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Esquizofrenias
en esquemas, 2.ª ed
C. Arango
M. T. Bascarán
M. Bousoño
G. Flórez
M. P. García-Portilla
P. A. Sáiz
J. Bobes
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Índice
1. Concepto........................................................................ 3
2. Epidemiología................................................................ 10
3. Factores etiológicos y/o de riesgo................................... 19
4. Criterios diagnósticos..................................................... 61
5. Formas prodrómicas y de inicio...................................... 71
6. Manifestaciones clínicas................................................ 102
7. Evaluación................................................................... 116
8. Estado de salud general en pacientes esquizofrénicos.
Sobremorbilidad y sobremortalidad............................... 231
9. Evolución y pronóstico................................................. 348
10. Terapéuticas biológicas y psicológicas........................... 366
11. Prevención de recaídas y comportamientos
suicidas...................................................................... 511
12. Impacto de la enfermedad........................................... 530
13. Aspectos médico-legales.............................................. 557
‹#›
1. Concepto
Desarrollo del concepto de esquizofrenia.............. 4-7
Modelos conceptuales de esquizofrenia ................... 8
Clasificación de las esquizofrenias según criterios.... 9
‹#›
Desarrollo del concepto
de esquizofrenia
Siglo XIX: psicosis única
1852 Morel: démence précoce
1871 Hecker: hebefrenia
1874 Kahlbaum: catatonía
1899 Kraepelin
— Demencia precoz: hebefrenia, catatonía,
paranoide
— Paranoia
— Psicosis maníaco-depresiva
Continúa
‹#›
Desarrollo del concepto
de esquizofrenia (cont.)
1911 E. Bleuler
— Esquizofrenias
— Síntomas primarios y secundarios
— Síntomas fundamentales y accesorios
— Esquizofrenia simple
K. Jaspers
— Fenomenología. Jerarquía de los síntomas
— Proceso/desarrollo
1937 Langfeldt
— Psicosis esquizofreniforme
— Esquizofrenia verdadera
Continúa
‹#›
Desarrollo del concepto
de esquizofrenia (cont.)
1943 Jung: esquizofrenia como regresión del yo
1950 K. Schneider: síntomas de primer rango
C. Schneider: visión dimensional
de la enfermedad
1972 Feighner: criterios diagnósticos
1978 Spitzer y cols.: RDC (criterios diagnósticos
de investigación)
Continúa
‹#›
Desarrollo del concepto
de esquizofrenia (cont.)
1980 Crow: esquizofrenias tipos I y II
Huber
— Síntomas básicos
— Frankfurt Complaint Questionnaire
1982 Kay y Andreasen: SANS y SAPS
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Modelos conceptuales
de esquizofrenia
Neurodegenerativo o kraepeliniano
— J. Lieberman
Neurodesarrollo
— D. Weinberger
Cognitivo/social
— Tarrier, J. van Os
Integradores
— R. Murray
— Llopis
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Clasificación de las
esquizofrenias según criterios
Clínicos (Pinel)
Evolutivos (Keller)
Etiopatogénicos (Kraepelin)
Matemáticos (Cluster)
Categoriales-dimensionales
Organización neurológica (Jackson)
Respuesta al tratamiento
Criteriológicos (Kay, Andreasen...)
‹#›
2. Epidemiología
Epidemiología de la esquizofrenia..................... 11-13
Epidemiología comparada .................................... 14
Relación con el abuso de sustancias................. 15-18
‹#›
Epidemiología
de la esquizofrenia
Las tasas de incidencia de las esquizofrenias aparecen
estables, a lo largo del tiempo, en diferentes culturas
y países
La incidencia anual se considera en torno a 1/10.000,
con un rango entre el 0,3 y el 3,7%
En mujeres se presenta con un retraso medio de
3-4 años, probablemente a causa del efecto protector
de los estrógenos
Lieberman Continúa
‹#›
Epidemiología
de la esquizofrenia (cont.)
Incidencia acumulada de esquizofrenia
en una cohorte de 100.000 personas
1.000
N.º de esquizofrenias
800
600
400
200
0
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 > 60
Edad de la cohorte
Lieberman
‹#›
Epidemiología comparada
Abuso de sustancias
%
combinadas
Cannabis + cocaína 38,24
Cannabis + alcohol 35,29
Alcohol + alucinógenos 11,76
Cannabis + opioides 15,88
Alcohol + opioides 15,88
Cannabis + anfetaminas 12,94
Rabinowitz, 1998
‹#›
3. Factores etiológicos
y/o de riesgo
Etiopatogenia: neurodesarrollo frente
a neurodegeneración ...................................... 20-23
Factores de riesgo neurobiológicos y genéticos . 24-59
‹#›
Neurodesarrollo
El cerebro sufre una alteración en su desarrollo
normal, principalmente en el segundo trimestre
intraútero, que da lugar a síntomas que se
manifiestan sólo cuando tienen que utilizarse las
áreas disfuncionantes (adolescencia)
(Weinberger, 1987; Murray, 1997)
Continúa
‹#›
Neurodesarrollo (cont.)
Indicios a favor de la hipótesis del neurodesarrollo:
— Falta de gliosis (señal de procesos atróficos en el
cerebro)
— Falta de migración neuronal normal intraútero en
pacientes con esquizofrenia
— Cambios dermatoglíficos y anomalías físicas que
suceden intraútero en personas que desarrollan
esquizofrenia
— Presencia de alteraciones cognitivas y signos
neurológicos menores en niños y adolescentes
prepsicóticos
Continúa
‹#›
Neurodesarrollo (cont.)
Indicios a favor de la hipótesis del neurodesarrollo:
— Estudios de neuroimagen en los que las
alteraciones cerebrales están presentes en el
primer episodio y son estáticas
— Lesiones cerebrales en el segundo trimestre del
embarazo (hambrunas, infecciones víricas, estrés
emocional grave) aumentan el riesgo de
presentar esquizofrenia en el futuro
‹#›
Neurodegeneración
Trabajos longitudinales recientes muestran que al
menos un subgrupo de pacientes presenta una
disminución del volumen cerebral mayor de lo
esperado en los primeros años de enfermedad
(Gur y cols., 1998; Lieberman y cols., 2001; Mathalon
y cols., 2001; Thompson y cols., 2001)
Factores indirectos como el cortisol secundario al
estrés pueden producir muerte neuronal o
disminución de la neurogénesis en áreas cerebrales
como el hipocampo (Arango y cols., 2001)
‹#›
Factores de riesgo para el
desarrollo de esquizofrenia
Familiar esquizofrénico
Genéticos Migración
Sociales
Estrés social
Tóxicos
Ciudad
Lesionales
¿Infecciosos? Drogas
Otros Obstétricos
Fecha de nacimiento
0 10 20 30 40 50
Murray, 2002
‹#›
Factores genéticos
Volumen ventricular
Esquizofrenia
Posible
portador
Complicaciones obstétricas
Volumen del hipocampo izquierdo
Controles
Esquizofrenia familiar
Copenhague
Copenague
Suburbio
Gran ciudad
Pequeña ciudad
Rural
0 1 2 3 4 5
Riesgo relativo
Factores de protección
Antecedentes familiares de psicosis afectivas
(Fowler, 1972)
Ausencia de complicaciones obstétricas
(Verdoux, 1997; Jones, 1999)
Buen apoyo social (Done, 1994; Jones, 1994;
van Os, 1997)
Buen nivel de inteligencia (coeficiente intelectual)
(Goldman, 1993)
Buena memoria verbal y vigilancia (Green, 1996)
‹#›
Factores de riesgo
Sexo masculino (Castle, 1993)
Comienzo precoz (Andreasen, 1990; Yang, 1995;
Hoff, 1996)
Mal ajuste premórbido (Bromet, 1974; Ciompi 1980)
Abuso de drogas (Turner, 1990)
Nivel socioeconómico bajo (Cooper, 1961;
Myers 1968; Eaton, 1975; Gift, 1985)
‹#›
Factores de riesgo
y mal pronóstico
Estudios familiares
Frecuencia de distintos trastornos en familiares de
individuos afectados
— Establecer si existen factores hereditarios en la
etiología
— Grado de solapamiento entre distintos síndromes
clínicos o aspectos biopsicosociales asociados
— Estudiar la interacción de factores familiares y
factores sociales y ambientales
‹#›
Estudios familiares
y gemelares en esquizofrenia
Gemelos monocigóticos
Parentesco con el paciente esquizofrénico
Gemelos dicigóticos
Hijos
Hermanos
Padres
Genes compartidos:
Hermanastros
0% población general
Nietos
12,5% familiar de tercer grado
Sobrinos
25% familiar de segundo
Tíos grado
Primos 50% familiar de primer grado
Población general
100% gemelo monocigótico
0 10 20 30 40 50 60
Riesgo de desarrollar esquizofrenia
Gottesman, 1991
‹#›
Estudios en gemelos
Comparar la incidencia de un trastorno en gemelos
idénticos respecto a la incidencia en gemelos no
idénticos
— Hermanos criados juntos desde el nacimiento
— Monocigóticos criados aparte
— Hijos de monocigóticos discordantes
‹#›
Estudios en gemelos
Tasa de concordancia
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Japón Dinamarca Finlandia Alemania Gran Bretaña
Dicigóticos Monocigóticos
‹#›
Estudios de adopción
Distinguir entre factores etiológicos genéticos y no
genéticos
— Comparar el riesgo de padecer enfermedad en
familiares biológicos y adoptivos
‹#›
Estudios de adopción
y esquizofrenia
Porcentaje de hijos con esquizofrenia
35
30
25
20
%
15
10
0
Heston Rosenthal Kety Tienari
Padres + Controles
‹#›
Heredabilidad de distintos
trastornos mentales
Heredabilidad
Trastorno (%)
Genes de
susceptibilidad
+ Enfermedad
Factores
ambientales
Continúa
‹#›
Enfermedades genéticamente
complejas (cont.)
