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ABC

Care
Advanced Bleeding

Transfusión en el paciente con


sangrado crítico.

Dr. Joel A Badell Luzardo


© TPWG May 2004
ABC

Care
Advanced Bleeding

Sangrado Agudo

© TPWG May 2004


Principios Específicos del
ABC

Care
Sangrado Agudo Advanced Bleeding

• Las pérdidas iniciales pueden ser bien toleradas si la


reserva cardiopulmonar es aceptable.

• La medida de la hemoglobina puede llegar a ser errónea,


porque depende de la rapidez y cantidad de las pérdidas
además de la infusión de volumen ( hemodilución aguda).

• La decisión de transfundir debe basarse en las pérdidas de


sangre y en la probabilidad de que el sangrado continúe.

© TPWG May 2004

Guidelines for RBC and plasma transfusion Can Med Assoc J 1997
Principios Específicos del
ABC

Care
Sangrado Agudo Advanced Bleeding

• La prioridad es detener las pérdidas sanguíneas y


restaurar el volumen intravascular.

• La transfusión de glóbulos rojos no debería usarse para


restaurar el volumen intravascular si el transporte de
oxígeno es adecuado.

• La anemia no debería tratarse con transfusión si existen


otras alternativas disponibles y apropiadas.

© TPWG May 2004

Guidelines for RBC and plasma transfusion Can Med Assoc J 1997
Principios Específicos del
ABC

Care
Sangrado Agudo Advanced Bleeding

• Los recientes estudios de ABC y CRIT sobre transfusión


en pacientes críticos muestran:

– Altos requerimientos transfusionales.


– La mayor parte de los pacientes reciben sangre con un
umbral transfusional de 8 – 9 gr/dl.
– Hay una asociación entre transfusión y morbimortalidad.

© TPWG May 2004

Pearl RG. Sibbald WJ Crit Care Med 2003


Unidades Transfundidas
ABC

Care
Código Azul HCMM Advanced Bleeding

140 N=55
120
Paquete Globular
100 Sangre total
Plasma Fresco
80
Concentrados plaquetarios
60 Crioprecipitado
Aferesis plaquetria
40 No transfundidos
No solicitado
20

Banco de Sangre, Hospital Christus Muguerza Monterrey © TPWG May 2004


ABC

Care
Advanced Bleeding

Paquete globular

© TPWG May 2004


Factores que influencian la decisión
ABC

Care
de transfundir en pérdidas agudas Advanced Bleeding

Pérdidas agudas

Velocidad de sangrado

Nivel de Hemoglobina Reserva cardiopulmonar

¿Transfusión?

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American College of Physician Ann Internal Med 1992;116:403


Decisión de transfundir glóbulos
ABC

Care
rojos Advanced Bleeding

Parámetros a considerar:

• Causa y severidad de la anemia.


• Capacidad de compensación del paciente.
• Sangrado continuo.
• Pérdidas previstas.
• Compromiso de órganos vitales.
• Riesgo de enfermedad coronaria.
• Balance riesgo/beneficio de la transfusión.

© TPWG May 2004


Razones para reducir las
ABC

Care
transfusiones Advanced Bleeding

• Complicaciones inmunológicas.
• Errores transfusionales.
• Infecciones.
• Inmunomodulación:
– Mayor riesgo de infección
– Mayor riesgo recidiva neoplasia
• Problemas legales
• Recurso escaso

© TPWG May 2004

Reagan F, Taylor C BMJ 2002


Velocidad de sangrado ABC

Care
Advanced Bleeding

Clase I Clase II Clase III Clase IV


Pérdidas
Porcentaje <15 15-30 30-40 >40
Volumen 750 800-1500 1500-2000 >2000
Presión No cambia Normal Reducida Muy baja
Sistólica
Frecuencia taquicardia 100-120 120 >120
Cardiaca ligera
Frecuencia Normal Normal >20/min >20/min
Respiratoria
Diuresis/hora >30 20-30 10-20 0-10
Extremidades Color normal Pálido Pálido Pálido frío
Color piel Normal Pálido Pálido Ceniciento
Conciencia Alerta Ansioso Ansioso/sueño Sueño/inconsciente
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Murphy MF et al Br J Haematol 2001;11324


