Вы находитесь на странице: 1из 27

Traitement préventif des AVC

Marie Bruandet
Groupe Hospitalier Paris Saint Joseph
mbruandet@hpsj.fr

DIU paramédical
Fréquence des AVC
• AVC
• AIT
– prévention secondaire = éviter les récidives
• traitement étiologique adapté
• traitement des facteurs de risque

DIU paramédical
Traitement anti thrombotiques
• Traitement anti plaquettaire ou anticoagulant
• prescription discutée selon
– la cause de l ’AVC
– le terrain:
• risque hémorragique à évaluer pour la mise sous anticoagulant:
antécédent d ’hémorragie digestive? Troubles de la coagulation
pré existant? notion de chute? troubles cognitifs?
• coronaropathie imposant une double anti agrégation
plaquettaire?

DIU paramédical
Traitement anticoagulant
• Risque d ’HIP sous AVK  1.8%/an chez les + de
80 ans avec AVK
• Pour la fibrillation auriculaire (FA):
– risque d ’AIC > 5%/an, jusque 10%/an.
– AVK réduit le risque de 60%.
– Donc indication à un traitement AVK même chez les
patients âgés.

DIU paramédical
Les nouveaux anticoagulants: NACO
• Alternative aux AVK pour la FA non valvulaire
• Dabigatran: Pradaxa, Rivaroxaban: Xarelto, Apixaban:
Eliquis
• Globalement:
– Un peu plus efficace que les AVK pour la prévention des AIC,
notamment lorsque l’équilibration des AVK est mauvaise.
– Diminution du risque d’hématome cérébral
– Moins de contrainte: plus d’INR
– Mais: demie vie courte = impact d’un oubli de prise plus important
– Problème de l’antagoniste spécifique en cours d’élaboration
• Problème pour les hématomes cérébraux, et pour la thrombolyse des AIC:
dosages des NACO de plus en plus disponibles.
– Grande vigilance à avoir chez les sujets âgés insuffisants rénal

DIU paramédical
Diminution du risque d’AIC et embole systémique

RR = 0.93; CI 0.83 to 1.04

DIU paramédical
Diminution du risque de saignement intra crânien

RR = 0.46; CI 0.33 to 0.65

DIU paramédical
Diminution des saignements majeurs

(RR = 0.87; CI 0.76 to 1.00)

Tendance à la majoration du
risque de saignement digestif
sous Pradaxa et Xarelto

DIU paramédical
NACO et insuffisance rénale

Évaluation de la fonction rénale une fois par an sous NACO


DIU paramédical
Contre indications
Contre-indications communes :
- Saignements, troubles de l’hémostase ou lésion organique susceptible de saigner
- Atteintes hépatiques associées à une coagulopathie et/ou un risque hémorragique
► Contre-indications spécifiques au dabigatran :
- Insuffisance rénale sévère en cas de Clcr < 30 mL/min (alors que le rivaroxaban n’est pas
recommandé en cas de Clcr < 15 mL/min)
- Administration concomitante avec un antifongique (kétoconazole par voie systémique,
itraconazole), la ciclosporine ou le tacrolimus
- Insuffisance hépatique ou maladie du foie susceptible d’avoir un impact sur la survie

DIU paramédical
Indication du traitement anticoagulant
en post AIC
• Fibrillation auriculaire
• autre cause cardio embolique: infarctus du myocarde avec
thrombus du ventricule G, FOP/ASIA...
• dissection artérielle cervicale
• athérome aortique?

Dans tous les autres cas: traitement anti plaquettaire

DIU paramédical
Traitement anti plaquettaire
• Aspirine réduit le risque d’AIC et d ’évènements vasculaires majeurs de 13%
avec une petite majoration du risque hémorragique (0.13%/an) surtout
d ’origine gastro-intestinale. Efficacité indépendante de la posologie mais
risque hémorragique augmente au delà de 150 mg/j
• Clopidogrel: plavix: semble plus efficace que l’aspirine notamment chez les
patients à haut risque vasculaire. Risque d’hémorragie gastro intestinale
moindre qu’avec l’aspirine. Attention: diminution de l ’activité anti
plaquettaire si association à un IPP (mopral).
• Dipyridamole: efficacité semblable à celle de l’aspirine/AIC.
• Dipyridamole + aspirine: asasantine: efficacité légèrement supérieure à
l’aspirine mais fréquence des céphalées.
• Association clopidogrel + aspirine: pas de diminution du risque d ’infarctus
cérébral, IDM et décès d’origine vasculaire. Majoration du risque
hémorragique. Bénéfice en cardiologie en post IDM pendant un an.
• Intérêt d’une double anti agrégation plaquettaire dans les 3 premiers mois de
l’AVC/AIT discutée lorsque l’origine est athéromateuse: essai CHANCE

DIU paramédical
Sténoses carotidiennes serrées:
endartériectomie

• Réduction des AVC invalidants (Rankin>2)


• Nb de patients à traiter = 6 pour éviter 1 AIC
tous les 5 ans

• Nb de patients à traiter = 13 pour éviter 1


AIC tous les 5 ans

• Pas de bénéfice significatif de la chirurgie

L ’endartériectomie est préventive et ne s ’adresse qu ’a des patients


sans handicap résiduel majeur
DIU paramédical
Les facteurs de risque vasculaires

• Hypertension artérielle
• Diabète
• Hypercholestérolémie
• Tabagisme
• Alcool
• Sédentarité
• Alimentation déséquilibrée
• Surcharge pondérale
• Apnées du sommeil