No existe correspondencia genotipo-fenotipo
— Mismo genotipo: distintos fenotipos
— Diferentes genotipos: mismo fenotipo
Edad de inicio variable
Posibilidad de cambio diagnóstico
Validez de categorías diagnósticas
‹#›
Modelos de umbral
de susceptibilidad
Estudios de
ligamiento:
regiones
cromosómicas
implicadas en la
esquizofrenia
Hermanos Hermanastros
Probandos
Trastorno Trastorno
Esquizofrenia bipolar Esquizofrenia bipolar
Esquizofrenia
7,4 13,6 4,4 2,8
(13.870)
Trastorno bipolar
4,4 12,8 2,2 8,1
(5.400)
Trastorno
26,1 39,1 26,1 4,5 4,5 0
esquizoafectivo
Ac Ec
0,825 0,293
0,7 0,923 0,244
Esquizofrenia
G72
Neurorregulina
G30
Disbindina Trastorno bipolar
DAAO
COMT
PRODH Trastorno
esquizoafectivo
RGS4
BDNF
CHRNA7
Depresión mayor
Kennedy, 2003
Polimorfismos de riesgo en estudios de ‹#›
amplio genoma (WGS) en psicosis:
genes candidatos
PALB2, implicado en la estabilidad de estructuras
nucleares
DCTN5/dynactin 5, implicado en el transporte
intracelular
NDUFAB1, implicado en la cadena respiratoria
mitocondrial
PLXNA2, implicado en la plasticidad y regeneración
neuronal
MYO5B, miosina 5b
DGKH, diacilglicerol cinasa
TSPAN8, tetraspanina 8
‹#›
Uso de endofenotipos
en investigación
La identificación de subtipos biológicos permite
estudios genéticos concluyentes en la insuficiencia
coronaria (Lander, Nature 1988)
El estudio de familias con las cifras más altas de
glucosa permite descubrir la deficiencia genética
responsable de la diabetes tipo II (Mathani y cols.,
Nature Gen 1996)
El empleo de endofenotipos permite identificar
múltiples genes implicados en el síndrome de
prolongación del QTc (Keating y cols., Cell 2001)
‹#›
Endofenotipos
A N
A N A A
Endofenotipos en esquizofrenia
Inhibición prepulso (Braff y cols., AGP 1992)
Movimiento fino ocular de los ojos (Holzman y cols.,
AGP 1998)
Déficit de atención (Cornblatt, Am J Med Gen 2001)
Memoria de trabajo (COMT) (Egan y cols., PNAS
2001)
Potencial evocado P50 (Freedman y cols., PNAS 1997)
Signos neurológicos menores (Bombín y cols., Schiz
Bull 2006)
‹#›
4,0
3,5
3,0
2,5
2,0
1,5
Pacientes con Parientes de pacientes Parientes de pacientes Sujetos comparados Pacientes con trastorno Parientes de
a
esquizofrenia (N=42) con esquizofrenia con esquizofrenia (N=54) bipolar familiar pacientes con
b
(N=32) no familiar (N=38) trastorno bipolar
(N=25) familiar
a
Diferencias significativas con grupo controles sanos (B=0,37, p=0,002) (N=52)
b
Diferencias significativas con grupo controles sanos (B=0,23, p<0,04)
El grupo de pacientes con esquizofrenia presentó también un incremento significativo del volumen del
tercer ventrículo frente a los pacientes bipolares (p<0,05)
McDonald y cols., Am J Psychiatry 2006; 163: 478-487
‹#›
Volumen del hipocampo en
pacientes con esquizofrenia
7,0
6,5
Volumen total del hipocampo (ml)
6,0
5,5
5,0
4,5
4,0
3,5
Pacientes con Parientes de pacientes Parientes de pacientes Sujetos comparados Pacientes con trastorno Parientes de
a
esquizofrenia (N=42) con esquizofrenia con esquizofrenia (N=54) bipolar familiar pacientes con
(N=32) no familiar (N=38) trastorno bipolar
(N=25) familiar (N=52)
a
Diferencias significativas con el grupo de controles sanos (B=–0,28, p<0,02). En este caso, a diferencia
del volumen de los ventrículos, no aparecen diferencias entre los familiares y los controles sanos, lo que
aboga por la menor importancia de este volumen como marcador endofenotípico frente a los volúmenes
cerebrales
McDonald y cols., Am J Psychiatry 2006; 163: 478-487
‹#›
4. Criterios diagnósticos
CIE-10 ........................................................... 62-64
DSM-IV .......................................................... 65-70
‹#›
Esquizofrenia en la CIE-10:
criterios básicos
Síntomas característicos durante un mes
Si está presente un trastorno afectivo, debe ir
precedido de síntomas característicos durante un mes
No atribuible a enfermedad orgánica cerebral ni
abuso de sustancias
OMS
‹#›
Esquizofrenia en la CIE-10:
síntomas característicos
Al menos uno de los siguientes:
— Eco, bloqueo o difusión del pensamiento
— Delirios de control, influencia o pasividad;
percepción delirante
— Voces comentando o discutiendo, voces que
proceden de algún lugar del cuerpo
— Delirios persistentes que sean culturalmente
inapropiados y completamente imposibles, como
los de identidad religiosa o política, o los poderes
sobrenaturales
OMS Continúa
‹#›
Esquizofrenia en la CIE-10:
síntomas característicos (cont.)
O, al menos, dos de los siguientes:
— Alucinaciones persistentes de cualquier
modalidad cuando se acompañan de delirios
— Neologismos, bloqueos o interrupciones del
desarrollo del pensamiento, que dan lugar a
incoherencia o a lenguaje divagatorio
— Conducta catatónica
— Síntomas «negativos», como apatía importante,
empobrecimiento del lenguaje y aplanamiento o
incongruencia de las respuestas emocionales
OMS
‹#›
Esquizofrenia en el DSM-IV:
criterios básicos
Síntomas característicos durante un mes
Disfunción social u ocupacional
Duración total superior a 6 meses
No atribuible a trastornos del humor
No atribuible a uso de sustancias o enfermedad
médica general
APA
‹#›
APA
‹#›
Criterio B: disfunción
social u ocupacional
Una o más áreas de funcionamiento notablemente
por debajo del nivel previo
— Trabajo
— Relaciones interpersonales
— Cuidado personal
Comienzo en la infancia o adolescencia: si no se
alcanza el nivel de desarrollo que cabría esperar
— Interpersonal
— Académico
— Ocupacional
APA
‹#›
APA
‹#›
Criterio E: exclusión de consumo de
sustancias y enfermedad médica
El trastorno no se debe a los efectos directos de:
— Una sustancia (drogas de abuso, medicación) o
— Una enfermedad médica
APA
‹#›
McGlashan y Johannessen
‹#›
Cambios en el comportamiento
Síntomas
Cambios Trastornos del reactivos
perceptivos movimiento
Asintomático
Síntomas Síntomas
inespecíficos psicóticos
atenuados
Síntomas
psicóticos
Yung y McGorry
‹#›
Esquizofrenia: interacción
de factores
Factores de vulnerabilidad
Alteraciones Susceptibilidad
Deficit de sustancias
en la atención y a experimentar
y otras alteraciones
en el procesamiento de la alteraciones
biológicas a nivel
información medibles de cognitivo-afectivas
límbico-paralímbico
forma experimental (síntomas básicos)
Fases intermedias
Ruptura del Resultado
procesamiento normal
de la información
Pródromos Clínica
(síntomas psicótica
básicos) esquizofrénica
Interacción Alteraciones funcionales,
electrofisiológicas y
neurobioquímicas, y otras
correlaciones a nivel
cerebral
Factores psicosociales
Red Habilidades de
sociofamiliar afrontamiento, Estresores diarios,
crítica o personalidad premórbida, sucesos vitales críticos
sobreimplicada ambiente social
‹#›
El paso a la psicosis
En algún punto de la trayectoria vital del individuo surgen los
síntomas psicóticos. Estos síntomas se van acumulando de forma
más o menos rápida hasta que adquieren suficiente envergadura
para ser definidos como un episodio psicótico esquizofrénico que
cumple criterios diagnósticos DSM o CIE. Es difícil determinar con
exactitud en qué momento se produce este cambio, ya que se trata
de un proceso dinámico, flexible, cuantitativo y cualitativo.
Continúa
‹#›
Kapur Continúa
‹#›
Kapur Continúa
‹#›
Kapur
‹#›
Formas de inicio
Formas de aparición de la enfermedad
— Brusca: síndrome delirante-alucinatorio
— Insidiosa
• Obsesiva
• Depresiva
• Evitación social
• Disminución de los rendimientos
• Alteraciones comportamentales
‹#›
Norman y Malla
‹#›
Formas de inicio: fase de psicosis
sin tratar. Duración
Desde los inicios de la década de 1990 se han
realizado numerosos trabajos para determinar la DUP.
En conjunto, y tal como indica McGlashan, la DUP
tiene una duración media de 2 años, con una mediana
(medida más fiable debido a la dispersión de los
resultados) de un año. Estas cifras sorprenden por su
larga duración y se muestran muy estables en diferentes
medios y países.
McGlashan
‹#›
Formas de inicio: fase de psicosis
sin tratar. Implicaciones pronósticas
DUI DUP
Autor/año n media media Resultados pronósticos
Loebel, 1992 70 150,8 51,9 La DUP se asocia con la rapidez y el grado
semanas semanas de remisión de la clínica psicótica. La DUP
es independiente de la edad de inicio, el
modo de inicio o la gravedad de la clínica al
inicio del estudio
Larsen, 1996 43 — 114,2 La DUP es un factor pronóstico
semanas independiente con respecto a la edad de
inicio y al ajuste premórbido, y se
correlaciona con el nivel de síntomas
negativos
Haas, 1998 103 — — La DUP es un factor pronóstico
independiente con respecto al ajuste
premórbido y se correlaciona con clínica
negativa más grave al ingreso y al alta, y
clínica positiva más grave al ingreso
Continúa
‹#›
Formas de inicio: fase de psicosis sin
tratar. Implicaciones pronósticas (cont.)
DUI DUP
Autor/año n media media Resultados pronósticos
Barnes, 2000 53 104 26 No se observa correlación entre la DUP/DUI
semanas semanas y la evolución clínica
Ho, 2000 74 130,5 60,8 No se halló una correlación significativa
semanas semanas entre la DUP y la evolución (medida a través
de la calidad de vida)
Norman, 2001 113 39,4 14,6 No se halló correlación entre la DUP y el
meses meses rendimiento de los pacientes en una batería
cognitiva
Malla, 2001 41 42,4 17 No se halló una correlación significativa
meses meses entre la DUP y la evolución (medida a través
de la calidad de vida)
Continúa
‹#›
Formas de inicio: fase de psicosis sin
tratar. Implicaciones pronósticas (cont.)
