Anemiile hemolitice

SL Dr. Luminita Dobrota

An V MG
 Definiţie

• scurtarea duratei de viaţă a hematiilor < 120 zile

– distructie excesiva prematura
– reactie reticulocitara anemii regenerative

• clinic = sindrom anemic + sindrom icteric

(hiperbilirubinemie indirecta)

• complicatii (hemosideroza) cu rasunet organic multiplu

 Etiopatogenie
• anomalii corpusculare (intrinseci)
– membrana
– enzime
– hemoglobina
• anomalii extracorpusculare
– imune
– non-imune
 Etiopatogenie
• anomalii corpusculare (intrinseci)
– membrana

(acantocitoza)
 Etiopatogenie
• anomalii corpusculare (intrinseci)
– enzime
 Etiopatogenie
• anomalii corpusculare (intrinseci)
– hemoglobina
 Etiopatogenie
• anomalii extracorpusculare
– imune
 Etiopatogenie
• anomalii extracorpusculare
– non-imune
Laborator:
- hiperbilirubinemie indirecta
- cresterea urobilinogenului fecal si urinar
- cresterea productiei de CO
Laborator:
- cresterea hemoglobinei plasmatice
- hemoglobinurie
- hemosiderinurie
- haptoglobina plasmatica scazuta
sau absenta
- cresterea methemalbumina
plasmatica
- cresterera methemoglobina
plasmatica
 Cresterea eritropoiezei

• reticulocitoza (pana la 10-20 %; 80 %)

• cresterea CHEM si RDW
• cresterera normoblastilor in sangele periferic
• celule sicle, celule target, schizocite,
sferocite
 Suspiciune clinica
• factori etnici
– afro-americani (siclemia)
– populatia din zona mediteraneana (talasemia)
– evreii din peninsula Iberica (G6PDH)
• istoric familial de calculi biliari
• anemie persistenta sau recurenta asociata cu reticulocitoza
• anemie fara raspuns la hematinice (Fe, acid folic)
• hiperbilirubinemie indirecta persistenta
• splenomegalie
• hemoglobinurie
• calculi biliari
• ulcer de gamba
• anemie/hemoglobinurie dupa expunere la droguri
• cianoza fara insuficienta cardio-respiratorie
• policitemie
• urina inchisa la culoare (datorita dipyrroluriei)
Te s t s U s e d t o D e m o n s t r a t e a H e m o l y t i c P r o c e s s
Accelerated hemoglobin catabolism
• Serum bilirubin level
• Urinary urobilinogen excretion
• Fecal urobilinogen excretion
• Haptoglobin level HI NEST
herditary spherocytosis
• Plasma hemoglobin level iron deficiency anaemia
neuroblastoma
• Methemoglobin level enzyme deficiency, e.g. G-6-P deficiency
• Methemalbumin level sickle cell disease
thalassemia major
• Carboxyhemoglobin
• Urinalysis for hemoglobinuria and hemosiderinuria
• Blood smear: red cell fragments (schistocytes), spherocytes
• Red cell survival studies: 51Cr, difluorophosphate-32 (32 DFP)
Increased erythropoiesis
• Reticulocyte count/reticulocyte index
• Macrocytosis
• Normoblastemia
• Bone marrow examination for erythroid hyperplasia
• Radiography: hair-on-end appearance
Te s t s U s e d t o E s t a b l i s h a S p e c i f i c C a u s e o f H e m o l y t i c A n e m i a
Corpuscular defects
Membrane
Blood smear: spherocytes, ovalocytes, pyknocytes, stomatocytes
Osmotic fragility (fresh and incubated)
Autohemolysis (autohemoliza sferocitelor dupa incubatie la 37 grade C si adaos de glucoza)
Cation permeability studies
Membrane phospholipid composition Hb A: 95% to 98%
Scanning electron microscopy
Hemoglobin defects
Hb A2: 2% to 3%
Blood smear: sickle cells, target cells (Hb C) Hb F: 0.8% to 2%
Sickling test Hb S: 0%
Hemoglobin electrophoresis Hb C: 0%
Quantitative fetal hemoglobin determination
Kleihauer–Betke smear (HbF transferata de la fetus la mama)
Heat stability test for unstable hemoglobin Hb F (newborn): 50% to 80%
Oxygen dissociation curves Hb F (6 months): 8%
Rates of synthesis of polypeptide chain production Hb F (over 6 months): 1% to 2%
Fingerprinting of hemoglobin
Enzyme defects
Heinz-body preparation
Osmotic fragility
Autohemolysis test
Screening test for enzyme deficiencies
Specific enzyme assays
Extracorpuscular defects
Coombs’ test: IgG (gamma), C′3 (complement), broad-spectrum (both gamma and complement)
Acidified serum lysis (Ham’s) test (hemoglobinuria paroxistica nocturna)
Donath–Landsteiner test (hemoglobinuria paroxistica la rece)
Flow cytometric analysis of red cells with monoclonal antibodies to GP1-linked surface antigens (for PNH)
 Initial Complete
Disease
Hemolysis Hemolysis
Normal 0.44 0.32
Hereditary spherocytosis 0.68 0.46
Acquired hemolytic anemia 0.52 0.42
Hemolytic disease caused by ABO
0.50 0.40
incompatibility
Hemolytic disease caused by Rh
0.60 0.40
incompatibility
Hemolytic anemia caused by drugs 0.50 0.40

