■ En un 30% se asocia insuficiencia renal.
■ El deterioro agudo de función renal hace pensar en el desarrollo de proliferación extracapilar, nefritis intersticial inducida por fármacos o trombosis de la vena renal (TVR).
■ La TVR es más frecuente en los pacientes con GNM.
■ Es obligado realizar biopsia renal debido a que el síndrome nefrótico en el adulto puede deberse a otras etiologías, así como investigar la presencia de neoplasias o infecciones asociadas.
■ Los niveles de complemento son normales.

Tratamiento y pronóstico
■ El pronóstico en los niños es muy bueno con una supervivencia a los cinco años mayor del 90%.
■ La mayoría presentan remisión espontánea completa dentro de los cinco primeros años de desarrollo de la enfermedad.
■ En los adultos, las remisiones espontáneas suceden en un 20-30%.
■ El tratamiento inicial con corticoides e inmunosupresores
■ no se aplica a todos los pacientes, sino a casos seleccionados con criterios de gravedad como: proteinurias importantes, hipoalbuminema grave, edemas importantes o
insuficiencia renal.
■ Se debe aplicar tratamiento general del síndrome nefrótico a todos los pacientes.
■ Puede recidivar en el trasplante renal.
Glomerulonefritis membranoproliferativa
(GNMP) o mesangiocapilar
Su nombre se debe a la lesión histológica que asocia, con importante proliferación mesangial difusa y
engrosamiento capilar con imágenes de doble contorno de la MBG por interposición del citoplasma
de la célula mesangial entre la MBG y la célula endotelial.
Existen dos tipos bien definidos, que son la GNMP 1 y 11.
Etiopatogenia
◦ Existen formas idiopáticas o primarias y formas secundarias asociadas a múltiples patologías
Se desarrollan en presencia de un antígeno crónico que induce la formación de
inmunocomplejos y gran activación del complemento por lo que existe
hipocomplementemia. El daño renal está en relación con el depósito de gran cantidad de
inmunocomplejos, tanto a nivel mesangial como subendotelial, y activación del
complemento.
Pronóstico y tratamiento

• Los corticoides podrían ser beneficiosos en

casos seleccionados especialmente en niños.
• Los esteroides a altas dosis acompañados de
inmunosupresores, como por ejemplo:
ciclosfosfamida o micofenolato mofetil
pueden ser útiles en pacientes con formas
agresivas, principalmente aquellos que
desarrollan proliferación extracapilar. En
estos podría ser beneficioso el uso de
plasmaféresis.
• La GNMPII es una glomerulonefritis de muy
mal pronóstico que recidiva invariablemente
tras el trasplante renal.
Glomerulonefritis extracapilar (GNEC) o rápidamente progresiva (GNRP)
Se caracterizan por proliferación de la célula epitelial en el espacio extracapilar con
formación de semilunas en el glomérulo
 Se produce una agresión a la membrana
basal glomerular que queda gravemente
afectada, produciendo paso de fibrinógeno
al interior de la cápsula de Bowman. El

Etiopatogenia fibrinógeno podría servir de estímulo

mitógeno a las células epiteliales que
proliferan dando lugar a la formación de Las semilunas pueden ser
semilunas epiteliales que con el tiempo epiteliales o fibrosas y
pueden evolucionar hacia semilunas pueden afectar al
fibrosas, de peor pronóstico glomérulo de forma
segmentaria o
circunferencial. El
crecimiento de las mismas
puede comprimir el ovillo
capilar.
Existen tres tipos bien definidos de
GNEC, en donde la lesión común es
la presencia de semilunas. Se
diferencian entre sí por el Estímulo
que motiva la formación de la
semiluna y marcadores periféricos
(presencia de autoanticuerpos, IC,
descenso de complemento, etc.).
Clínica
• Afecta más a varones con amplia distribución de edades.
• Asocia insuficiencia renal rápidamente progresiva (IRRP) y
síndrome constitucional.
• Es característica la presencia de oliguria, hematuria y proteinuria.
• Cualquiera de los tres tipos puede asociarse a hemorragia
pulmonar alveolar difusa constituyendo un síndrome
renopulmonar
Pronóstico y tratamiento
Glomerulonefritis
posestreptocócica
Generalidades
Afecta ambos riñones
La recuperación de la etapa aguda es casi completa
Niños 3-10 años: 10-15%
Infección por estreptococos beta-hemolítico grupo A/ cepas nefritogénicas
 Jóvenes y
Niños <6 años
adultos
(Impétigo)
(faringitis)
*Glomerulonefritis posinfecciosa
Patogénesis
Lesiona celulas mesangiales en el espacio intercapilar
Complejos antígeno-anticuerpo por respuesta inmunitaria
Macrocópicamente: Hemorragias punteadas a través de la corteza
Microscopicamente: proliferacion e inflamacion de celulas
mesangiales y endoteliales del penacho capilar, entre otros
 Signos y síntomas
Malestar
Cefalea Febrícula
general