Necesidad de transfusión
ABC

Care
basada en la pérdidas Advanced Bleeding

• Clase I
– 15% de las pérdidas, volumen 750 ml en adultos

• No transfundir a menos que:


– Anemia preexistente al que se suman las pérdidas.
– Incapacidad para compensar las pérdidas debido a
enfermedad cardiorespiratoria.

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Murphy MF et al Br J Haematol 2001;11324


Necesidad de transfusión
ABC

Care
basada en la pérdidas Advanced Bleeding

• Clase II
– 15 a 30 % de pérdidas , volumen de 800-1500 ml.

• Reponer volumen con coloides o cristaloides.

• Transfundir paquete globular solo si:


– Anemia preexistente.
– Reserva cardiopulmonar disminuida.
– Las pérdidas de sangre persisten.

© TPWG May 2004

Murphy MF et al Br J Haematol 2001;11324


Necesidad de transfusión
ABC

Care
basada en la pérdidas Advanced Bleeding

• Clase III
– 30 a 40%, pérdidas volumen 1500-2000.
– Reponer volemia con coloides ó cristaloides.
– Probable necesidad de tansfundir glóbulos rojos.

• Clase IV
– 40% pérdidas volumen > 2000 ml
– Reponer rápidamente volemia, incluyendo transfusión
de glóbulos rojos.

© TPWG May 2004

Murphy MF et al Br J Haematol 2001;11324


Umbral Transfusional ABC

Care
Advanced Bleeding

• En la mayoría de los pacientes críticos un umbral de


transfusión de 7 g/dl disminuye a la mitad el número de
transfusiones sin incrementar la morbi-mortalidad.

• La transfusión de sangre deber de ser orientada por las


necesidades fisiológicas del paciente, y no por el umbral
automático.

© TPWG May 2004

Murphy MF et Al Br j Haematology 2001;113:24


Umbral transfusional ABC

Care
Advanced Bleeding

• Transfusión no indicada: cuando la hemoglobina actual es


igual o mayor de 10 gr/dl.
• Transfusión indicada: cuando la hemoglobina es menor de
7 gr/dl. (valorar la velocidad y cuantificar las pérdidas).
• Transfusión dudosa: Hemoglobina entre 7 y 10 gr/dl.
– Con frecuencia no esta justificada.
– Valorar la reserva cardiopulmonar del paciente.

Los pacientes con una pobre reserva cardiopulmonar,


precisan de un umbral más alto.
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Murphy MF et Al Br j Haematology 2001;113:24


Alteraciones metabólicas
ABC

Care
durante la transfusión masiva Advanced Bleeding

• Hiperkalemia

• Toxicidad por citrato

• Hipomagnesemia

• Acidosis

• Alteración en la capacidad transportadora de oxígeno

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ABC

Care
Advanced Bleeding

Plasma

© TPWG May 2004


Plasma Fresco Congelado ABC

Care
Advanced Bleeding

• Volumen de 200 a 250 ml.


• Congelado dentro de las siguientes 8 horas de la donación.
• Contiene 0.70 U/ml de Factor VIII:C.
• Excluyendo a virus como CMV y HTLV-II, el plasma
expone al receptor a las mismas enfermedades virales que
los concentrados de glóbulos rojos.

Contiene todos los factores de la coagulación

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Guidelines for RBC and Plasma Transfusion Can Med Assoc J 1997
Indicaciones
ABC

Care
Plasma fresco congelado Advanced Bleeding

• Neutralización del efecto de la warfarina:


– Nunca debe ser empleado en ausencia de hemorragia.
• Hemorragia quirúrgica y transfusión masiva:
– Sólo ante una anomalía de la coagulación.
• Coagulación intravascular diseminada:
– Sólo si existe hemorragia significativa.