Hemolytic anemia caused by burns 0.50 0.40

Pernicious anemia 0.48 0.36
Congenital nonspherocytic
0.44 0.32
hemolytic anemia
Elliptocytosis, asymptomatic 0.44 0.32
Elliptocytosis with hemolytic anemia 0.50 0.32
Thalassaemia 0.38 0.20
Sickle cell anemia 0.36 0.20
Sickle Cell trait 0.44 0.32
Hb C disease 0.34 0.22
Erythremia 0.40 0.28
Iron deficiency anemia 0.38 0.28
Obstructive jaundice 0.36 0.28
 Sferocitoza ereditara
• denumita si boala Minkowski-Chauffard
– anomalie hemolitica ereditara, de severitate variabila,
– caracterizata prin eritrocite sferoidale, fragile osmotic,
– care sunt sechestrate in pulpa rosie a splinei
• frecventa este de 1 la 5000 copii;
• transmiterea este autosomal dominanta: bolnavii sunt heterozigoti,
homozigotia este letala;
• exista si forme sporadice in 25% din sferocitoza ereditara;
• anomalii ale cromozomului 8.
 Fiziopatologie
• sechestrarea eritrocitelor in splina (prin reducerea
deformabilitatii eritrocitare)

• depletia lipidelor membranare

• reducerea raportului suprafata membranara/volum eritrocit

• tendinta la sferocitoza

• influx si eflux crescut de sodiu; deshidratare celulara

• utilizare rapida a ATP si cresterea glicolizei
• distrugere eritrocitara prematura
 Trasaturi clinice
• anemie si icter – severitatea manifestarilor este influentata de
– rata hemolizei
– gradul de compensare reticulocitara
– abilitatea ficatului de a conjuga bilirubina indirecta
• splenomegalie
• la nou-nascut
– 35-50% din cazuri
– icter sever favorizat si de imaturitatea enzimatica hepatica;
– dg. este dificil datorita HbF, care confera hematiei o rezistenta osmotica scazuta
• debut inainte de pubertate
• diagnostic adesea intarziat

• disociatie anemie-icter
– anemie acuta brutala fara icter, (icterul apare mai tardiv, dupa cateva zile necesare
difuziunii bilirubinei in tesuturi) sau
– icter fara anemie (hemoliza cronica).
• hemoliza acuta: dureri abdominale, lombare, febra, colaps, oligoanurie,
splenomegalie moderata sau absenta;
• hemoliza cronica: tulburari de crestere (nanism anemic), modificari de
neurocraniu, facies, oase lungi, retard pubertar, litiaza biliara

facies particular: frunte boltita, olimpiana, fizionomie mongoloida, malare proeminente, oase nazale
slab dezvoltate, prognatism, craniu in turn
 Modificari hematologice si biochimice
Hematologie
• Anemia: usoara sau moderata, pentru cazurile compensate; in criza
eritroblastopenica, Hb scade pana la 2–3 g/dL.
• MCV scazut; MCHC crescut si RDW crescut
• Reticulocitoza (3–15%).
• FSP: microsferocite
• Test Coombs negativ
• Fragilitate celulara osmotica crescuta (liza sferocitara la concentratii
mai mari de sare decat eritrocitul normal), uneori demonstrata doar
la incubatie la 37 grade C timp de 24 ore;
– cand fragilitatea celulara osmotica este normala, MCHC crescut sau
eritrocitele hiperdense crescute sugereaza microsferocitoza ereditara
• Autohemoliza la 24 si 48 ore, corectata prin aditie de glucoza
• Maduva osoasa: hiperplazie normoblastica

