TANGGAL 20 FEBRUARI 2019

Oleh
I Gusti Ayu Avitri Vardhayanti

PEMBIBING : dr. Dita Taurini , Sp.PD

 Keluhan utama

Sesak
 Nama : Tn. A.M
 Usia : 44 tahun
 Alamat : Taman, Sidoarjo
 Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : Wiraswasta
 Agama : Islam
 BB : 110 kg
 TB : 165 cm
 MRS : 19 Februari 2019
 Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 1
hari yang lalu terutama saat beraktivitas
seperti naik tangga, bekerja di pasar, atau
mengangkat barang. Namun, sesak berkurang
saat pasien beristirahat. Riwayat terbangun
malam hari karena sesak (-), pasien lebih
nyaman tidur dengan 2 bantal, batuk (-), pilek
(-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-), keringat
dingin (-).
 Pasien tidak mengeluh bengkak di kedua
tangan dan kakinya. Selain itu, pasien juga
mengeluh bahwa badannya lemas sejak 1 hari
SMRS. Lemas tidak berkurang dengan istirahat
maupun pemberian makan. Lemas tidak
disertai pusing, demam, nggliyer, maupun
berkunang-kunang. Kadang pasien juga
merasa mual, muntah (+) 1x yaitu 1 hari SMRS
sebanyak ±1/2 gelas, isi makanan, darah (-),
dan nafsu makan menurun tetapi tidak ada
penurunan berat badan drastis dalam beberapa
bulan terakhir.
 Pasien mengetahui bahwa ia memiliki penyakit gula dan
hipertensi sejak ±3 tahun SMRS. Pasien merasakan bahwa
sejak ± 3 tahun yang lalu sering merasa lapar dan mudah
haus meskipun sudah makan secara teratur, serta sering
kencing terutama di malam hari. Pasien menyangkal adanya
penurunan berat badan. Pasien tidak kontrol rutin serta
tidak minum obat sakit gula maupun hipertensi secara
teratur. Pasien mengkonsumsi obat gula dan hipertensi
hanya terkadang saat periksa ke dokter/tidak rutin.
Pandangan kabur (+) sejak ± 3 bulan yang lalu, rasa tebal di
kaki (+) sejak ± 1 bulan SMRS, nyeri perut (-).
 Pasien BAB 1x/hari, konsistensi lunak padat, warna
kecoklatan, BAB hitam (-). BAK jarang dan sedikit sejak ± 3
bulan SMRS kira-kira sebanyak, sebanyak 1-2 x/hari @1/2
gelas belimbing, warna kuning, darah (-), nanah (-), pasir (-),
nyeri saat BAK (-).
 Riwayat kencing manis ?
 Hipertensi (+) obat ?
 Hipertiroid disangkal
 Sakit ginjal disangkal
 Kanker disangkal
• Keadaan umum : lemah
• Kesadaran : compos mentis
• GCS : 4-5-6
• Tanda Vital
• TD : 200/140 mmHg
• Nadi : 110 x/menit
• Suhu : 36,6 0C
• Respiratory Rate : 30 x/ menit
• Mata : konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-), pupil
isokor, refleks cahaya (+/+)
• Hidung : sekret (-), perdarahan (-)
• Telinga : sekret (-), perdarahan (-)
• Mulut : sianosis (-), gusi berdarah (-),
Sariawan(-), mukosa mulut pucat (+)
• Leher : trakea di tengah, tidak ada
pembesaran kelenjar getah bening,
Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : iktus kordis tidak teraba, thrill (-), heave(-)
Perkusi :
Batas kanan jantung ICS IV parasternal Dextra
Batas kiri jantung ICS V midclavicula Sinistra
Auskultasi:
Suara 1: tunggal regular
Suara 2: tunggal regular
Murmur (-), Gallop (-)

Paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada kanan dan kiri simetris,
retraksi ics (-).
Palpasi : Trakea di tengah +/+
Perkusi : Sonor +/+
Auskultasi : Vesikuler +/+ ; Wheezing -/- ; Rhonki -/-
• Inspeksi: cembung (+), spider angioma (-),
caput medusa (-)
• Auskultasi: bising usus (+)
• Perkusi: timpani (+), asites (-), shifting dullness
(-), undulasi (-)
• Palpasi: nyeri tekan (-) , distended (-),
meteorismus (-) , Hepatosplenomegaly(-)
• Superior:
Inferior:
• Akral hangat kering
merah -/-
• Akral hangat kering merah
• Edema -/-
-/-
• Jejas -/-
• Edema -/-
• Clubbing finger -/-
• Jejas -/-
• Koilonychia -/-
• Clubbing finger (-)
• Eritema palmaris -/-
• Koilonychia -/-
• Icterus pada telapak
tangan -/-
  Tanggal 17/02/2019

PEMERIKSAAN HASIL

Pemeriksaan Hasil
WBC 15,87 g/dL (4,50-11,50)
GDS 102 (<140)
RBC 4,7 g/dL (4,2-6,1) BUN 35,2 (6,0-23,0)
HGB 12,2 g/dL (12,1-17,6) Creatinin 6,6 (0,7-1,2)
natrium 139 (148-157)
HCT 35,9 % (37,0-52,0)
kalium 3.9 (3,5-5,1)
PLT 171.000 (150-403)
chlorida 96 (98-107)
GFR = (140-44) x 110 = 22
72 x 6,6
 DIAGNOSA KERJA

CKD St IV + Obs Dypsnea + HT

emergency
O2 Nasal 4 lpm
IVFD PZ 27 tpm
Injeksi Omeprazole 2x40 mg
Injeksi Ondancetron 2 x 8mg
Injeksi furosemid 3 x 1 ampul