© TPWG May 2004

British commitee for Standards in Haematology 2004


Indicaciones
ABC

Care
Plasma fresco congelado Advanced Bleeding

• Deficiencias aisladas de factores de coagulación:


– Para sustitución de deficiencias congénitas de factores
cuando no existe otro producto seguro (libre de virus)
disponible.
• Deficiencias múltiples de factores de coagulación:
– Cuando existen deficiencias de varios factores
asociadas a hemorragia severa o CID.

© TPWG May 2004

British commitee for Standards in Haematology 2004


Indicaciones
ABC

Care
Plasma fresco congelado Advanced Bleeding

TP, TTPa >1.5 veces


INR >1.6

¿Hemorragia y ¿Hemorragia y
¿Reversión urgente ¿Hemorragia y
deficiencia de TP, TTPa o INR
de warfarina? Transfusión masiva?
coagulación conocida? Prolongados?

PFC PFC PFC PFC


10-15 ml/kg 5-8 ml/kg 10-15 ml/kg 10-15 ml/kg

© TPWG May 2004


Dosis
ABC

Care
Plasma fresco congelado Advanced Bleeding

• Se debe administrar PFC para conseguir un mínimo de


30% en la concentración plasmática de factores.
• Generalmente 10 a 15 ml/kg incrementan la concentración
de factores de coagulación en un 10%.
• La neutralización aguda de warfarina requiere solamente
de 5-8 ml/kg.

DOSIS INICIAL PFC = 10-15 ml/kg

© TPWG May 2004

Menzebach A et al . Eur J Anesthesiol 2003:20:764


Efectos adversos
ABC

Care
Plasma fresco congelado Advanced Bleeding

• Alergia

• Daño pulmonar asociado con la transfusión

• Complicaciones Infecciosas

• Sobrecarga de líquidos
© TPWG May 2004

British commitee for Standards in Haematology 2004


Tipos especiales de plasma ABC

Care
Advanced Bleeding

• Plasma tratado con solvente / detergente.

– Inactivación de hepatitis B, C, y VIH.


– Elimina el riesgo de daño pulmonar asociado con la
transfusión

• Plasma fresco congelado universal.


– Puede administrarse independientemente del grupo
ABO del paciente.

Horrowitz B et al Blood 1992;79:826 © TPWG May 2004

Horrowitz MZ, Pentra JC Vox Sang 1998:74:231


ABC

Care
Advanced Bleeding

Crioprecipitado

© TPWG May 2004


Crioprecipitado ABC

Care
Advanced Bleeding

• Propiedades básicas:
– Contiene factor VIII, FVW, Factor XIII, firbronectina y
fibrinógeno.
– Unidad de volumen estándar de 20-40 ml.
– Cada unidad debería contener al menos 140 mg de
figrinógeno y 70 UI de factor VIII.

© TPWG May 2004

British commitee for Standards in Haematology 2004


Indicaciones
ABC

Care
Crioprecipitado Advanced Bleeding

• Hipofibrinogenemia (fibrinógeno menor de 1 g/L) con


hemorragia en transfusión masiva y CID.

• Hemorragia en pacientes con enfermedad de Von


Willebrand.

• Hemorragia en pacientes con Hemofilia A (Factor VIII no


disponible).

© TPWG May 2004

British commitee for Standards in Haematology 2004


Crioprecipitado
ABC

Care
Administración Advanced Bleeding

• Una unidad por cada 7-10 KG aumenta el nivel de


fibrinógeno plasmático en 0.5g/L.

• No se requiere compatibilidad ABO para la transfusión de


crioprecipitado
– Pero es recomendable por tener 10 a 20 ml de plasma
por unidad.