Biochimie
• Hiperbilirubinemie indirecta
• Sideremie crescuta
 Complicatii
Criza hemolitica: icter (precipitata de infectii)
Criza eritroblastopenica: scadere dramatica a nivelului Hb (asociata cu
infectia cu parvovirus B19) - Eritroblastopenia acuta tranzitorie Owren
Deficitul de folati: datorat turnover-ului crescut al eritrocitelor; anemia
megaloblastica poate masca morfologia celulara a microsferocitozei
Litiaza biliara: 25 % din pacientii netratati; incidenta creste cu varsta;
Hemocromatoza: rara
Ulcere de gamba
 Tratament
• Supliment Acid folic (1 mg/day)
• Transfuzie de eritrocite in criza eritroblastopenica
• Splenectomie in cazurile moderate sau severe
– < 80 % din spectrina normala
– precoce, dar nu sub 5 ani
– postsplenectomie
• persistenta sferocitelor, dar cu durata de viata
normala
• preventia complicatiilor (eritroblastopenia tranzitorie
si hiperbilirubinemia persistenta – litiaza biliara
• Colecistectomie
 Forme clinice
Forma simptomatologie complicatii reticulocitoza fragilitate autohemoliza spectrina splenectomia
clinica osmotica
purtator 60 % fara Nu este
glucoza; 10 % cu necesara
adaos de glucoza
usoara • Anemie usoara Eritroblastopenia 3-6 % crescuta 50 % fara 80 % din Nu este
(20 %) (eritropoieza tranzitorie glucoza; 10 % cu valoarea necesara
compenseaza glucoza normala
hemoliza)
tipica • Anemie Litiaza biliara si 6% crescuta 80 % fara 50-80 % La pubertate
(70 %) moderata ulcer de gamba glucoza; 10 % cu
cronica glucoza
(compensare
partiala)
• Icter variabil
• Splenomegalie
accentuata cu
varsta
• Hepatomegalie
• Facies particular
severa Anemie severa; Hemosideroza > 10 % crescuta 50 % fara < 50 % Dupa varsta de
(10 %) tulburari de glucoza si peste 3-5 ani
dezvoltare 10 % cu glucoza
somatica si
maturare sexuala
 Talasemia
• hemoliza exagerata si hematopoeza ineficienta si
reprezinta consecintele insuficientei sau absentei productiei
unuia sau mai multor lanturi componente ale Hb umane
• dupa lantul afectat se impart in: alfa, beta, gama, gama-beta
talasemii; cele mai frecvente si grave sunt alfa si beta
talasemiile
• transmitere AR, heterozigoti fiind in general sanatosi
• expresia clinica a formelor homozigote este variabila

