ABORDAJE DIAGNÓSTICO Y

TERAPÉUTICO DE LAS
INTOXICACIONES
 “Dosis sola facit venenum”
Philippus Aureolus Theophrastus Bombastus
von Hohenheim
(1493-1541)
 CONCEPTOS GENERALES
TOXICOLOGÍA

Escalante GP, Andrade. Intoxicaciones en Pediatría. PAC-P-2. Libro 6. 2004

México. Intersistemas AMP
 CONCEPTOS GENERALES
TOXICOLOGIA

TOXICOCINÉTICA:
Estudia el curso
TOXICODINAMIA: temporal de los tóxicos,
Estudia la interacción desde que se absorben
entre las moléculas de hasta que llegan a su
los tóxicos y los sitios sitio de acción.
específicos de acción, los A. Exposición
receptores. B. Absorción
T R=TR ESTIMULO C. Distribución
EFECTO (célula) D. Biotransformación
E. Excreción
CONCEPTOS GENERALES
TOXICOCINETICA
ABORDAJE DIAGNÓSTICO
INTOXICACIONES

El médico rara vez encontrara

manifestaciones clínicas
patognomónicas.

Interrogatorio poco confiable en

pacientes expuestos voluntariamente a
sustancias (intentos suicidas, homicidas,
farmacodependencias).

La esfera neurológica es una de las más

afectadas.

Guidelines: Alberta Clinical Practice 2006

 ABORDAJE DIAGNÓSTICO
INTOXICACIONES

• Alteraciones • Toxicidad
cardiacas hematológica
• Neurológicas • Hepática
• Gastrointestinales • Renal
• Equilibrio ácido • SNP
base
Fase Fases
aguda tardías
Escalante GP, Andrade. Intoxicaciones en Pediatría. PAC-P-2. Libro 6. 2004
México. Intersistemas AMP
 FACTORES QUE INDUCEN
SOSPECHA DE INTOXICACIÓN

• Eventos clínicos súbitos. • Eventos clínicos graves

• Compromiso multisistémico sin • Paciente con historia trastornos

causa aparente. depresivos o intentos suicidas
previos.
• Alteración conciencia en
individuo previamente sano. • Falta de concordancia entre
historia clínica y EF.
• Síndrome convulsivo de novo.
• Evolución cambiante.

• Cuadro GI de inicio súbito.

• Estigmas corporales de abuso de
sustancias (punciones, pulpejos
• Alteración neurológica en quemados, perforación tabique
victimas de robo o abuso nasal, etc..)
sexual.
Escalante GP, Andrade. Intoxicaciones en Pediatría. PAC-P-2. Libro
6. México. Academia Mexicana de Pediatría. Intersistemas.2004
 CASO CLINICO
ABORDAJE GENERAL DEL PACIENTE
INTOXICADO

• Consulta por internet

Depresión respiratoria
Deterioro Glasgow
Crisis convulsivas

Femenino
15 años
Antecedente de consumo
“chiva” ??
 Inician carbón activado
Medidas de soporte

Dxs:
Anisocoria Intoxicación aguda por heroína
FC 130xmin y etanol
FR 20x min Hematoma subdural agudo
TA 140/90
Sat 95%
T: 37.9 C
Diaforesis
 PASOS CRÍTICOS EN EL
ABORDAJE DIAGNÓSTICO

HISTORIA
Huésped
NATURAL
Medio
ambiente

Agente Huésped
 ABORDAJE DIAGNOSTICO
HISTORIA NATURAL INTOXICACIONES

• Edad
pediátrica:
• Menores de 5
años y
adolescentes

• Adultos
mayores

Escalante GP, Andrade. Intoxicaciones en Pediatría. PAC-P-2.