DUI DUP
Autor/año n media media Resultados pronósticos
Amminger, 42 — 246,3 Se halló correlación entre la DUP y el
2002 días rendimiento de los pacientes en una batería
cognitiva
Malla, 2002 88 124 44,6 La DUP es un factor pronóstico
semanas semanas independiente del ajuste premórbido y de la
DUI en lo referente a la evolución de la
clínica positiva
Ho, 2003 156 — 74,3 No se halló correlación entre la DUP y el
semanas rendimiento de los pacientes en una batería
cognitiva y con las medidas volumétricas
cerebrales
‹#›
Diagnóstico diferencial ante
un primer episodio psicótico
Esquizofrenia Psicosis tóxica
Trastorno Trastorno delirante
esquizofreniforme Psicosis posparto
Trastorno esquizoafectivo Cuadros psicóticos
Trastorno bipolar específicos en ciertas
Depresión psicótica culturas
Trastorno psicótico breve Trastornos psicóticos
Trastorno psicótico debido atípicos
a una afección médica
‹#›
6. Manifestaciones clínicas
Introducción ............................................... 103-104
Síntomas positivos ............................................. 105
Síntomas negativos ..................................... 106-109
Disfunción cognitiva .................................... 110-112
Síntomas afectivos ..................................... 113-114
Necesidades en la esquizofrenia.......................... 115
‹#›
Manifestaciones clínicas
en la esquizofrenia
La esquizofrenia es una de las enfermedades que más
discapacidad produce durante la adolescencia y la edad
adulta, lo que se traduce en:
Sufrimiento del paciente y su familia
Pérdida de productividad
Menor calidad de vida
Trastornos orgánicos y mentales concomitantes
Riesgo de suicidio
Riesgo de conductas antisociales-agresividad
Coste sanitario elevado
‹#›
Síntomas centrales
de la esquizofrenia
I. Positivos II. Negativos
Delirios/alucinaciones Embotamiento
Desorganización Apatía
Catatonía Anhedonía
Alteraciones de la conducta
Disfunción sociolaboral,
familiar e interpersonal
Pérdida de autonomía
Síntomas positivos
Delirios, alteraciones sensoperceptivas y
desorganización conductual
No son los síntomas nucleares en la esquizofrenia
La discapacidad del paciente depende más de otros
tipos de síntomas (negativos, cognitivos, etc.)
Son útiles para detectar las fases agudas o brotes
Suponen un mal pronóstico sólo cuando persisten a
pesar de los tratamientos
Su presencia está ligada a hiperfunción dopaminérgica
en el sistema límbico y el núcleo accumbens
‹#›
Premórbidos
Déficit o
primarios
persistentes
Deterioro o defecto
Continúa
‹#›
Disfunción cognitiva
en la esquizofrenia (cont.)
La disfunción cognitiva predice el mantenimiento de
la situación laboral del esquizofrénico (Meltzer, 1999)
Los antipsicóticos atípicos combinados con las
intervenciones psicosociales mejoran la funcionalidad
laboral (McGurk, 1999)
‹#›
Síntomas afectivos
y esquizofrenia
Prevalencia del 30 al 60% de síntomas depresivos
(mediana, 25%)
Asociado a importante sufrimiento de los pacientes y
familiares
Predice una evolución desfavorable y la aparición de
recaídas
Disminuye la actividad y la calidad de vida
Tasa de suicidios del 10%
‹#›
Depresión y calidad de vida
del esquizofrénico
La autoestima y el estado de ánimo condicionan la
satisfacción general respecto a la vida (Kemmler,
1997)
La depresión disminuye la percepción subjetiva de
calidad de vida (Carpiniello, 1997)
La disforia inducida por neurolépticos repercute
negativamente en la calidad de vida (Browne, 1998)
‹#›
Necesidades en la esquizofrenia
7. Evaluación
Evaluación psicométrica............................... 117-211
Monitorización somática .............................. 212-213
Evaluación neurofisiológica e iconográfica...... 214-230
‹#›
Evaluación psicométrica
Psicopatología
— Pródromos............................................ 118-138
— Formas establecidas............................... 139-159
Evaluación neuropsicológica ........................ 160-186
Evaluación del tratamiento
— Tolerabilidad......................................... 187-197
— Actitud hacia la medicación............................ 198
Evaluación del impacto de la enfermedad
— Nivel de funcionamiento/discapacidad...... 199-202
— Calidad de vida ..................................... 203-211
‹#›
Psicopatología: pródromos
SPI-A (Schultze-Lutter y Klosterkötter, 1999)
— Instrumento de predicción de la esquizofrenia
SIPS-SOPS (McGlashan, Miller y Woods, 2001)
— Entrevista estructurada para los síndromes
prodrómicos (SIPS)
— Escala de síntomas prodrómicos (SOPS)
‹#›
Instrumento de predicción
de la esquizofrenia (SPI-A)
Derivada de la Bonn Scale for the Assessment of
Basic Symptoms (BSABS)
Generada basándose en el concepto de síntomas
básicos (Huber, 1960):
— Déficit que los propios pacientes esquizofrénicos
percibían y que comunicaron retrospectivamente
Continúa
‹#›
Instrumento de predicción
de la esquizofrenia (SPI-A) (cont.)
Evalúa la presencia de «síntomas básicos»:
— Fatiga (7 ítems)
— Déficit dinámicos (3 ítems)
— Impedimentos cognitivos (4 ítems)
— Alteraciones cognitivas (6 ítems)
— Alteraciones en la percepción corporal (9 ítems)
— Distanciamiento y alteraciones motoras y de la
percepción (12 ítems)
— Ítems adicionales (20 ítems)
Continúa
‹#›
Instrumento de predicción
de la esquizofrenia (SPI-A) (cont.)
Para cada ítem se tiene en cuenta a la hora de puntuar:
— Su frecuencia y número de veces que ocurre
— Su gravedad
— Ser percibido como algo nuevo o diferente
— Cuánto esfuerzo adicional es necesario para
contrarrestarlo
— Su efecto en el comportamiento, en el grado de
funcionamiento o en el ambiente, y sobre todo si
induce al paciente a buscar ayuda médica
— Las situaciones en las que se presenta
— Las áreas de la vida afectadas por él
Escala Likert de 7 grados:
— 0 = ausente, 6 = extremo/grave y psicótico
Continúa
‹#›
Instrumento de predicción
de la esquizofrenia (SPI-A) (cont.)
Fatiga
— Tolerancia disminuida al estrés normal
— Aumento de la reactividad emocional ante
interacciones sociales rutinarias que afecten a
personas significativas para el paciente o al
propio paciente
— Aumento de la indecisión
— Aumento de la autorreflexión, disminución de la
espontaneidad
Continúa
‹#›
Instrumento de predicción
de la esquizofrenia (SPI-A) (cont.)
Déficit dinámicos
— Cambios en el estado de ánimo y la sensibilidad
emocional
— Disminución de la sensibilidad emocional positiva
hacia los demás
— Dificultades de concentración
Continúa
‹#›
Instrumento de predicción
de la esquizofrenia (SPI-A) (cont.)
Impedimentos cognitivos
— Dificultades en la memoria inmediata
— Dificultades en la memoria a corto plazo
— Pensamiento enlentecido
— Falta de «energía del pensamiento»
o pensamientos dirigidos hacia un objetivo
Continúa
‹#›
Instrumento de predicción
de la esquizofrenia (SPI-A) (cont.)
Alteraciones cognitivas
— Incapacidad para dividir la atención
— Interferencia del pensamiento
— Presión del pensamiento
— Alteraciones en la recepción del lenguaje
— Alteraciones en la producción del lenguaje
— Ideas de referencia inestables («centralidad»)
Continúa
‹#›
Instrumento de predicción
de la esquizofrenia (SPI-A) (cont.)
Alteraciones en la percepción corporal
— Sensaciones inusuales de rigidez/entumecimiento
— Despersonalización corporal somatopsíquica
— Sensaciones inusuales de dolor
— Sensaciones corporales migratorias
— Sensaciones corporales eléctricas
— Sensaciones corporales de movimiento
— Sensaciones corporales de extensión,
reducción, etc.
— Sensaciones vestibulares
— Crisis disestésicas
Continúa
‹#›
Instrumento de predicción
de la esquizofrenia (SPI-A) (cont.)
Distanciamiento y alteraciones motoras y de la
percepción
— Disminución de la capacidad para diferenciar entre
distintos tipos de emociones
— Perseverancia del pensamiento
— Bloqueo del pensamiento
— Visión parcial
— Hipersensibilidad a la luz o a ciertos estímulos
ópticos
— Fotopsia
— Macropsia, micropsia
— Alteración en la percepción de la cara
Continúa
‹#›
Instrumento de predicción
de la esquizofrenia (SPI-A) (cont.)
Ítems adicionales
— Disminución de la habilidad para discriminar
entre ideas y percepciones, entre fantasías y
recuerdos verdaderos
— Concretismo
— Otras alteraciones perceptivas visuales
(metamorfopsias, cambios en la visión
del color, etc.)
— Otras alteraciones de la percepción acústica
(acoasmas, «ecos acústicos», etc.)
— Otros
‹#›
SIPS-SOPS
Dos entrevistas semiestructuradas complementarias
para la evaluación de los pródromos
de la esquizofrenia
— La SIPS incluye a la SOPS y recoge información
sobre:
• Demografía
• Riesgo genético (personalidad esquizotípica
y/o familiar de primer grado con trastorno
psicótico)
• Nivel de funcionamiento global actual
• Psicopatología: SOPS
‹#›
SIPS-SOPS:
recomendaciones de uso
Evaluación inicial: orientación sobre el diagnóstico
— Utilizar la SIPS
Seguimiento: evolución de la psicopatología
— Utilizar la SOPS
‹#›
Entrevista estructurada para los
síndromes prodrómicos (SIPS)
Objetivo principal: orientación diagnóstica
— Descartar la presencia de psicosis pasada o actual
— Identificar la presencia de uno o más de los
3 síndromes prodrómicos:
A. Síndrome psicótico breve intermitente:
presencia clara de síntomas psicóticos breve
y recientemente
B. Síndrome con síntomas positivos atenuados:
síntomas psicóticos atenuados recientes
C. Síndrome de riesgo genético y disfunción
global
— Evaluar la gravedad de los síntomas prodrómicos
Continúa
‹#›
Entrevista estructurada para los
síndromes prodrómicos (SIPS) (cont.)