Hb A: 95% to 98% Hb F (nou-nascut): 50% to 80%

Hb A2: 2% to 3% Hb F (6 luni): 8%
Hb F: 0.8% to 2% Hb F (> 6 luni): 1% to 2%
 Fiziopatologie
• BetaTalasemia – reducerea (Beta+) sau absenta (beta-) sintezei
lanturilor globinice beta, care vor fi inlocuite cu lanturi alfa cu consecinta
– scaderea HbA
– nivel crescut de HbF
– forme clinice
• purtator (asimptomatic)
• forma intermediara
• forma severa (anemia dependenta de transfuzie)
– genele care controleaza producerea lanturilor de beta globina sunt
plasate pe crs 11
– lanturile alfa in exces precipita intracelular si interactioneaza cu
membranele celulare, distrugandu-le; corpii intracelulari produsi de
lanturile in exces care interfera cu diviziunea celulelor produc
hemoliza, alaturi de eritropoieza ineficace; nivelul crescut de Hb F
duce la hipoxie care stimuleaza puternic eritropoetina/eritropoieza.
 Forme clinice
• Starea de purtator de Beta-talasemie
– clinic, asimptomatic
– hematologic
• microcitoza, hipocromie
• nivel crescut HbA2 (alfa2delta2)
• pattern
– HbA = 92-95 %
– HbA2 > 3,8 %
– HbF = 0,5-4 %
• Beta-talasemia majora
– retard de crestere, paloare, icter, pigmentare bruna a pielii, hepatosplenomegalie, modificari
scheletale (genu valgum), facies fenotipic (proeminenta malara, radacina nasului deprimata, fante
mongoloide, hipertrofia maxilarului – facies mongoloid)
– complicatii severe
– hematologic
• microcitoza, hipocromie
• in beta0-talasemia in beta0/beta+ talasemia
– HbA absenta - HbA = 10-30 %
– HbF = 95–98% - HbF = 70-90 %
– HbA2 = 2–5% - HbA2 = 2-5 %
– daca programul transfuzional a reusit sa mentina un nivel al Hb intre 9,5-10,5
mg/dL, cresterea si dezvoltarea pot fi normale pana la varsta de 10-11 ani; dupa
aceasta varsta,
• complicatii legate de acumularea de fier postransfuzional si absenta compliantei
la terapia chelatoare
– deces in a treia decada de viata, fara program transfuzional
– absorbtia intestinala fierului este controlata de hepcidina (peptid secretat de
hepatocite); hepcidina se leaga de feroportina (transportor de fier) de pe suprafata
enterocitelor; complexul hepcidina-feroportina inhiba absorbtia intestinala a fierului si
acumularea de fier in celulele Kupffer
• hepcidina este stimulata de supraincarcarea cu fier si este inhibata de
anemie/hipoxie
• studii efectuate din serul pacientilor netransfuzati demonstreaza prezenta la un
nivel crescut de factor de crestere 15 care inhiba hepcidina
 Complicatii
• Tulburare de dezvoltare si maturare sexuala + asociate hemocromatozei
– Miocardiopatie dilatativa si pericardita
– Hepatita cronica, fibroza hepatica, ciroza
– DZ, insuficienta adrenala,
– Infectioase
– Hipersplenism (transfuzii intarziate si neregulate)
– Tromboza venoasa (secundara splenectomiei)
– Osteoporoza
– Hipertensiune pulmonara (secundara hemolizei cronice)
• Decesul survine prin MSOF (hemocromatoza sistemica), insuficienta
cardiaca, aritmii, septicemie
 Alfa-talasemia
• reducerea (alfa+) sau absenta (alfa-) sintezei lanturilor
globinice alfa
• genele care controleaza producerea lanturilor de alfa globina
sunt plasate pe crs 16
• formele clinice
– doua tipuri de purtator
– HbH
– Hb Bart (hidropsul fetal)
 HbH

• Absenta lanturilor alfa, inlocuite de lanturi beta

• Clinic
– anemie, icter, hepatosplenomegalie, modificari osoase
• Hematologic
– Hb = 7-10 g/dL
– MCV scazut, MCH scazut
– Reticulocite = 5-10 %
• Evolutiv
– anemia accentuata in timpul sarcinii; hemoliza accentuata
de infectii, droguri
– uneori, evolutie severa (asemanatoare hidropsului fetal)
 Hb Bart