Edema Dolor en fosa renal

palpebral y en (ángulo costo Oliguria
vertebral )
cara
**Hematuria: hemorrágica o “coca cola”
**Taquicardia moderada, disnea y elevación moderada de la TA
Diagnóstico
Antecedentes de infección estreptocócica

Edema generalizado leve, hipertensión leve, hemorragias retinianas

EGO: Hematuria macroscópica; proteínas, cilindros eritrocíticos. Granulares y hialinos, leucocitos y

cel. Epiteliales renales

TFG y oliguria: aumento de nitrogeno ureico y creatinina en plasma y suero (variante)

Titulación elevada de antiestreptolisina

Tratamiento
Erradicación de la infección, prevención de la hidratación excesiva y la hipertensión.
Pronóstico:
---La mayoría se recupera por completo
---Si la oliguria, la insuficiencia cardiaca en encefalopatia hipertensiva son intensas puede ocurrir
la muerte
---5-20% daño renal progresivo
Glomerulonefritis mesangial lgA (enfermedad de Berger)

Etiopatogenia El aumento de síntesis de lgA

por estimulación de diversos
antígenos.

En su patogenia se describen Alteración del aclaramiento

varios factores implicados: hepático de lgA.

Depósito de lgA y complemento a nivel

glomerular con proliferación mesangial y
activación de diversos mediadores de
inflamación.
Clínica y diagnóstico

• ■ Es más frecuente en varones, entre la segunda y la tercera década de la vida.

• ■ La clínica característica es hematuria macroscópica recidivante.
• ■ La hematuria suele coincidir con la infección en las primeras 24 horas.
• ■ Suelen desencadenar los brotes las infecciones de vías respiratorias
• ■ También puede manifestarse como alteraciones asintomáticas del sedimento
urinario, como proteinuria y/o hematuria, o como síndrome nefrítico o nefrótico.
• ■ Cuando tiene lugar en el niño, puede haber daño por IC de lgA a diferentes niveles,
con daño articular, afectación del tracto gastrointestinal y púrpura en la piel, además
del depósito en el mesangioglomerular. Esta entidad recibe el nombre de síndrome
de Schonlein- Henoch.
• ■ Sólo el 50% presenta aumento de lgA en plasma, aunque todos la tienen
depositada en el mesangio.
• ■ Los niveles de complemento suelen mantenerse normales porque la activación es
leve y el consumo no excede a la síntesis hepática.
 Tratamiento y pronóstico
■ No existe tratamiento que pueda impedir el depósito de lgA en el mesangio.
■ Se recomienda control estricto de TA con cifras < 125/75 mmHg en pacientes con proteinuria.
■ Para el control de la proteinuria se utilizan fármacos bloqueantes del sistema renina –angiotensina (BSRA) a la dosis máxima tolerada, ya sea
en monoterapia o doble bloqueo.
■ Se sugiere que los esteroides pueden ser beneficiosos, sin embargo, en la actualidad se limitan a pacientes en los que el BSRA no reduce la
proteinuria y se mantiene por encima de 1 g/día o existe deterioro de función renal.

■ Proteinuria mayor de 0,5 g/ día.

■ HTA.
■ Ausencia de brotes de hematuria
Factores macroscópica.
■ Insuficiencia renal en el momento del
de mal diagnóstico.
■ Diagnóstico a edad adulta y varones .
pronóstico ■ Sínd rome metabólico asociado.
■ Polimorfismo del gen de enzima conversora de
angiotensina (ECA 1)
(genotipo DD)