Recoge información sobre:
— Demografía
— Riesgo genético
— Funcionamiento global actual
— Psicopatología
• Síntomas positivos
• Síntomas negativos
SOPS
• Síntomas de desorganización
• Síntomas generales
Continúa
‹#›
Entrevista estructurada para los
síndromes prodrómicos (SIPS) (cont.)
Riesgo genético
— Presencia de trastorno esquizotípico de la
personalidad (DSM-IV), y/o
— Tener un pariente de primer grado con un
trastorno psicótico
Funcionamiento global
— Actual: evaluación del funcionamiento global
(GAF) en el último mes
— Disfunción global: 30% de reducción en la
puntuación en la GAF en el último mes respecto
de la puntuación de hace un año
‹#›
Escala de síntomas prodrómicos
(SOPS)
Objetivos de la entrevista
— Evaluar la gravedad y la evolución de los
síntomas y signos prodrómicos de la
esquizofrenia
• Positivos (5 ítems)
• Negativos (6 ítems)
• De desorganización (4 ítems)
• Generales (4 ítems)
Cada síntoma se puntúa mediante una escala Likert
de intensidad de 7 grados
— De 0 (ausente) a 6 (extremo/grave y psicótico)
Continúa
‹#›
Escala de síntomas prodrómicos
(SOPS) (cont.)
Escala de síntomas positivos
0 1 2 3 4 5 6
Ausente Presencia Leve Moderado Moderadamente Grave pero Grave
dudosa grave no psicótico y psicótico
Síntomas positivos
P1. Contenido del pensamiento inusual/ideas delirantes 0 1 2 3 4 5 6
P2. Suspicacia/ideas persecutorias 0 1 2 3 4 5 6
P3. Ideas de grandiosidad 0 1 2 3 4 5 6
P4. Percepciones anómalas/alucinaciones 0 1 2 3 4 5 6
P5. Comunicación desorganizada 0 1 2 3 4 5 6
Continúa
‹#›
Escala de síntomas prodrómicos
(SOPS) (cont.)
Escala de síntomas negativos
0 1 2 3 4 5 6
Ausente Presencia Leve Moderado Moderadamente Grave pero Grave
dudosa grave no psicótico
Síntomas negativos
N1. Anhedonía social o aislamiento 0 1 2 3 4 5 6
N2. Abulia (apatía) 0 1 2 3 4 5 6
N3. Expresión emocional disminuida 0 1 2 3 4 5 6
N4. Expresión emocional y del yo disminuida 0 1 2 3 4 5 6
N5. Pensamiento empobrecido 0 1 2 3 4 5 6
N6. Deterioro en el funcionamiento global 0 1 2 3 4 5 6
Continúa
‹#›
Escala de síntomas prodrómicos
(SOPS) (cont.)
Escala de síntomas de desorganización
0 1 2 3 4 5 6
Ausente Presencia Leve Moderado Moderadamente Grave pero Grave
dudosa grave no psicótico
Síntomas de desorganización
D1. Apariencia o comportamiento raro 0 1 2 3 4 5 6
D2. Pensamiento extraño 0 1 2 3 4 5 6
D3. Problemas de atención y concentración 0 1 2 3 4 5 6
D4. Higiene personal/habilidades sociales 0 1 2 3 4 5 6
Continúa
‹#›
Escala de síntomas prodrómicos
(SOPS) (cont.)
Escala de síntomas generales
0 1 2 3 4 5 6
Ausente Presencia Leve Moderado Moderadamente Grave pero Grave
dudosa grave no psicótico
Síntomas generales
G1. Alteraciones del sueño 0 1 2 3 4 5 6
G2. Humor disfórico 0 1 2 3 4 5 6
G3. Alteraciones motoras 0 1 2 3 4 5 6
G4. Tolerancia disminuida al estrés normal 0 1 2 3 4 5 6
‹#›
Psicopatología:
formas establecidas
BPRS (Overall y Gorham, 1962). Escala breve de
evaluación psiquiátrica
SANS y SAPS (Andreasen, 1983 y 1984). Escalas de
valoración de síntomas negativos y positivos
PANSS (Kay, Fiszbein, Opler, 1987). Escala para el
síndrome positivo y negativo de la esquizofrenia
SDS (Kirkpatrick, Buchanan, McKenney, Alphs y
Carpenter, 1989). Escala para el síndrome deficitario
de la esquizofrenia
SUMD (Amador, Strauss, Yale, Flaum, Endicott y
Gorman, 1993). Escala de evaluación del insight
‹#›
Escala breve de evaluación
psiquiátrica (BPRS)
Escala heteroaplicada para la evaluación de la
gravedad de los síntomas y subtipificación —positivo
o negativo— del trastorno esquizofrénico
— Cluster de síntomas positivos: ítems
4 (desorganización conceptual), 11 (suspicacia),
12 (alucinaciones) y 15 (contenidos inusuales del
pensamiento)
— Cluster de síntomas negativos: ítems
3 (retraimiento emocional), 13 (enlentecimiento
motor), 16 (aplanamiento afectivo) y
18 (desorientación)
Continúa
‹#›
Escala breve de evaluación
psiquiátrica (BPRS) (cont.)
Consta de 18 ítems que se evalúan mediante una
escala Likert de intensidad de 5 grados
— 0 = ausente, 4 = muy grave
Puntos de corte propuestos:
— 0-9: ausencia de trastorno
— 10-20: trastorno leve
— > 20: trastorno grave
Continúa
‹#›
Escala breve de evaluación
psiquiátrica (BPRS) (cont.)
Preocupaciones Hostilidad
somáticas Suspicacia
Ansiedad (psíquica) Alucinaciones
Retraimiento emocional Enlentecimiento
Desorganización psicomotor
conceptual Falta de colaboración
Sentimientos de Contenidos inusuales
culpabilidad del pensamiento
Ansiedad (somática) Afectividad embotada o
Manierismos y posturas inapropiada
Grandiosidad Agitación psicomotora
Humor depresivo Desorientación
‹#›
Escalas de valoración de síntomas
positivos y negativos (SANS y SAPS)
SANS SAPS
— Pobreza afectiva — Alucinaciones
(8 ítems) (7 ítems)
— Alogia (5) — Ideas delirantes (13)
— Abulia-apatía (4) — Comportamiento
— Anhedonía- extravagante (5)
insociabilidad (5) — Trastornos formales
— Atención (3) del pensamiento (9)
PANSS. Subescalas
La escala positiva La escala negativa
(PANSS-P) incluye: (PANSS-N) incluye:
— P1. Delirios — N1. Embotamiento afectivo
— P2. Desorganización — N2. Retraimiento emocional
conceptual — N3. Contacto pobre
— P3. Comportamiento — N4. Retraimiento social
alucinatorio — N5. Dificultad de pensamiento
— P4. Excitación abstracto
— P5. Grandiosidad — N6. Ausencia de
— P6. Suspicacia/perjuicio espontaneidad y fluidez en la
— P7. Hostilidad conversación
— N7. Pensamiento
estereotipado
Continúa
‹#›
Continúa
‹#›
Continúa
‹#›
Escala para el síndrome deficitario
de la esquizofrenia (SDS) (cont.)
Interpretación de las puntuaciones:
— El criterio 1 del síndrome deficitario de la
esquizofrenia está presente si al menos 2 de los
6 síntomas negativos han recibido una puntuación
de 2 (moderado), 3 (grave) o 4 (muy grave)
La misma escala de puntuación (0 = ausente a
4 = muy grave) se utiliza para obtener una puntuación
global de la gravedad del síndrome deficitario si está
presente
‹#›
Síndrome deficitario
de la esquizofrenia
Descrito por Carpenter y cols. en 1988
Consta de los 4 criterios siguientes:
1. Presencia de al menos 2 de los 6 síntomas
negativos siguientes:
a. Aplanamiento afectivo
b. Rango emocional disminuido
c. Alogia
d. Pérdida de intereses
e. Falta de objetivos
f. Pérdida de interés en actividades sociales
Continúa
‹#›
Escala de evaluación
del insight (SUMD) (cont.)
2. Evaluación de la conciencia de los síntomas:
12 ítems que evalúan para cada uno de estos
6 síntomas la conciencia y la atribución:
• Alucinaciones
• Delirios
• Trastornos del pensamiento
• Embotamiento afectivo
• Anhedonía
• Asociabilidad
Continúa
‹#›
Escala de evaluación
del insight (SUMD) (cont.)
Para puntuar el clínico dispone de una escala Likert de
6 grados que oscilan entre 0 (ítem no relevante), 1
(conciencia/atribución) y 5 (no hay conciencia/no hay
atribución)
— Para puntuar la atribución de un síntoma es
necesario que el paciente tenga conciencia de él
— Por ello la atribución sólo se puntuará cuando la
puntuación del síntoma sea <4
Continúa
‹#›
Escala de evaluación
del insight (SUMD) (cont.)
Proporciona tres puntuaciones:
— Global de conciencia de enfermedad: suma de las
puntuaciones en los 3 primeros ítems
— Conciencia de los síntomas: suma de los ítems 4 a
9 dividido por el número de ítems relevantes
(ítems con puntuación >0)
— Atribución de los síntomas: suma de los ítems 4 a
9 dividido por el número de ítems con puntuación
entre 1 y 3
En los tres casos, a mayor puntuación mayor gravedad
‹#›
Evaluación neuropsicológica
General ...................................................... 161-172
Atención ........................................................... 173
Funciones ejecutivas ................................... 174-182
Fluidez verbal .................................................... 183
Memoria verbal................................................. 184
Memoria de reconstrucción visual........................ 185
Función motriz .................................................. 186
‹#›
Evaluación neuropsicológica
general
WAIS-III (Escala de inteligencia para adultos de
Wechsler, 3.a ed.)
Miniexamen cognoscitivo (MEC-30 y MEC-35)
Programa MATRICS
‹#›
WAIS-III
a
Escala de Inteligencia para Adultos de Wechsler, 3.
ed.