• absenta tuturor lanturilor alfa, incapacitatea fetusului de

a produce HbF si HbA; sangele fetal contine doar Hb
Bart (gamma4) si Hb Portland (zeta2gama2; zeta2beta2)
• Clinic
– anemie severa, hepatosplenomegalie marcata,
hidrops fetal, insuficienta cardiaca; deces intrauterin
sau imediat dupa nastere; complicatii materne in
timpul sarcinii (preeclampsie, poli-oligohidramnios,
hemoragie, anemie, septicemie)
 Tratament
• Program transfuzional
– vaccinare hepatita B
– determinare antigen Rh, Kell, Kidd, Duffy, imunoglobuline (deficit
de IgA)
– transfuzie de sange , Hb = 9,5-10,5 g/dL, la fiecare 2-3
saptamani
• Splenectomie
• Suplimentare acid folic
• Tratamentul maselor eritropoietice extramedulare –
hidroxiuree
• Terapie chelatoare (feritina > 300 microg/L)
– dupa 10-12 transfuzii – desferrioxamine , 5-7 zile/saptamana, 12
ore continuu cu pompa subcutanata; 20-30 mg/kgc/zi (50
mg/kgc/zi, dupa varsta de 5-6 ani); dozele pot fi reduse daca
nivelul feritinei scade ; determinarea concentratiei de fier hepatic
prin biopsie hepatica (MRI)
• Transplant medular
• Terapie genica
Purpura vasculara
 Introducere
• afectiuni apartinand patologiei hemostazei primare
– deficit structural sau functional al peretelui vascular
– trombocite, factorul Willebrand, fibrinogen =
normale
 Date clinice generale
• pete hemoragice rosii-violacei, care nu dispar la digitopresiune,
nedureroase, datorate extravazarii, aparent spontane, a sangelui
in tegumente si mucoase
• evolueaza in pusee si dispar in cateva zile cu modificari de
culoare in functie de degradarea hemoglobinei (rosu, violaceu,
verde, galben)
– petesiala
– echimotica
– vibicii (liniara, la nivelul pliurilor de flexie)
– nodulara (infiltrativ)
– necrotica
• asociaza rar hemoragii masive
• caracter mecanic
– aparitia in zone declive
– sunt accentuate de ortostatism
– evolueaza in pusee
 Clasificare
• Purpure vasculare autoimune
– Purpura reumatoida Henoch-Schonlein
– medicamentoase (atropina, aspirina, ampicilina, barbiturice, etc)
– Purpura fulminans
• Purpure vasculare infectioase
– bacteriene (meningococica, febra tifoida, scarlatina, leptospiroza, TBC, endocardita)
– virale (gripa, rujeola, rubeola, varicela)
– rickettsiene
– protozoare (malarie, toxoplasmoza)
• Purpure vasculare prin malformatii structurale
– Telangectazia
– fragilitate capilara ereditara: Sdr. Ehlers-Danlos, Marfan, osteogeneza imperfecta,
pseudoxantoma elasticum
– fragilitate capilara dobandita: scorbut, corticoterapie prelungita, purpura senila, boala
Cushing
• Purpura vasculara de etiologie mixta
– autosensibilizare la hematii si sindroame inrudite: purpura psihogena, sangerari vicariante
– paraproteinemii: purpura crioglobulinemica, purpura hiperimunoglobulinemica primitiva si
hiperglobulinemica din ciroza, sarcoidoza
– purpura ortostatica
– purpure dermatologice (angiom serpiginos, lichenificare)
 Etiopatogenie
• vascularita prin depunere de complexe imune
– inflamatia si necroza peretelui vascular
• lezarea directa a peretelui vascular de catre
agentul infectios sau toxinele sale
• fragilitate capilara constitutionala sau
dobandita
 Date de laborator generale
• nr. trombocite normal
• adezivitatea si agregabilitatea plachetara =
normala
• TC, TQ, TH, fibrinogen = normale
• Testul Rumpell-Leede pozitiv
 Purpura Henoch-Schonlein

William Osler
(1849-1919)
= mecanism alergic al
Eduard Heinrich Henoch PHS
(1820-1910), Johann Lukas Schonlein
nepot al lui Romberg (1793-1864)