Libro 6. 2004 México. Intersistemas AMP
 ABORDAJE DIAGNOSTICO
HISTORIA NATURAL INTOXICACIONES

• Toxicidad selectiva:

• Metahemoglobinemia
en exposición a
anilinas o dapsona

Escalante GP, Andrade. Intoxicaciones en Pediatría. PAC-P-2. Libro 6. 2004

México. Intersistemas AMP
 ABORDAJE DIAGNOSTICO
HISTORIA NATURAL INTOXICACIONES

MEDIO AMBIENTE

• Disfunción familiar

• Cambios de
conducta

• Tipo de amistades

• Exposición
ocupacional o
ambiental
• Masculino de 16 años
de edad acude a
Urgencias, por una
lesión dérmica en pie
derecho de 2-3 días de
evolución
0.1-0.4 μl veneno
Placa livedoide 72 h Vesiculas,flictenas
10 días de evolución
escara
 PASOS CRITICOS EN EL
ABORDAJE DIAGNÓSTICO
Agente

Identificación
Estudio de la Identificación Síndromes
efectos
exposición del tóxico toxicológicos
adversos

Escalante GP, Andrade. Intoxicaciones en Pediatría. PAC-P-2. Libro 6. 2004

México. Intersistemas AMP
 PASOS CRÍTICOS EN EL
ABORDAJE DIAGNÓSTICO

Conviértete en un
Detective
 Nombre
tóxico,
medicamento

Síntomas en
Cantidad
familia
E E
S X
T P
ANAMNESIS DE UNA INTOXICACION
U O
O ENVENENAMIENTO ????
D S
I I
O C APP,
Vía de
tratamiento
I exposición
previo
D O
E N

L
A Síntomas Tiempo
previos: desde
vómito exposición

Escalante GP, Andrade. Intoxicaciones en Pediatría. PAC-P-2.

Libro 6. 2004 México. Intersistemas AMP
CASO CLINICO
 CASO CLÍNICO
Intoxicación monóxido de carbono
 PASOS CRÍTICOS EN EL
ABORDAJE DIAGNÓSTICO

IDENTIFICACION DE LOS TÓXICOS

Y SUS METABOLITOS EN ORGANISMO.

 Permiten llegar al diagnóstico etiológico.

 La decisión para identificar y cuantificar el

tóxico y sus metabolitos, dependerá del
estudio de la exposición ó de su cuadro
clínico

Emerg Med Clin Am 2003:101-119

 PASOS CRÍTICOS EN EL
ABORDAJE DIAGNÓSTICO

ANÁLISIS DE SANGRE:
Diagnóstico
COMPUESTO etiológico,
NIVELES TERAPEUTICOS eficacia del tratamiento
NIVELES TÓXICOS y
METODOLOGÍA
pronóstico de la VALORES
intoxicación.
DE ANALITICA
REFERENCIA
ACETAMINOFEN 10-20µg/ml >300 µg/ml EMIT,CGL,CLAR

CARBAMAZEPINA 4-8µg/ml > 12 µg/ml EMIT, CLAR

DIAZEPAM 0.5-0.7 µg/ml >2 µg/ml EMIT

ETANOL 0-50 mg/dl 100-300 mg/dl CGL

SALICILATOS 10-30 mg/dl >30 mg/dl C

LITIO 0.5-1.5 mEq/L >2 mEq/L EAA

ARSENICO 0-20 ηg/dl 1-2µg/ml EAA

EMIT: Técnica Inmunoensayo enzimático homogéneo

CGL: Cromatografía gas- líquido.
EAA: Espectofotometría.
CLAR: Cromatografía de Liquidos de alta resolución.
C: Coloriimétrico.
 PASOS CRÍTICOS EN EL
ABORDAJE DIAGNÓSTICO
ANÁLISIS DE ORINA:
• Si se conoce la biotransformación del tóxico, es
posible reconocer sus metabolitos en orina.
• El seguimiento de este análisis en diferentes tiempos,
nos permite medir el grado de exposición y también
la respuesta al tratamiento
AGENTE TÓXICO METABOLITOS

BENCENO COMPUESTOS FENÓLICOS

TOLUENO ACIDO HIPURICO

DDT (Diclorodifeniltricloroetano) DDA (Acido Diclorodifenilacético)

ORGANOFOSFORADOS VARIOS PARAMINOFENOL

 PASOS CRÍTICOS EN EL
ABORDAJE DIAGNÓSTICO

** NO ESTABLECER DIAGNÓSTICOS SOBRE UN

RESULTADO DE LABORATORIO AISLADO.
SUSTANCIA SUSTANCIA QUE PRODUCE FALSOS POSITIVOS

COCAINA Anestésicos tópicos, fumadores pasivos de cocaína, te o mate

de coca

OPIACEOS Dextrometorfano, difenhidramina, rifampicina, fluoroquinolonas

BENZODIACEPINAS Sertralina

CANNABIS AINES (Ibuprofeno, naproxeno), inhibidores bomba de protones,

té de semillas de cañamo.