— 13 tests que evalúan las capacidades intelectuales
generales
— Proporciona medidas de inteligencia total (CIT),
verbal (CIV) y manipulativa (CIM)
— También proporciona índices de:
• Comprensión verbal
• Memoria de trabajo
• Organización perceptiva
• Velocidad de procesamiento
Continúa
‹#›
WAIS-III (cont.)
CI verbal (CIV)
— Índice de comprensión verbal (CV)
• Vocabulario (V)
• Semejanzas (S)
• Información (I)
— Comprensión (C)
— Índice de memoria de trabajo (MT)
• Aritmética (A)
• Dígitos (D)
• Letras y números (L)
Continúa
‹#›
WAIS-III (cont.)
CI manipulativo (CIM)
— Índice de organización perceptiva (OP)
• Figuras incompletas (FI)
• Cubos (CC)
• Matrices (MA)
— Historietas (HI)
— Índice de velocidad de procesamiento (VP)
• Clave de números (CN)
• Búsqueda de símbolos (BS)
Continúa
‹#›
WAIS-III
Organización jerárquica
CIT
CIV CIM
CV MT OP VP
V S I C A D L FI C M H CN BS
‹#›
MEC
Miniexamen cognoscitivo (MEC-30 y MEC-35)
— Evaluación breve del funcionamiento cognitivo
general
— 30 o 35 ítems que evalúan las capacidades de:
• Orientación temporoespacial
• Concentración y cálculo
• Memoria
• Lenguaje
• Praxias
— Puntuación total de aciertos
‹#›
MATRICS
Programa MATRICS: Measurement And Treatment
Research to Impove Cognition in Schizophrenia
— Objetivo general: proveer a los clínicos de
herramientas para mejorar la cognición en la
esquizofrenia
— Objetivos específicos:
• Establecer un consenso sobre cómo debe
medirse la cognición en la esquizofrenia
• Determinar las aproximaciones farmacológicas
más prometedoras en este campo
• Desarrollar la infraestructura de investigación
necesaria para realizar ensayos clínicos con
los fármacos prometedores
Continúa
‹#›
MATRICS (cont.)
Dado el papel de la psicopatología sobre la cognición
en pacientes con esquizofrenia, se recomiendan las
siguientes mejoras metodológicas en los ensayos
clínicos sobre la eficacia cognitiva de los antipsicóticos:
— Reducción de la gravedad de los síntomas
psicopatológicos previa a la inclusión del paciente
en el ensayo clínico
— Permanencia durante un período de tiempo
suficiente en la dosis prefijada del antipsicótico de
estudio antes de la evaluación inicial
— Exclusión del ensayo de aquellos sujetos con
medidas de sintomatología positiva y negativa
superior a una gravedad «moderada»
Continúa
‹#›
MATRICS (cont.)
Áreas cognitivas de evaluación
— Velocidad de procesamiento
— Atención/vigilancia
— Memoria de trabajo
— Aprendizaje verbal
— Aprendizaje visual
— Razonamiento y solución de problemas
— Cognición social
Tiempo estimado de aplicación de la batería cognitiva
provisional: 63,5 minutos
Continúa
‹#›
MATRICS (cont.)
Programa MATRICS
— Grado de afectación: entre –1,0 y –1,5 DE
— Relevancia clínica, pronóstica y funcional
— Validez como endofenotipos
— Actualmente en fase de estudio de las
propiedades psicométricas de la batería de
evaluación cognitiva
— Financiado por el NIMH, División de Trastornos
Mentales, Investigación Comportamental y SIDA.
Investigador principal: S.R. Marder, UCLA (EE.UU.)
Continúa
‹#›
MATRICS (cont.)
Continúa
‹#›
MATRICS (cont.)
Evaluación de la atención
Rastros A y B (Trail Making Test A y B)
— Evaluación de la atención, flexibilidad mental y
secuenciación
— Trail Making Test A: relacionar en orden numérico
25 números dispersos en una hoja (1, 2, 3, 4,…)
— Trail Making Test B: relacionar alternativamente en
orden numérico y afabético 13 números y 12
letras dispersas en una hoja (1, A, 2, B, 3, C, 4,…)
— Los resultados se expresan en función del tiempo
‹#›
Continúa
‹#›
Continúa
‹#›
Test de Colores y Palabras de Stroop
(cont.)
Los estímulos del test de Stroop afectan a la capacidad
del sujeto para clasificar información de su entorno y
reaccionar selectivamente a ella
Mide la capacidad del individuo para separar los
estímulos de nombrar colores y palabras
— Suprimir la respuesta de lectura
— Concentrarse en la tarea de nombrar colores
Continúa
‹#›
Test de Colores y Palabras de Stroop
(cont.)
3 láminas DIN-A4
Estímulos
— Palabras (nombres de colores)
— Colores (rojo, azul y verde)
Cada lámina: 5 columnas de 20 elementos
Puntuación: número de elementos realizados
en 45 segundos
Continúa
‹#›
Test de Colores y Palabras de Stroop
(cont.)
Lámina 1: lectura de palabras
— Palabras «rojo», «verde» y «azul» ordenadas al
azar e impresas en tinta negra
Lámina 2: identificación de colores
— «XXXX» impresas en tinta azul, verde o roja
Lámina 3: interferencia color-palabra
— Las palabras de la lámina 1 impresas en los
colores de la lámina 2, mezclados 1 a 1
‹#›
Laberintos
La capacidad del individuo para planificar es desafiada
por la tarea de imaginarse un camino entre la entrada
y la salida
‹#›
Torre de Londres
Prueba de planificación que requiere el desarrollo de
una estrategia para mover bolas alineadas en palos
desde una posición inicial hasta un objetivo final
‹#›
Continúa
‹#›
Escala de acatisia de Barnes (BARS)
(cont.)
Los tres primeros ítems se puntúan con una escala
Likert de 4 grados, con claros criterios operativos de
puntuación
— De 0 (ausencia) a 3 (grave)
El ítem 4, de valoración clínica global, oscila entre
0 = ausente y 5 = acatisia grave
— Claros criterios operativos de puntuación que
tienen en cuenta los 3 ítems anteriores
‹#›
Escala de acatisia
de Simpson-Angus (SAS)
Escala heteroaplicada para la evaluación de síntomas
extrapiramidales
Consta de 10 ítems
— Parkinsonismo (9 ítems)
• Deambulación
• Rigidez
• Reflejo glabelar
• Temblor
• Salivación
— Acatisia (1 ítem)
Continúa
‹#›
Escala de acatisia
de Simpson-Angus (SAS) (cont.)
Existe una versión abreviada de 6 ítems que evalúa:
— Parkinsonismo (4 ítems)
• Expresión facial
• Rigidez
• Temblor
• Acinesia
— Acatisia (1 ítem)
— Distonía (1 ítem)
Continúa
‹#›
Escala de acatisia
de Simpson-Angus (SAS) (cont.)
Criterios operativos de evaluación y de puntuación
Puntuación de los ítems según la escala Likert de
intensidad de 5 grados
— De 0 = ausente a 4 = grado extremo
Continúa
‹#›
Escala de acatisia
de Simpson-Angus (SAS) (cont.)
Ítems
— Forma de andar
— Caída de brazos
— Movimiento de hombros
— Rigidez de codos
— Rigidez de muñecas
— Rotación de la cabeza
— Golpeo de la glabela
— Temblor
— Salivación
— Acatisia
‹#›
Escala de movimientos
involuntarios anormales (AIMS)
Consta de 12 ítems que evalúan la existencia y
gravedad de movimientos anormales
— Faciales y orales: músculos de expresión facial,
labios y área perioral, mandíbula, lengua
— De las extremidades superiores e inferiores
— Del tronco
— Juicio global sobre los movimientos anormales:
gravedad de éstos, incapacidad que producen,
conciencia del paciente
— Estado dental
Continúa
‹#›
Escala de movimientos
involuntarios anormales (AIMS) (cont.)
Escala de puntuación tipo Likert de intensidad de
5 grados
— De 0 = ausente a 4 = grave
‹#›
Continúa
‹#›
Escala de efectos secundarios
(UKU) (cont.)
2 ítems finales que evalúan:
— Interferencia de los efectos secundarios en el
funcionamiento diario
— Consecuencias de la interferencia en el
cumplimiento terapéutico
Cada ítem se puntúa según una escala Likert de
intensidad de 4 grados
— De 0 = no o dudosamente presente a 3 = grave
Existen versiones para el clínico y para el paciente
‹#›
Evaluación del tratamiento:
actitud hacia la medicación
Inventario de actitudes hacia la medicación (DAI)
(Hogan, Awad y Eastwood, 1983)
— Evalúa la respuesta subjetiva a los neurolépticos
— Existen dos versiones
• Larga (30 ítems)
• Breve (10 ítems): efecto percibido de la
medicación
Escala autoaplicada
Ítems de respuesta dicotómica (sí/no)
No existen puntos de corte definidos: a mayor
puntuación, efecto percibido de la medicación más
positivo
‹#›
Evaluación del impacto
de la enfermedad: nivel de
funcionamiento/discapacidad
EEAG (APA, 1994)
— Escala de evaluación de la actividad global
WHODAS-II, 36 ítems (OMS, 2001)
— Cuestionario de evaluación de discapacidades
‹#›
Escala de evaluación
de la actividad global (EEAG)
Evalúa el funcionamiento general de los pacientes a lo
largo de un hipotético continuum de salud-enfermedad
El único ítem, actividad global del paciente, se puntúa
mediante una escala que oscila entre:
— 100: actividad satisfactoria
— 1: expectativa manifiesta de muerte
Crítica: en los criterios operativos de puntuación
incorpora síntomas junto con la discapacidad
Marco de referencia temporal: momento actual
Cuestionario de evaluación ‹#›
de discapacidades
(WHODAS-II, 36 ítems)
36 ítems que evalúan el nivel de funcionamiento del
paciente en 6 áreas
— Comprensión y comunicación
— Capacidad para moverse en su alrededor/entorno
— Cuidado personal
— Capacidad de relación con otras personas
— Actividades de la vida diaria
— Participación en la sociedad
Continúa
Cuestionario de evaluación ‹#›
de discapacidades
(WHODAS-II, 36 ítems) (cont.)