© TPWG May 2004

British commitee for Standards in Haematology 2004


ABC

Care
Advanced Bleeding

Plaquetas

© TPWG May 2004


Plaquetas indicación general ABC

Care
Advanced Bleeding

• Las transfusiones de plaquetas están indicadas para la


prevención y tratamiento de hemorragia en pacientes con
trombocitopenia o defectos en la función plaquetaria.

American Society of Anesthesiologist Task Force on Blood Components Therapy .


Anaesthesiology 1996;84:732 © TPWG May 2004
Indicaciones
ABC

Care
Plaquetas Advanced Bleeding

• La necesidad de transfusión de plaquetas depende de


múltiples factores y no de una prueba de laboratorio
asilada (p.ej. cuenta de plaquetas o tiempo de sangrado):

– Tipo de hemorragia.
– Posibilidad de control de la hemorragia.
– Consecuencias de una hemorragia incontrolable.
– Predisposición a hemorragia actual y anticipada.
– Presencia de factores que afectan la función plaquetaria

© TPWG May 2004

Guidelines for the use of platelet transfusion Br j Haematol 2003;122:10


Indicaciones
ABC

Care
Plaquetas Advanced Bleeding

• Insuficiencia de médula ósea.


• Profilaxis en cirugía y procedimientos invasivos.
• Alteraciones en la función plaquetaria.
• Transfusión masiva.
• Coagulación Intravascular Diseminada.
• Trombocitopenias inmunes.

© TPWG May 2004

Guidelines for the use of platelet transfusion Br j Haematol 2003;122:10


¿Umbral de transfusión de
ABC

Care
plaquetas? Advanced Bleeding

Plaquetas >20 x 109 /L Es improbable que


ocurra hemorragia
espontánea.

Plaquetas < 50 x 109 /L En caso de hemorragia


se indicará transfusión.

Raramente se necesita
Plaquetas >100 x109 /L una transfusión de
plaquetas

American Society of Anesthesiologist Task Force on Blood Components Therapy . © TPWG May 2004

Anaesthesiology 1996;84:732
Plaquetas en transfusión masiva ABC

Care
Advanced Bleeding

• El recuento no debe ser < 50 x109 /L

• Se recomienda alcanzar un nivel de 100x109/L en


situaciones de politraumatismo y lesiones graves

Objetivo: recuento
plaquetario mayor de
50 x 10 9/L

American Society of Anesthesiologist Task Force on Blood Components Therapy . © TPWG May 2004

Anaesthesiology 1996;84:732
Plaquetas en CID ABC

Care
Advanced Bleeding

• No existe un consenso pero se recomienda conseguir un


nivel de plaquetas mayor de 50 x 109 /L

• No se debe administrar transfusión de plaquetas para


corregir un recuento plaquetario bajo en ausencia de
hemorragia.
Objetivo recuento
plaquetario mayor de
50 x10 9/L
American Society of Anesthesiologist Task Force on Blood Components Therapy . © TPWG May 2004

Anaesthesiology 1996;84:732
Puntos Clave ABC

Care
Advanced Bleeding

• ¿La hemorragia es localizada o difusa?


• ¿Se trata de una hemorragia crítica?
• ¿Presenta el paciente insuficiencia hepática o renal?
• ¿Existen antecedentes de fármacos que pueden afectar la
función plaquetaria?
• ¡Si se trata de una hemorragia quirúrgica , no retrasar la
intervención por una anomalía en la coagulación!
• ¡Tratar la hemorragia no la alteración de laboratorio!

© TPWG May 2004


Conclusión ABC

Care
Advanced Bleeding

“ Finalmente, la decisión de transfundir debe estar basada


en la evaluación individual, siempre considerando el
riesgo-beneficio, tomando en cuenta que la
responsabilidad final recae en el médico que indica la
transfusión.......

© TPWG May 2004


Conclusión ABC

Care
Advanced Bleeding

... y aunque los riesgos son menores que en tiempos


pasados el momento de riesgo cero aún no ha llegado y el
uso racional de la sangre y sus derivados deberá
agregarse a la tecnología disponible”.

© TPWG May 2004