Phencyclidine in urine toxicology screening: a dangerous false positive/

j.anpedi.2011.01.029
 PASOS CRITICOS EN EL
ABORDAJE DIAGNOSTICO

TRIAGE TOXICOLOGICO
 PASOS CRÍTICOS EN EL
ABORDAJE DIAGNÓSTICO
IDENTIFICACIÓN DE
EFECTOS ADVERSOS.

 Conocer la historia natural de las

intoxicaciones permite establecer
diagnósticos fundamentados en un
efecto específico.

 Ante la evidencia de exposición a un

tóxico el médico debe investigar el
efecto específico esperado del tóxico.
(organofosforados- colinesterasa)

- Emerg Med Clin Am 2003:101-119

 ABORDAJE DIAGNOSTICO
SINDROME SIMPATICOMIMETICO
• Hipertensión
• Taquicardia
• Fiebre
• Agitación
• Crisis convulsivas
• Hiperreflexia
• Midriasis
• Palidez
• Temblor
• Diaforesis
 ABORDAJE DIAGNOSTICO
SINDROME ANTICOLINERGICO
Antihistamínicos
Anti parkinsonianos
Antidepresivos Tr.
Amanita Muscaria
 ABORDAJE DIAGNOSTICO
SINDROME COLINERGICO MUSCARINICO

• Bradicardia
• Sialorrea
• Diaforesis
• Lagrimeo
• Broncorrea
• Diarrea
• Incontinencia urinaria
• Miosis
• Hipotensión
 ABORDAJE DIAGNOSTICO
SINDROME OPIOIDE

• Miosis
• Depresión respiratoria
• Depresión neurológica

Heroína, Fentanyl,
Metadona, Nalbufina
 ABORDAJE DIAGNOSTICO
SINDROME HIPNOTICO SEDANTE
• Sedación
• Hipnosis
• Palidez
• Hiporreflexia
• Hipotensión
• Bradipnea
• Hipotermia
• Ataxia
 ABORDAJE DIAGNOSTICO
SINDROME SEROTONINERGICO
• Taquicardia
• Hipertensión
• Agitación
• Rubor
• Diaforesis
• Hipertermia
• Coma
• Convulsiones
• Hiperreflexia
• Midriasis
 SIGNOS FÍSICOS DE APOYO
DIAGNÓSTICO

ANORMALIDADES PUPILARES.

MIOSIS (COPS)
• C colinérgicos, clonidina.
• O opiáceos, organofosforados.
• P pilocarpina, fenotiazinas.
• S sedantes, hipnóticos.

MIDRIASIS (AAAS)
• A antihistamínicos.
• A antidepresivos.
• A anticolinérgicos, atropina.
• S simpaticomiméticos.

Emerg Med Clin N Am 2007; 25: 247-281

 SIGNOS FÍSICOS DE APOYO
DIAGNÓSTICO

ANORMALIDADES
CUTANEAS.

- PIEL SUDOROSA (SOAP)

• S simpaticomiméticos.
• O organofosforados.
• A ácido acetilsalicílico.
• P PCP (fenciclidina).

- PIEL ROJA

- PIEL AZUL

Emerg Med Clin N Am 2007; 25: 247-281

 SIGNOS FÍSICOS DE APOYO
DIAGNÓSTICO

ANORMALIDADES DEL ESTADO

DE CONCIENCIA.

- DROGAS LÍCITAS (etanol).