DIU paramédical
Risque d ’AVC après un AIT ou AIC mineur
en fonction de la PA

• Nouveaux AVC sur 4 ans de suivi: jusque 17% des patients si PAd > 100 et PAs >170 mmHg
• Contrôle de l ’HTA:
5 mmHg de PA diastolique = 34% d ’AVC

DIU paramédical
Effet des traitements anti hypertenseurs:
essai PROGRESS

Périndopril + Indapamide:

- diminution de 9/4 mmHg la PA


- survenue d ’AVC: 10% dans le
groupe traité contre 14% dans le
groupe placébo: réduction de
risque relatif de 28%
DIU paramédical
Traitement anti hypertenseurs
en prévention secondaire: méta analyse

Diminution de 20 à 25% du nombre d ’AVC sur 5 ans dans le groupe traité.

DIU paramédical
Effet du type d ’anti hypertenseur

• Diurétiques: diminution de 32% les AVC et de 25% les évènements


vasculaires, pas d ’effet sur la fréquence des IDM
• IEC: pas d ’effet sur la réduction d ’AVC mais réduit les IDM de 26%
• combinaison IEC + diurétique: diminution de 40% des AVC et 45% les
IDM
• pas d ’effet des  bloquant.

DIU paramédical
Recommandations HAS pour l ’HTA
prévention secondaire

• La PA doit être contrôlée et abaissée à vie après un AVC


ou un AIT
• les valeurs cibles restent incertaines et doivent être
adaptées individuellement.
• Un bénéfice a été démontré lors de réduction moyenne de
10/5 mmHg, et une PA normale a été définie comme
inférieure à 120/80 mmHg.
• Cependant, la PA ne doit pas être drastiquement réduite
chez les patients avec un infarctus cérébral possiblement
hémodynamique ou en cas de sténose carotidienne
bilatérale.

DIU paramédical
Diabète
• Objectif: HbA1C < 6%
• traitement par mesures hygiéno diététiques puis
médicaments avec en première intention la
metformine.

DIU paramédical
Hypercholestérolémie

SPARCL: atorvastatine 80 mg
versus placebo: diminution de
l’incidence des AVC de 16%
(HR 0.84; IC 95% 0.71-0.99)

Cholestérolémie:
• groupe traité = 0.7 mg/l
• groupe placebo: 1.29mg/l

DIU paramédical
Syndrome d ’apnées du sommeil
• Épisodes anormalement fréquents d’obstruction complète ou partielle
des voies aériennes supérieures, responsables d’interruptions (apnées)
ou de réductions significatives (hypopnées) de la ventilation.
• Clinique: ronflement, somnolence diurne, céphalées matinales, poussée
hypertensive au réveil + HTA d’équilibration difficile.
• Très fréquent même en l ’absence de symptômes notamment chez les
patients diabétiques et hypertendus et ayant une surcharge pondérale.
• Diagnostic par enregistrement polysomnographique.
• Traitement: ventilation en pression positive continue la nuit
• C ’est un facteur de risque vasculaire
• informations : http://www.syndrome-apnee-sommeil.fr

DIU paramédical
Traitement hormonal substitutif

• La proportion d ’AVC augmente chez la femme après la


ménopause.
• Le risque est majoré en cas de traitement hormonal
substitutif prolongé (THS) (> 5 ans).
• En prévention secondaire le THS ne prévient pas les
évènements vasculaires et pourrait même majorer la
sévérité des AVC.

DIU paramédical
Prévention primaire
traitement antithrombotique
• Fibrillation auriculaire

» Anticoagulants préconnisés si > 2


» Sinon aspirine

• traitement antiplaquettaire:
– une faible dose d ’aspirine peut être proposée chez les patients à haut
risque en cas de sténose carotidienne > 50% pour réduire les évènements
vasculaires

DIU paramédical
Prévention primaire
facteurs de risque vasculaires:
• Hypertension artérielle: objectif d ’une PA < 140/80 mmHg.
• Diabète à traiter: pas d ’objectif glycémique clair
• hypercholestérolémie: traitement par statine en fonction des
facteurs de risque: cf diapo suivante.
• l ’arrêt du tabagisme est recommandé
• la perte de poids est encouragée si BMI élevé
• règles hygiéno-diététiques: pratiquer une activité physique
régulière, éviter l ’excès d ’alcool, régime pauvre en sel et en
graisses saturées et riche en fruit et légumes
• pas de bénéfice aux suppléments vitaminiques

DIU paramédical
Prévention primaire
hypercholestérolémie

DIU paramédical
conclusion
• Prévention = bon diagnostic étiologique et traitement
adapté
• Puis identification des facteurs de risque vasculaire et
traitement
• Mais traitement au long cours: prescrire ne suffit pas
– Fréquence des médicaments non pris
– Nécessité de rappels, discours repris par d’autres professionnels de
santé que les médecins, vulgarisation médicale
– Bien connaître permet de mieux conseiller
• Angoisse de prendre un médicament à vie
• Syndrome dépressif sous jacent…

DIU paramédical

Похожие интересы