Purpura anafilactoida, Purpura Schonlein, Purpura reumatica, Vasculita IgA

 Date generale
• cea mai frecventa vasculita la copil
• depunere de IgA
• elemente purpurice palpabile, localizate la
nivelul feselor si membrelor inferioare
• asociaza dureri gastro-intestinale, melena,
hematurie, artralgii
• debuteaza dupa IACRS
• se asociaza cu nefropatia prin depunere
de IgA
• este autolimitata, dar recurenta
• in formele severe se administreaza steroizi
 Date generale
• edem subcutanat la nivelul mainilor, picioarelor, fata,
scalp, scrot
• diagnosticul este clinic, datele de laborator nu sunt
specifice
– nr. trombocite normal, TS, TC – normale, examen urina normal
– hemoragie oculta
– biopsie nerecomandata, daca tabeloul clinic este clasic
• formele usoare se remit spontan (tratament suportiv)
– follow-up la 6 luni (examen de urina)
• formele severe (afectare renala si gastrointestinala)
tratate cu steroizi (nu previn complicatiile)
 Definitie
• afecțiune inflamatorie autolimitată de etiologie alergică și
imunologică, localizată la nivelul vaselor sanguine de
dimensiuni reduse (arteriole și capilare)
• vasculită sistemică a vaselor mici, necrotizantă, non-
granulomatoasă, leucocitoclastică
– cu etiologie încă necunoscută, dar posibil cu implicarea unor
variate antigene bacteriene, virale, medicamentoase sau
alimentare, mediată de formarea unor complexe imune
circulante (IgA1-hipoglicozilată, anticorpi IgG anti-IgA1
hipoglicozilată și CD89) și de activarea complementului
• vasopatie de etiologie infectoalergică, determinată de inflamaţia
hiperergică, aseptică şi generalizată a vaselor sanguine de
calibru mic, manifestată printr-un polimorfism clinic poliorganic
 Epidemiologie
• incidența maximă a fost înregistrată în rândul
copiilor cu vârste cuprinse între 2 și 8 ani
• boala este mult mai frecvent întâlnită în rândul
băieților decât în rândul fetelor, cu un raport de
afectare de 2 la 1 în favoarea sexului masculin
• majoritatea cazurilor de purpură reumatoidă
pediatrică sunt înregistrate în perioada
primăverii sau a iernii
 Etiologie
• FACTORI FAVORIZANTI
– agenți infecțioși de etiologie bacteriană (bacilul Koch, streptococul
beta-hemolitic, Mycoplasma, Salmonella, Shigella, Helicobacter
pylori, Yersinia, Legionella) sau virală (virusul hepatic, virusul
rubeolic, virusul varicelo-zosterian, adenovirus, parvovirus, virusul
Epstein-Barr)
– agenți alimentari, precum arahidele, ciocolata, fragii, laptele,
nucile, ouăle
– anumite medicamente, precum Acidul acetilsalicilic (Aspirina),
cefalosporinele (precum Cefalexin, Cefort, Cexyl, Cefadoxil,
Cefaclor, etc.), Penicilina, Eritromicina, Ampicilina, Quinidina,
Citarabina, Quinina
– vaccinurile administrate (vaccinul anti diftero-tetano-pertusis,
vaccinul antipolio, vaccinul antihaemophilus influenzae B,
vaccinarea antituberculoasă, vaccinarea antihepatică B)
– expunerea îndelungată la frig
– înțepăturile de insecte
 Patogenie
• complexe imune circulante, bogate in IgA
• depunere la nivelul vaselor de calibru mic (cutanat,
articular, abdominal, renal)
 Manifestari clinice - cutanata
• erupţii maculo-papuloase hemoragice, care nu
dispar la presiune, de obicei repartizate simetric pe
suprafeţele extensorii ale membrelor, mai ales ale
membrelor inferioare şi pe suprafeţele gluteale;
sunt remarcate cel mai frecvent dimineaţa, după
somnul de noapte;
• nu apar, de obicei, pe trunchi şi faţă; sunt
monomorfe, la început pot avea caracter de
urticarie sau maculopapule; pot fi pruriginoase;
foarte rar, la aproximativ 2 % din copii pot apărea
erupţii buloase, cu un conţinut hemoragic.
 Manifestari clinice - abdominale
• incidenţa raportată a implicării tractului gastrointestinal
este de 50-75 % cazuri, acuza cea mai frecventă fiind
durearea abdominală colicativă; simptomatologia mai
include voma şi hemoragiile gastrointestinale, inclusiv
cele oculte;
• hemoragiile gastrointestinale masive sunt rare, afectând
aproximativ 2 % pacienţi; de menţionat că simptomele
rezultă din edemul şi hemoragia datorate vasculitei de la
nivelul peretelui intestinal; invaginatia intestinală este
rară, dar potenţial periculoasă pentru viaţa pacientului;
pancreatita şi hidropsul vezicii biliare au fost de
asemenea descrise
Manifestari clinice - articulara
• artralgiile pot fi acuzele la debutul bolii în 15-25
% din cazuri, dar pe parcursul bolii acestea pot
apărea la 80 % din pacienţi; artrita, de obicei,
afectează articulaţiile mari
• simptomele includ durere articulară, tumefacţie,
funcţie articulară deteriorată;
• chiar dacă pe parcursul bolii simptomatologia
articulară poate imobiliza pacientul, artrita nu
progresează în leziuni cronice, fiind temporară
 Manifestari clinice - renala
• incidenţa afectării renale variază larg, între 12-92 %,
majoritatea datelor literaturii sugerând o afectare renală în
aproximativ jumătate din cazuri.
• afectarea renală este exprimată prin hematurie
(micro/macroscopică), proteinurie, sindrom nefrotic sau
nefritic şi hipertensiune arterială fără leziuni renale