- DROGAS ILÍCITAS (solventes,

metanfetaminas, cocaína)

- FÁRMACOS (benzodiacepinas, opiáceos)

Emerg Med Clin N Am 2007; 25: 247-281

 SIGNOS FÍSICOS DE APOYO
DIAGNÓSTICO

BRONCOESPASMO: β- bloqueador, gases

irritantes

CIANOSIS: hipoventilación,
metahemoglobinemia

MANIFESTACIONES HIPOVENTILACIÓN: parálisis de la musculatura

RESPIRATORIAS respiratoria o depresión respiratoria central

HIPERVENTILACIÓN: salicilatos

EDEMA AGUDO PULMONAR NO CARDIOGÉNICO:

Emerg Med Clin N Am 2007; 25: 247-281 gases irritantes, opiáceos, salicilatos.
 SIGNOS FÍSICOS DE
APOYO DIAGNÓSTICO

• MANIFESTACIONES DIGESTIVAS:

• HEMATEMESIS: hierro, anticoagulantes, AINES

• ICTERICIA: paracetamol, setas hepatotóxicas
• ILEO: anticolinérgicos (antidepresivos,
neurolépticos)
• NAUSEA y VOMITO
• BOCA SECA: anticolinérgicos, antihistamínicos
• SIALORREA: organofosforados y carbamatos

Emerg Med Clin N Am 2007; 25: 247-281

 SIGNOS FÍSICOS DE APOYO
DIAGNÓSTICO
• MANIFESTACIONES
CARDIOVASCULARES

• Arritmias ventriculares:
• FV o TV (solventes, cocaína,
antidepresivos, digitálicos, teofilina)
• Prolongación de QT o Torsades de
Pointes (amiodarona, arsénico, cloroquina
y neurolépticos)

• Bradicardia y bloqueo AV: calcio

antagonistas, digitálicos,
organofosforados, carbamatos,
antidepresivos.

• Hipertensión: cocaína, alucinógenos,

drogas de diseño, IMAO. Emerg Med Clin N Am 2007; 25: 247-281
 CASO CLINICO
ABORDAJE PACIENTE INTOXICADO

Femenino 6 años

?
Inicio hace 6 hrs
Ataxia, disartria,
Somnolencia
Letargia, pupilas mioticas
Clonazepam
Tabletas 2mg
 AGENTES DE TOXICIDAD TARDIA
ABORDAJE
TÓXICO TIEMPO DE APARICIÓN
DIAGNOSTICO
Setas hepatotóxicas 12-48hrs
Etilenglicol 6 horas
Manifestaciones
Clínicas: Metanol 48 horas
Paracetamol 36-48 horas
Mayoría aparecen 3
hrs posteriores a la Salicilatos 12 horas
ingesta. IMAO 12 horas
Paraquat 24 horas
Varían de acuerdo a:
•Cantidad del tóxico Ricino 4 días
•Combinación con Talio 4 días
otros tóxicos o
Tiroxina 1 semana
venenos
•Idiosincrasia del Anticoagulantes orales 1-3 días
individuo Hierro Muy variable
Antidepresivos Muy variable
CONVIERTETE
EN UN
DETECTIVE
ABORDAJE TERAPÉUTICO DE LAS
INTOXICACIONES

FASE DE EMERGENCIA:
• Sitio del accidente, primeros auxilios,
RCP básica.

FASE DE APOYO VITAL

AVANZADO:
• Aplicar C,A,B,D (hospital)

FASE DE DETOXIFICACIÓN:
• Prevención de la absorción
• Favorecer la eliminación
• Antídotos, antagonistas, antivenenos
 ¿Cuándo está indicada la
descontaminación digestiva?
Dosis tóxicas por vía oral
Medicamento Dosis tóxica
Antidepresivos 10 mg/kg
tríciclicos
• Ingesta de dosis
Aspirina 100-150 mg/kg
tóxica
Carbamazepina 20 mg/kg (niños)
Colchicina 0.5 mg/kg

• Sin absorción Dextrometorfano 5 mg/kg

Fenobarbital 8 mg/kg
completa
Hierro 20 mg/kg
Isoniazida 35 mg/kg
Litio 50 mg/kg
Paracetamol 150 mg/kg (niño)
7.5gr (adultos)
 FASE DE DETOXIFICACIÓN