Cada ítem se evalúa teniendo en cuenta:
— Grado de dificultad
— Grado de dependencia del individuo
Puntuación con una escala Likert de 5 grados:
— De 1 = ausencia de dificultad a 5 = dificultad
extrema
Proporciona:
— Perfil objetivo de funcionamiento en las 6 áreas
— Percepción subjetiva del paciente sobre el
impacto que le producen las dificultades en cada
área
‹#›
Evaluación del impacto de la
enfermedad: calidad de vida
Instrumentos específicos:
— Escala de calidad de vida (QLS)
(Heinrichs y cols., 1984)
— Entrevista de calidad de vida (QOLI)
(Lehman, 1994)
— Cuestionario Sevilla de calidad de vida (CSCV)
(Giner y cols., 1997)
Instrumentos genéricos:
— Cuestionario de salud SF-36
(Ware y Sherbourne, 1992)
— WHOQOL-100 (OMS, 1995)
‹#›
Continúa
‹#›
Entrevista de calidad de vida (QOLI)
(cont.)
— Cada una de las 8 áreas de la vida se evalúan:
• Objetivamente: medidas de funcionamiento
y acceso a recursos
• Subjetivamente: medidas de satisfacción
(Andrews y Whithey, 1976)
1 2 3 4 5 6 7
Muy Bastante Algo Medio Algo Bastante Muy
(igual satisfacción
Insatisfecho que insatisfacción) Satisfecho
Continúa
‹#›
Función
Vitalidad
física
Salud
física Función
Rol físico social
Rol
Dolor
Salud emocional
mental
Salud Salud
general mental
‹#›
WHOQOL-100
Modelo conceptual: calidad de vida como percepción
subjetiva de la discrepancia entre la situación actual y
los objetivos y expectativas
Modelo métrico: tres niveles jerárquicos: ítems,
facetas (agregación de ítems) y dominios (agregación
de facetas)
Se ha demostrado su fiabilidad al ser aplicado a
pacientes con esquizofrenia (Orsel y cols., 2004)
Continúa
‹#›
WHOQOL-100 (cont.)
6 dominios:
- Físico
- Psicológico
- Independencia
- Social
- Entorno
24 facetas
- Espiritual
100 ítems
Calidad de vida
y salud general global
‹#›
Monitorización somática
Medidas antropométricas
— Peso
— Talla
— Índice de masa corporal (IMC): kg/m2
— Perímetro abdominal
Constantes vitales
— Presión arterial
• En sedestación
ECG
‹#›
Evaluación neurofisiológica
EEG para diagnóstico diferencial con la epilepsia
(principalmente del lóbulo temporal)
Reducción en amplitud, en potencial evocado P300
Dificultad para inhibir estímulos irrelevantes medido
con el potencial evocado P50
Utilización del P50 como marcador de rasgo
endofenotípico para la esquizofenia
‹#›
Continúa
‹#›
3,46
2,32
Amplitud de onda (µV)
0,03
-1,11
-2,25
-3,39
Controles
-4,53 Pacientes
-5,67
-83 -50 -17 16 49 82 115 148 181 214 247
mseg
‹#›
FT7 FZ FT7
Amplitud de onda (µV)
T7 CZ T8
TP7 PZ TP8
±10
P7 OZ P8
0
µV
0 200 400 600 800 0 200 400 600 800 0 200 400 600 800
Tiempo (mseg)
Controles
Pacientes
‹#›
Exploraciones iconográficas
Permiten el estudio in vivo de:
— Aspectos estructurales y funcionales del sistema
nervioso central
— Estructuras corticales y subcorticales
Ninguna técnica tiene sensibilidad o especificidad
suficiente para ser utilizada de forma sistemática
en el diagnóstico de la esquizofrenia
Importancia principal en el diagnóstico diferencial
y la investigación
Continúa
‹#›
Exploraciones iconográficas: TC
Tratamiento computarizado de rayos X
Imágenes de estructuras corticales y subcorticales
Indicada en todos los casos en que se sospecha
organicidad (diagnóstico diferencial)
En esquizofrenia
— ventrículos laterales
— ventrículo medio Mayor frecuencia
en sintomatología
— surcos corticales negativa
— tamaño del vermis cerebeloso
‹#›
Exploraciones iconográficas: RM
Cerebro sometido a campo magnético emisión
electromagnética imagen
Resolución superior a la TC
Permite distinguir la sustancia gris y la sustancia
blanca
No irradia al paciente
Obtención de todo tipo de planos. Reconstrucción
tridimensional
No se producen artefactos óseos
Continúa
‹#›
Exploraciones iconográficas:
RM (cont.)
Principales hallazgos en la esquizofrenia:
— Aumento del volumen de los ventrículos laterales
y del tercer ventrículo
— Aumento del LCR
— Menor volumen del hipocampo
— Menor volumen de la circunvolución temporal
superior (correlación con síntomas positivos)
— Falta de la lateralidad normal de los hemisferios
cerebrales
— Aumento de los caudados con antipsicóticos
convencionales (reversible con tratamiento con
clozapina)
‹#›
Continúa
‹#›
Exploraciones iconográficas:
PET (cont.)
Principales hallazgos en la esquizofrenia:
— Hipofunción prefrontal durante la activación
cognitiva
— Aumento de flujo en el lóbulo temporal izquierdo
en pacientes con alucinaciones
— Correlatos neurofuncionales para cada una de las
tres dimensiones sintomáticas principales de la
esquizofrenia: positiva, negativa, desorganizada
(Liddle y cols., 1992)
‹#›
Continúa
‹#›
Exploraciones iconográficas:
RMf (cont.)
Principales hallazgos con la RMf:
— Mayor flujo sanguíneo cerebral en las regiones
posteriores del cerebro
— Tendencia a la lateralización patológica
(ipsilateral)
— Incremento de la actividad en la corteza auditiva
primaria asociado a la presencia de alucinaciones
auditivas
‹#›
Exploraciones iconográficas:
RM espectroscópica
Utilización de la RM para la función neuroquímica
Utilización sólo en investigación
Principales hallazgos en la esquizofrenia:
— Disminución del N-acetilaspartato (marcador de
integridad neuronal)
— Hipoactividad glutamatérgica y aumento de
fosfodiésteres
‹#›
Exploraciones iconográficas:
SPECT
Tomografía computarizada por emisión de fotón único
Utiliza radionúclidos que emiten radiación gamma
(fotones)
Visualiza el sistema nervioso central en tres
dimensiones
Para los trastornos psiquiátricos clásicos no existen
suficientes pruebas de que posea la sensibilidad o
especificidad necesarias para el desarrollo de nuevas
técnicas diagnósticas o pronósticas
SPECT y PET de receptores. ‹#›
Respuesta terapéutica
y ocupacional de receptores
Técnicas cada vez más utilizadas para el desarrollo
y la evaluación de nuevos antipsicóticos
La ocupación de entre el 53 y el 74% de los
receptores D2 se acompaña de respuesta terapéutica,
excepto en esquizofrenias resistentes (Kapur y cols.,
1996)
La ocupación superior al 85% genera sintomatología
extrapiramidal (Farde y cols., 1992)
‹#›
Retos
Tratamiento
— Personalizado
— Integral
‹#›
Conferencia Interministerial
y OMS
Compromiso institucional de
promoción y prevención en
salud mental
Helsinki, 2005
‹#›
Tendencia en cuidados y
tratamiento de la esquizofrenia
Interés creciente por la mortalidad y morbilidad
somática
Necesidad de evaluaciones globales de los pacientes
esquizofrénicos (Mayer y Nasrallah, 2003)
La esquizofrenia como una enfermedad física
— Brian Kirkpatrick. Barcelona, noviembre 2005
‹#›
Epidemiolgía
Detección del síndrome metabólico
— OMS (1998)
— NECP (2001)
Síndrome metabólico: 2-4 veces más frecuente en
esquizofrénicos
3 veces más depósitos de grasa intraabdominal
Tasas elevadas de diabetes tipo 2
Resistencia a la insulina
Hiperinsulinemia
± Intolerancia 1) Ácido úrico 1) Triglicéridos 1) Actividad del SNS 1) PCR
a la glucosa 2) Aclaramiento 2) Lipemia PP 2) Retención de Na 2) PAI-1
urinario de ácido 3) HDL 3) Hipertensión 3) Fibrinógeno
úrico 4) PHLA
5) LDL denso, pequeño
Cardiopatía coronaria
PAI-1: inhibidor del activador del plasminógeno-1; PHLA: actividad lipolítica postheparina; PP: posprandial
Reaven, Drugs 1999; 58 (Suppl 1); NCEP III, Circulation 2002; 106
Relación entre factores de enfermedad ‹#›
y factores adversos inducidos por fármacos
en la carga de la esquizofrenia
Efectos adversos
de los Riesgo de
Otros efectos antipsicóticos
Anticolinérgico hiperglucemia/diabetes
Prolactina
Prolongación QTc
Síntomas
extrapiramidales Ganancia
Sedación de peso
Discinesia Disforia
Factores inducidos por fármacos
tardía
Suicidabilidad
Síntomas diversos
de la
esquizofrenia
Factores de la enfermedad
‹#›
Consideraciones clave
Alteraciones metabólicas como parte inherente de la
esquizofrenia
Estilo de vida como factor contribuyente a la
patología metabólica en los pacientes esquizofrénicos
Esquizofrenia como factor de riesgo independiente
para el desarrollo de algunos trastornos metabólicos
(intolerancia a la glucosa, diabetes, etc.)