atestate; aceste simptome apar pe parcursul primelor
patru săptămâni de boală în 75-80 % din cazuri cu
afectare renală; la trei luni de la debutul acestei forme
afectarea rinichilor se atestă în 100 % din cazuri.
• in 1 % cazuri afectarea renală va trece în insuficienţă
renală cronică cu pronostic sever
 Manifestari clinice - neurologica
• simptomele neurologice sunt rare; acestea includ cefalee,
modificări psihice (dispoziţie labilă, apatie, hipercativitate),
foarte rar convulsii, hematom subdural, hemoragie
subarahnoidiană, hemoragie intracerebrală şi chiar
neuroinfecţii
• sindromul encefalopatiei reversibile posterioare are ca substrat
fiziopatologic edemul substanței cenușii, dar în special al celei
albe, predominant din regiunea posterioară a encefalului;
• mecanismele prin care apare edemul cerebral în cazul
pacienților cu purpură Henoch-Schönlein pot fi reprezentate de:
– obliterarea lumenului vaselor sanguine cerebrale ca urmare
a îngroșării peretelui vascular, necroza și discontinuitatea
acestui perete cu hemoragie cerebrală secundară,
– creșterea bruscă a presiunii arteriale cu depășirea
mecanismelor vasomotorii protectoare și a barierei
hematoencefalice
 Manifestari clinice - forme rare
• foarte rar pot fi afectaţi plămânii (hemoragii
pulmonare, pneumonii interstiţiale),
• orhita
Manifestari clinice – forme mixte
• cel putin doua din manifestarile clinice
 Investigatii paraclinice
• Hemoleucograma poate indica prezența anemiei,, prezența
eozinofiliei și a hiperleucocitozei (peste 20.000/mmc)
• prezența inflamației prin creșterea reactanților de fază acută
(creșterea fibrinogenului, a proteinei C reactive-PCR și a vitezei
de sedimentare a hematiilor-VSH)
• imunoglobulina A - valori crescute
• titrului ASLO poate fi crescut în cazul purpurei reumatoide
apărute în urma unei infecții cu streptococ beta-hemolitic de grup
A
• examenul sumar al urinei poate indica prezența albuminuriei,
cilindruriei și a hematuriei
• examinarea microscopică a lichidului inflamator articular obținut
în urma unei puncții articulare la nivelul articulațiilor afectate
poate indica prezența unui lichid cu aspect seros și numeroase
leucocite
• Testul garoului indică valori pozitive în aproximativ 25% din
copiii diagnosticați cu purpură reumatoidă
 Tratament
• copiii diagnosticați cu purpură reumatoidă necesita internare datorită faptului că
această boală poate recidiva spontan și avea evoluție imprevizibila
• tratamentul presupune regim igieno-dietetic (pentru prevenirea agravării
leziunilor cutanate și renale),
– repaus la pat, evitarea ortostatsmului
– evitarea alergenilor alimentari
– hipoproteic, hiposodat
• administrarea tratamentului etiologic, în cazul purpurei reumatoide determinată
de infecție cu streptococ beta-hemolitic de grup A,
– Penicilina, Eritromicina – 10 zile
• tratament patogenic pentru întreruperea evoluției bolii și tratament simptomatic,
pentru ameliorarea simptomatologiei clinice apărute în cadrul acestei afecțiuni
– corticoterapie, in prezenta manifestarilor gastro-intestinale severe
– antiagregante plachetare, anticoagulante
– plasmafereza, imunosupresoare = glomerulonefrite persistente
• tratament simptomatic
– antihistaminice
– antiinflamatoare
– capilarotrofice
 Evolutie
• un episod = 3-4 saptamani
• mobilizarea precoce, ortostatismul =
recidive
• vindecare fara sechele
– glomerulonefrita = evolutie nefavorabila (30 %
- cronicizare)
• HTA, IRA
 Complicatii
• Encefalopatie hemoragică
• Invaginații intestinale
• Ocluzie intestinală
• Perforații intestinale
• Aritmii cardiace
• Tulburări de comportament
• Epilepsie
• Cecitate
• Pareze
Purpura trombocitopenica
idiopatica (imunologica)
PTI
 Definitie
• diateza hemoragica determinata de
distructia accelerata a trombocitelor de
catre celulele macrofage (splenice) si
tradusa clinic prin semne de afectare a
hemostazei primare (sindrom hemoragic)
 Date epidemiologice
• cea mai frecventa cauza de trombocitopenie la
copil si adolescent
• ¾ din toate purpurele trombocitopenice
• incidenta anuala = 1 caz la 10.000 copii
• incidenta crescuta primavara
• in 60 % din cazuri PTI debuteaza dupa o infectie
virala (15 % - rujeola, rubeola, varicela, MI,
parotidita epidemica, gripa)
• varsta 2-7 ani (2-4 ani) – formele acute; B:F = 1:1
• varsta > 10 ani – forme cronice, B:F = 1:3
 Factori de risc
• predispozitie ereditara
• infectii virale frecvente
• varsta prescolara
• sexul feminin (in adolescenta)
 Clasificare (clinica)
• dupa evolutie
– PTI acuta, cu o durata de pana la 6 luni de la debut
– PTI cronica, cu o durata > 6 luni de la debut
• cu recidive rare
• cu recidive frecvente
• continuu recidivanta
• dupa faza evolutiva
– acutizare (sindrom hemoragic +; trombocitopenie +)
– remisie clinica (sindrom hemoragic -; trombocitopenie +
– remisie clinico-hematologica (sindrom hemoragipar -;
trombocitopenie -)
• dupa taboul clinic
– forma “uscata”, cu hemoragii doar la nivelul tegumentelor
– forma “umeda”, cu hemoragii si la nivelul mucoaselor
Clasificare dupa severitatea evolutiei