PREVENCIÓN DE LA
ABSORCIÓN

• Lavado gástrico
• Irrigación intestinal
total
• Diálisis gastrointestinal
con carbón activado
 TRATAMIENTO GENERAL
Lavado gástrico:
Colocación de sonda orogástrica, se
recomienda lavar con solución salina
con bolos de 10ml/kg en decúbito
lateral izquierdo y posición de
Trendelemburg
Irrigación intestinal total:
Medida de descontaminación
gastrointestinal a base
polietilenglicol.
Niños de 9 meses a 6 años: 500ml/h
Niños de 6 a 12 años:
1000ml/h
Adolescentes y adultos:
1500ml/h
Alcalinización urinaria:
Bicarbonato de sodio 1-3mEq/kg/d
Mantener pH entre 7.5-8.5
INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
Primeros 60 minutos de la exposición En pacientes con deterioro neurológico o
al tóxico o después si se trata de pérdida del reflejo nauseoso siempre
fármacos de liberación prolongada o proteger la vía aérea de forma inicial, en
capa entérica, formación de productos corrosivos (ácidos, álcalis) en
bezoares, disminución del pacientes con riesgo elevado de perforación
vaciamiento gástrico o hemorragia.
No debe utilizarse en forma Perforación intestinal, oclusión intestinal,
rutinaria. Esta indicado en: hemorragia gastrointestinal clínicamente
de sustancias potencialmente tóxicas en evidente, íleo, compromiso de la vía
grandes cantidades, medicación de respiratoria, inestabilidad hemodinámica,
liberación prolongada o con capa vómito incontrolable intratable
entérica, grandes cantidades de
hierro, transportadores de drogas
ilícitas
Incrementar la eliminación del tóxico Lesión renal aguda o enfermedad renal
mediante una trampa iónica, se usa crónica, falla cardiaca preexistente
en clorpropamida, fenobarbital,
metotrexate y salicilatos

Técnicas de eliminación Dosis tóxica, concentraciones Medidas de última elección por alto costo e
extracorpórea: plasmáticas muy altas, severidad invasividad.
Diálisis peritoneal, hemodiálisis, clínica, complicaciones de la
hemofiltración, hemoperfusión, intoxicación, depuración o remoción
exanguineotransfusión y plasmaferesis de más del 30% del tóxico con el
procedimiento elegido
 DIÁLISIS GASTROINTESTINAL
Carbón activado

Mayor eficacia
Compuesto de uso terapéutica en
más frecuente descontaminación
gastrointestinal.

Mayor beneficio:
Polvo fino, negro,
uso en la primera
no se absorbe ni
hora posterior a la
se metaboliza.
ingesta del tóxico.

Albertson, et. Int JEM 2011; 4:2-13

 CARBON ACTIVADO
Generalidades
Material orgánico (hueso, cáscara de coco y
pulpa de madera)

Pirólisis es sometido a altas temperaturas de 600-

900°C en ausencia de aire.

Activa exponiéndolo a vapor, dióxido de carbono o

ácidos fuertes para remover contaminantes y
reducir el tamaño de la partícula.

Área de adsorción aprox 950m2 a 1000m2 por

gramo
 CARBON ACTIVADO
Mecanismos de acción

• Adhesión directa del

tóxico a lo largo del
intestino.
• Efecto de diálisis
gastrointestinal (paso del
tóxico de los capilares a la
luz intestinal)
• Bloquea la reabsorción
(circulación
enterohepática)

AATC-AECITC. Position paper: Activated Charcoal. Journal of

Toxicology 2005:43:61-87
 CARBON ACTIVADO
Dosis única

En la 1ª -2ª hora de la ingesta.

Vía oral o SNG

Excepto: alcoholes (etanol, metanol

o etilenglicol), metales (hierro o
plomo), litio, cáusticos y potasio.