Tratamiento antipsicótico como factor de riesgo
añadido a la situación clínica global
‹#›
Principales factores de riesgo para
la cardiopatía coronaria
Fumar cigarrillos
Hipertensión (140/90 mmHg)
Bajo HDL-colesterol (<40 mg/dl)
Historia de cardiopatía coronaria prematura en
parientes de primer grado (<56 años en hombres y
<64 años en mujeres)
Edad (>44 años en hombres y >54 años en mujeres)
NCEP, 2001
‹#›
Predictores de cardiopatía coronaria
y criterios de síndrome metabólico
Estudio de Framingham de 10 años
— Género
— Edad
— Fumador
— LDL-colesterol o colesterol total
— HDL-colesterol
— Presión sanguínea
Mortalidad y esquizofrenia
Menor esperanza de vida (Malzberg, 1934; Odegard, 1936;
Alstrom, 1942; Black y Fisher, 1992; Mortensen, 2003)
— La esperanza de vida a los 30 años de un varón es de 8
años menos y la de una mujer es de 10 años menos
(Hannerz y cols., 2001)
— La esperanza de vida es un 20% menor que en la
población general (Newman y Bland, 1991)
Mayor mortalidad atribuible a (Brown, 1997; Brown y cols.,
2000):
— 60% a enfermedades físicas (cardiovasculares y síndrome
metabólico)
— <28% a suicidio
— 12% a accidentes
Ryan y Thakore, Life Sci 2002; Saari y cols., J Clin Psychiatry 2005
‹#›
Mortalidad comparada en la
esquizofrenia y en población general
Causa de muerte Hombres Mujeres
Infecciosa 3,4 1,9
Respiratoria 3,2 2,7
Endocrina 2,7 2,0
Gastrointestinal 2,5 2,1
Cardiovascular 2,3 2,1
Urogenital 2,3 2,3
25
Mujeres
Hombres 20,1
20
RR = 3,56
(IC del 95% = 3,20 a 3,92)
15
11,5
10 8,3 8,4
5 3,4
2,3 2
0,5
0
N = 169 N = 198 N = 97 N = 66 N = 73 N = 78 N = 30 N = 23
Total 20-39 años 40-59 años 60-79 años
1
Davidson y cols., Aust NZ J Psychiatry 2001; 2Allison y cols., J Clin Psychiatry 1999;
3
Dixon y cols., J Nerv Ment Dis 1999; 4Herran y cols., Schizophr Res 2000; 5McElroy y
cols., J Clin Psychiatry 2002; 6Ucok y cols., Psychiatry Clin Neurosci 2004; 7Cassidy y
cols., Am J Psychiatry 1999; 8Alleveck, Schizophr Bull 1999
‹#›
Criterios diagnósticos para el
síndrome metabólico (NCEP)
Factor de riesgo Medida definida
Obesidad abdominal
Hombre 102 cm
Mujer 88 cm
Triglicéridos ≥ 150 mg/dl
HDL
Hombre <40 mg/dl
Mujer <50 mg/dl
Presión arterial ≥130/85 mmHg o en tratamiento
Glucosa ≥110 a ≥ 100 mg/dl o en tratamiento
Derivados del NCEP (National Cholesterol Education Program), ATP III, 2001.
≥3 criterios para establecer el diagnóstico
‹#›
Criterios diagnósticos para el
síndrome metabólico (OMS)
Presencia de:
— Diabetes mellitus tipo 2
— Intolerancia a la glucosa, o
— Tolerancia a la glucosa normal con resistencia a
la insulina
2 o más de los siguientes factores:
— Hipertensión arterial ≥140/90 mmHg
— Obesidad abdominal y/o IMC >30
— HDL-colesterol <35 mg/dl
— Hipertrigliceridemia ≥150 mg/dl
— Microalbuminuria ≥30 mg/día
Alberti y Zimmet, Diabet Med 1998
‹#›
Síndrome metabólico.
Definición NCEP
Glucosa plasmática ≥110 mg/dl
Obesidad abdominal
— Perímetro abdominal
• Varones >102 cm
• Mujeres >88 cm
— Índice de masa corporal >28,8 kg/m2
Triglicéridos ≥150 mg/dl
HDL-colesterol
— Varones <40 mg/dl
— Mujeres <50 mg/dl
Presión arterial ≥130/85 mmHg
NCEP (ATP III), JAMA 2001
‹#›
Síndrome metabólico.
Definición IDF
Obesidad abdominal (>94 cm o >80 cm)
Factores de riesgo (≥2)
— Triglicéridos (>150 mg/dl)
— HDL-colesterol (<40/<50 mg/dl)
— Presión arterial (>130/85 mmHg)
— Glucosa en plasma (>100 mg/dl) o diabetes tipo 2
Síndrome metabólico
Patogénesis compleja
Componentes múltiples
Factores causales más reconocidos
— Obesidad abdominal
• Fácilmente mensurable mediante el perímetro
abdominal
— Resistencia a la insulina
80
60
%
40
20
0
1+ 2+ 3+ 4+ 5
Hombres Mujeres
Edad (diámetro de cintura, 94 cm) (diámetro de cintura, 80 cm)
30-39 13,2% 10,3%
40-49 29,7% 20,2%
50-59 40,1% 35,6%
60-69 42,7% 45,9%
70-74 44,5% 54,2%
75-89 39,4% 58,4%
45
30
25
20
15
10
5
0
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 ≥70
Edad
Continúa
‹#›
Prevalencia del síndrome metabólico
en la esquizofrenia (cont.)
40
30
20
10
0
Hombres Mujeres Fumadores Diabetes Hipertensión HDL-
arterial colesterol
CATIE NHANES
15
10 Cambio medio de triglicéridos (mg/dl)
5 50
p<0,001
0 40
OLZ QUE RISP PERF ZIPRA 30
20
Serie1
10
0
-10
20 p <0,001
15
10
5
0
-5
-10
OLZ QUE RISP PERF ZIPRA
20
15
10
0
OLZ QUE RISP PERF ZIPRA
Perímetro de cintura (cm) 98,3 16,4 90,9 18,2 95,4 17,4 <0,001
Duración de la enfermedad
14,7 10,4 16,6 11,3 15,5 10,8 0,002
(años)
N.o hospitalizaciones2 2,6 2,9 2,8 3,1 2,6 3,0 0,335
1
Algunos pacientes fallaron al facilitar información. 2Debido al trastorno psicótico.
3
Test de chi cuadrado (p<0,05). 4Test de U de Mann-Whitney (p<0,05).
Pacientes que siguen dieta 100 11,6 135 24,3 238 16,5 <0,001
Control del consumo de calorías 122 14,3 176 31,9 302 21,1 <0,001
Control del consumo de sal 90 10,5 111 20,1 204 14,3 <0,001
Edad ≥ 40 (♂) o ≥ 45 (♀) años2 42,9 40,3-45,5 44,4 41,0-47,7 40,6 36,5-44,7 0,165
Riesgo de mortalidad
cardiovascular (SCORE)3 0,9 0,8-1,0 1,1 0,9-1,2 0,5 0,4-0,6 <0,001
en 10 años
p5
Riesgo de cardiopatía
coronaria en 10 años 6,8 6,5-7,3 8,3 7,9-9,0 4,5 4,1-5,0 <0,001
(Framingham)4
3
Calculado con la función SCORE (Conroy y cols., 2003). 4Calculado con la función Framingham
(Wilson y cols., 1998), considerando como pacientes diabéticos aquellos con diabetes tipo I o II y/o
glucosa ≥126 mg/dl. 5Test de chi cuadrado y test de U de Mann-Whitney.
Edad
media
(años) Hombres Mujeres
Estudio País Pacientes n (DE) Todos (%) (%)
CLAMORS (Bobes 40,7 24,6
España Ambulatorios 1.452 23,6 27,2
y cols., 2007) (12,2) %
RICAVA (Cañas Unidad de 38,0
España 733 19% ND ND
y cols., en prensa) Agudos (11,3)
ND, no disponible.
‹#›
Prevalencia del síndrome metabólico
en población general española
Edad media
(años) o Hombres Mujeres
Estudio (autor y año) Población n rango (DE) Todos (%) (%)
MESYAS (Alegría y cols., 2005)1 Laboral 7.256 45,4 (9,8) 10,2% ND ND
Oviedo (Álvarez-Cosmea y cols., Pacientes de
358 56,5 (10,4) 23,5% ND ND
2005) atención primaria
Pacientes de
Madrid (Coca Díaz y cols., 2005) 259 54,8 (18,1) 28,6% ND ND
atención primaria
Segovia (Martínez-Larrad y cols.,
General 809 54,0 (11,5) 18,9% 16,8% 20,7%
2005)
Pacientes de
DESIRE (Ascaso y cols., 2004) 4,232 >45 22,6% ND ND
atención primaria
ENCA (Álvarez León y cols., 2003) General 578 >45 24,4% 24,5% 24,3%
VIVA (Lorenzo y cols., 2003) General 2.947 49,3 (13,1) 25,9% 20,8% 30,9%
ND, no disponible. 1Prevalencia de síndrome metabólico calculado con criterios NCEP modificados
(IMC ≥ 28,8 kg/m2 como criterio para obesidad abdominal en sustitución de perímetro de cintura).
2
Prevalencia de síndrome metabólico ajustada por la edad.
80
60
%
40
20
0
EE.UU. Finlandia Canadá España EE.UU.
(NHANES III) (CLAMORS) (CATIE)
‹#›
Hombres Mujeres
80
60
%
40
20
0
DESIRE ENCA VIVA VIVA VIVA CLAMORS Segovia
(> 40 años) (Canarias) (OMS) (EGIR)
(esquizofrenia)
Criterios OMS: modificados, no microalbuminuria
Continúa
‹#›
80
60
%
40
20
0
Población general CLYDIA ENCA CLAMORS
(OMS)
‹#›
80
60
%
40
20
0
Total Mujeres Hombres
4 8 12 Cada
Medida Inicio semanas semanas semanas Trimestral Anual 5 años
Historia
X X
personal/familiar
Peso (IMC) X X X X X
Perímetro abdominal X X
Presión arterial X X X
Glucemia X X X
Perfil lipídico X X X
Marder, 2004
Conferencia de Consenso ‹#›
en fármacos antipsicóticos,
obesidad y diabetes
Conclusiones principales:
— Consideración de los factores de riesgo
metabólicos al iniciar tratamiento con
antipsicóticos de 2.a generación
— Actitud educacional en paciente, familia y
cuidadores
— Monitorización inicial y seguimiento periódico
— Referencia de los pacientes a servicios
especializados cuando sea oportuno
ADA, 2004
Morbilidad y mortalidad médica ‹#›
en esquizofrenia: pautas guía
para psiquiatras
Objetivo: conocer los factores de riesgo modificables presentes en la población
esquizofrénica y definir recomendaciones para su diagnóstico y tratamiento
— Factores de riesgo cardiovascular
• Tabaquismo, obesidad, diabetes mellitus, alteraciones lipídicas,
hipertensión arterial
— Enfermedad infecciosa
• VIH, hepatitis B y C
— Enfermedad pulmonar
• Tuberculosis
Goff, 2005
‹#›
Resumen de las guías clínicas
(EE.UU.)