• forma usoara
– nr. trombocite > 60.000/mmc
• forma moderata
– nr. trombocite 20-60.000/mmc
• forma severa
– nr. trombocite < 20.000/mmc
Suspiciunea
clinica

• semne clinice sugestive

– sindrom hemoragipar, de tip petesial, echimotic
• eruptie policroma, polimorfa, asimetrica
• spontana, nocturna
– hemoragii nazale si/sau gingivale (la 1/3 din pacienti)
• epistaxis, gingivoragii, la nivelul frenului limbii
– meno~, metroragii
– hemoragii digestive, urinare, retiniene
– hemoragii SNC (0,5-1 % din PTI cronice, cu potential
invalidant si letal)
– splenomegalie (10 % din PTI cronice)
– nu sunt caracteristice hemoragiile la nivelul articulatiilor
Investigatii de laborator si paraclinice

• HLG
• Grupa sanguina
• Examen urina
• Analiza scaun – hemoragii oculte
• TS, TC
• Medulograma
• APTT, TQ
• Test Coombs
• Ecografie abdominala
• CT, RMN
 Diagnostic
diferential

• trombocitopenii prin deficit de productie (anemie

aplastica, leucemii)
• trombocitopatii (trombastenia Glanzmann, sindromul
Bernard-Soulier)
• hipersplenism
• coagulopatii (hemofilie, boala vW)
• vasopatii (boala Rendu-Osler – teleangectazie
hemoragica ereditara)
• deficit de factori de coagulare din hepatopatii cronice,
deficit de vitamina K
• boli autoimune (LES, sindrom Evans)
 Tratament
• internare
• repaus la pat
• dieta adaptata terapiei cortizonice
(hiposodata, hipoglucidica, hiperproteica)
 Tratament hemostatic medicamentos
nespecific

ANTIFIBRINOLITIC
• Acid tranexamic (Exacyl), 25 mg/kgc, in 3-4
prize
• Acid epsilon-aminocaproic (Aprotinina), 50-
100 mg/kgc, in 4-6 prize
• pe o durata de 5-10 zile, sunt eficiente in
epistaxis, gingivoragii
• sunt contraindicate in hematurie (formare
trombi)
 Tratament patogenic
• glucocorticoizi (+ splenectomie = forma “umeda”, cu evolutie > 6 luni, tratata
repetat cu glucocorticoizi; suspiciune hemoragie cerebrala; nu sub 4 ani)
• citostatice
– Azatioprina, 2 mg/kgc/24 ore, p.o., 4 – 6 luni
– Ciclofosfamida, 2-3 mg/kgc/24 ore
– Vincristina, 1,5 mg/mp/saptamana, i.v., 4 saptamani
• imunoglobuline i.v
– Efect superior glucocorticoizilor
– Durata efectului este scurta (2-4 luni)
– 2-5 g/kgc, 2-5 zile
– Complicatii rare (meningita aspectica, hemiplegia, anafilaxia)
– IgG anti D, 25-75 mg/kgc, i.v., 2-5 zile
• pacientii Rh +, PTI cronica, inefectiv la pacientii splenectomizati

• indicatii:
– sindrom hemoragic cutanat generalizat, trombocitopenie severa (< 20.000/mmc)
– sindrom hemoragic cutanat generalizat + hemoragii la nivelul mucoaselor
– hemoragii retiniene
– hemoragii digestive, renale, SNC
• nerecomandat
– pacienti asimptomatici, cu nr. trombocite > 20.000/mmc
– pacienti cu sindrom hemoragic cutanat izolat, nr. trombocite > 30.000/mmc
 Complicatii
• hemoragie cerebrala
• hemoragii severe (cu alta localizare)
• soc post-hemoragic
• septicemia postsplenectomie
Supravegherea pacientului cu PTI
• examinare periodica
• vaccinare
– cu 2 saptamani inaintea splenectomiei
– interzisa timp de 1 an de la puseul acut
– se efectueaza in perioada de remisiune clinico-
hematologica
– administrare antihistaminice (3 zile inainte, in
timpul si 3 zile dupa vaccinare)
– interzise vaccinurile vii atenuate (ROR, antopio
oral)
– vaccinare antigripala anuala