Dosis: 0.5 - 1 gramo/kg/dosis

AATC-AECITC. Position paper: Activated Charcoal. Journal of Toxicology 2005:43:61-87

 CARBÓN ACTIVADO
Dosis múltiples

AATC-AECITC. Position paper: Activated Charcoal. Journal of Toxicology 2005:43:61-87

 CARBON ACTIVADO
Indicaciones

• Amitriptilina
• Carbamazepina
• Opiáceos:
• Dapsona dextropropoxifeno
• Barbitúricos (fenobarbital) • Digitoxina o digoxina
• Quinina • β- bloqueadores
• Teofilina • Piroxicam
• Paracetamol, metamizol, • Benzodiacepinas:clonazep
nimesulide. am
• Fenitoína
• Hongos y plantas
venenosas
AATC-AECITC. Position paper: Activated Charcoal. Journal of Toxicology 2005:43:61-87
 CARBÓN ACTIVADO
Contraindicaciones

AATC-AECITC. Position paper: Activated Charcoal. Journal of Toxicology 2005:43:61-87

 CARBON ACTIVADO
Complicaciones
Estreñimiento,
obstrucción
intestinal,
perforación
intestinal
Distensión
gástrica,
Heces negras regurgitación,
vómitos

Aspiración
Bezoar intestinal pulmonar,
neumonitis

Diarrea,
deshidratación,
hipermagnesemia.
 TÉCNICA DIÁLISIS
GASTROINTESTINAL
CARBÓN ACTIVADO

Dilución con
agua
Diluir con
Lavado 0.5- 1 gramo/kg/ AGREGAR Cerrar la SNG,
manitol al 20%
gástrico sin dosis cada 4 sulfato de NO extraer el
(catártico) 5-7
retirar la sonda horas por 6 magnesio carbón
ml/ gramo de
nasogástrica. dosis. calcinado 1 activado
CA.
gramo/kg/dosis
cada 12 horas.

AATC-AECITC. Position paper: Activated Charcoal. Journal of Toxicology 2005:43:61-87

 ANTIDOTOS

• Agentes químicos que • Sustancias que

tienen la capacidad de compiten con los
combinarse con el receptores específicos
tóxico, para originar un de cada tóxico,
nuevo compuesto modificando de esta
reactivo y fácilmente manera la respuesta
eliminable. Ejemplo: N- de las células
acetilcisteína efectoras. Ejemplo:
nalmefeno,
flumazenil, atropina
Escalante GP. Abordaje terapéutico. En: Cuidados intensivos en el paciente
intoxicado. México, ed. Prado. 2011:41-52
 ANTIDOTOS DE USO FRECUENTE EN TOXICOLOGIA

TOXICO ANTIDOTO/ANTAGONISTA
Acido oxálico Gluconato de calcio
Anticolinesterásicos (organofosforados,
Atropina,pralidoxima, obidoxima (Toxogonin), Difenhidramina
carbamatos)
Anticoagulantes cumarínicos Fitomenadiona (vitamina k1)
Anticolinérgicos, atropina Fisostigmina
Benzodiacepinas Flumazenil
Bloqueadores β-adrenérgicos
Gluconato de calcio, glucagón, insulina-euglicemia, Intralipid
Calcioantagonistas
EDTA dicobáltico, nitrito de amilo, tiosulfato de sodio,
Cianuro
hidroxicobalamina
Monóxido de carbono Oxígeno
Digoxina Anticuerpos antidigoxina (Fab)
Estimulantes β- adrenérgicos Propanolol
Heparina Protamina
Hierro Deferroxamina
Hipoglucemiantes (sulfonilureas) Octreotide
Metahemoglobinemia Azul de metileno
Metanol, polietilenglicol Etanol, fomepizol
Metales Pesados (Cobre, oro, zinc, plomo) D-Penicilamina, BAL, EDTA
Metotrexato, trimetropim Acido folinico
Neurolépticos, metoclopramida Difenhidramina
Opiáceos Naloxona, nalmefeno, naltrexona

Paracetamol N-acetilcisteina
edumed.imss.gob.mx/pediatria/index.htm
 CENTRO TOXICOLÓGICO
HOSPITAL JUÁREZ DE
MÉXICO
Página Web: Portal del Hospital Juárez de México:
• http://www.hospitaljuarez.salud.gob.mx
• Correo electrónico:
ciatjuarez@yahoo.com.mx

Teléfono las 24 horas del día los 365 días/año.

Directo: 5747-7516