Marder, 2004 ADA, 2004 Goff, 2005
Mejorar la detección
Mejorar la detección y
Mejorar la detección y y seguimiento de
seguimiento de los
Objetivo seguimiento de la factores de riesgo
factores de riesgo
morbilidad física modificables para
cardiovascular
morbilidad física
Tratada con
Ambulatoria, tratada a Población
Población antipsicóticos de 2.
con AP esquizofrénica
generación
Metodología
Literatura x x x
Artículo + tabla
Artículo + tabla
Formato del Recomendaciones por
Artículo Recomendaciones
documento final factor de riesgo/
por visita
patología
Continúa
‹#›
Resumen de las guías clínicas
(EE.UU.) (cont.)
Marder, 2004 ADA Goff, 2005
Factores de riesgo
Morbilidad/factor de riesgo cardiovasculares derivados
Factores de riesgo
Criterio derivada del tratamiento del tratamiento con
modificables
antipsicótico antipsicóticos de
2.a generación
Factor de riesgo/enfermedad
Obesidad x x
Diabetes x x x
Hiperlipidemia x x x
Intervalo QTc x
Miocarditis x
Aumento de prolactina x
Efectos extrapiramidales x
Cataratas x x
Hipertensión arterial x
Tabaquismo x
Enfermedades infecciosas (VIH, hepatitis) x
Enfermedad pulmonar (tuberculosis) x
Acceso a servicios de salud x
‹#›
Consenso Español de Salud Física
del Paciente con Esquizofrenia
1. La Sociedad Española de Psiquiatría y la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica
consideran que el nivel de discapacidad y un menor estado de salud física de los
pacientes con esquizofrenia pueden llegar a ser muy importantes debido a factores
inherentes a la propia enfermedad, a malos hábitos de vida y a los tratamientos
antipsicóticos
2. La Estrategia Europea de Salud Mental y la OMS invitan a mejorar el estado de salud
física de los pacientes con enfermedades mentales y al empleo de medidas
preventivas y de promoción de la salud
3. Los pacientes con esquizofrenia en general, y en nuestro país en particular, presentan
mayor incidencia de patología cardiovascular, respiratoria, metabólica e infecciosa
(sobremorbilidad) y un mayor riesgo de mortalidad global, tanto por causas naturales
como específicas (respiratorias, cardiovasculares y neoplásicas)
4. El estado de salud física de los pacientes con esquizofrenia puede y debe mejorarse
con un mayor grado de intervención sobre los factores de salud modificables y con la
realización de formación continuada de los psiquiatras clínicos al respecto
5. Las características de los pacientes con esquizofrenia y la necesidad de utilización de
tratamientos farmacológicos antipsicóticos que pueden tener impacto sobre la salud
física hacen necesaria una mayor toma en consideración del estado de salud física de
los pacientes por parte de los psiquiatras
Sociedad Española de Psiquiatría
y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica, 2007 Continúa
‹#›
Consenso Español de Salud Física
del Paciente con Esquizofrenia (cont.)
6. Las recomendaciones internacionales y nacionales formuladas recientemente precisan
adaptación al contexto español de la asistencia a la salud mental
7. Para conseguir los objetivos generales y específicos de mejora de la salud física del
paciente con esquizofrenia se recomiendan actuaciones dirigidas a la prevención,
diagnóstico, manejo y monitorización de las diferentes patologías concomitantes,
factores y comportamientos de riesgo
8. La Sociedad Española de Psiquiatría y la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica
consideran necesario mejorar el acceso de los pacientes con esquizofrenia a los
recursos asistenciales y/o de salud, así como el grado de coordinación entre la
asistencia especializada y/o la asistencia primaria para el mejor manejo de la salud
física de estos pacientes
9. Se considera necesario desarrollar y aplicar programas psicoeducativos incorporando
los aspectos de salud física usualmente deteriorados en estos pacientes
10. Al objeto de mejorar el estado de salud física de los pacientes con esquizofrenia, se
considera imprescindible contar con un historial clínico completo y alternativas
terapéuticas integradas que incorporen particularmente la atención a los aspectos de
salud física del paciente
Historia clínica y antecedentes familiares Valoración de deseo de deshabituación y seguimiento de las fases de cambio
ECG
Análisis sistemático de orina y creatinina En caso de adicción a drogas repetir cada 3 meses
basal
Valoración clínica del estado dental Revisión según protocolo de la Sociedad de Estomatología
NCEP, 2001
‹#›
Niveles de triglicéridos
Normal: <150 mg/dl
Límite alto: 150-190 mg/dl
Alto: 200-499 mg/dl
Muy alto: >500 mg/dl
‹#›
No HDL-colesterol
La NCEP ATP utiliza la terminología no HDL-colesterol
para indicar triglicéridos ricos de restos de
liproproteínas como VLDL e IDL
No HDL-colesterol:
— Colesterol total – HDL-colesterol
— LDL + VLDL
NCEP, 2001
‹#›
Triglicéridos elevados como factor
de riesgo independiente
La NCEP ATP III ha determinado que la elevación de
los niveles de triglicéridos es un factor de riesgo
independiente para la enfermedad cardiovascular
aterogénica, basada en los datos que muestran que los
triglicéridos ricos en lipoproteínas, especialmente
VLDL, IDL y apolipoproteína B (restos de
lipoproteínas), se correlacionan directamente con la
progresión de la aterosclerosis
NCEP, 2001
‹#›
NCEP, 2001
‹#›
Atorvastatina 10 40
Lovastatina 40 30
Pravastatina 40 35
Simvastatina 20-40 35-40
Fluvastatina 40-80 25-35
Rosuvastatina 05-10 40-45
Presión arterial
Categoría PAS (mmHg) PAD (mmHg)
Óptima <120 Y <80
Normal <130 Y <85
Normal-alta 130-139 O 85-89
Hipertensión
Fase 1 140-159 O 90-99
Fase 2 160-179 O 100-109
Fase 3 180 O 110
Obesidad: opciones
Sibutramina* Sertralina
Fentermina* Zonisamida
Dietilpropión* Metformina
Orlistat* Fendimetrazina
Fluoxetina Metilfenidato
Bupropión Dexanfetamina
Topiramato Lamotrigina
Discinesia
Resistencia a la
insulina Enfermedad
cardiovascular
QTc
Efectos
extrapiramidales
Trastornos sexuales
Primera generación
Efectos colaterales ‹#›
de los antipsicóticos atípicos:
cambio en la percepción del riesgo
Diabetes
Efectos colaterales
neurológicos:
Eficacia Tolerabilidad
Adherencia
9. Evolución y pronóstico
Curso y pronóstico ...................................... 349-352
Factores que influyen en el pronóstico .......... 353-359
Principales estudios a largo plazo ........................ 360
Evolución de la esquizofrenia ....................... 361-362
Adherencia al tratamiento ............................ 363-364
Motivos de ingreso............................................. 365
‹#›
Continúa
‹#›
Déficit
Funcionamiento
premórbido
Signos prodrómicos
Deterioro progresivo
Estabilización
‹#›
Curso y pronóstico
La esquizofrenia es una enfermedad de evolución
crónica y discapacitante
Kraepelin revisa a la baja su porcentaje del 13% de
recuperaciones al 4% después de separar las
esquizofrenias de las «psicosis funcionales» y los
trastornos bipolares
La vida media de los pacientes se acorta en 10 años
con respecto a la población general
Estudios en pacientes con síntomas psicóticos un año
antes del primer ingreso hospitalario muestran
recaídas en los primeros 2 años en un 82%
Continúa
‹#›
Retraso en el
tratamiento del
primer episodio
Recaída
‹#›
Factores que contribuyen a la
efectividad a largo plazo
Eficacia del
tratamiento
en el mayor Apoyo social/
número de familiar
síntomas
Efectividad
clínica
Tolerabilidad
del tratamiento Aceptación y
adherencia
‹#›
Factores que influyen en el
pronóstico de la esquizofrenia
No Historia familiar Sí
de esquizofrenia
Sí No
Comienzo brusco
con factor estresante
Mujeres Varones
Sexo*
Continúa
‹#›
Andreasen NC, Carpenter WT Jr, Kane JM, Lasser RA, Marder SR, Weinberger DR.
Remission in schizophrenia: proposed criteria and rationale for consensus. Am J
Psychiatry 2005; 162: 441-449
‹#›
Remisión pragmática
en la esquizofrenia
Cognitivamente afectados, socialmente aislados,
desempleados y marginados
Gestación/ 10 20 30 40 50
nacimiento Pubertad Años
Lieberman y cols., 2001
Tasa de respuesta ‹#›
al tratamiento según el período
de la psicosis sin tratar
Porcentaje 100
acumulado 90
de respuesta 80
al tratamiento
70
60
50
40
30
20
10
0
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60
Semanas en tratamiento
Estudio CATIE
El 74% de los pacientes interrumpieron o cambiaron su tratamiento antes
de los 18 meses, sobre todo por falta de eficacia, efectos secundarios y
propia decisión del paciente
Olanzapina tuvo el porcentaje de abandono más bajo (64%) en
comparación con quetiapina, risperidona, ziprasidona y perfenazina
El tiempo hasta el abandono del tratamiento debido a efectos secundarios
fue similar en los distintos grupos; sin embargo:
— La olanzapina se asoció a más abandonos debido a aumento de peso
y problemas relacionados con el metabolismo lipídico y aumento de
glucemias
— La perfenazina se asoció a más abandonos relacionados con
sintomatología extrapiramidal
Factores
Factores
relacionados con
relacionados con
el tratamiento:
el ambiente:
Factores que Efectos secundarios
Apoyo social
influyen en la Vía de
Apoyo económico
adherencia administración
Actitud hacia el
tratamiento Periodicidad en las
Supervisión del tomas
tratamiento Duración del
Estatus social tratamiento
Recursos asistenciales Coste
Factores relacionados con el Polifarmacia
disponibles paciente:
Insight
Sintomatología
Problemas cognitivos
Edad
Comorbilidad
Sexo
Motivos de ingreso
Problemas
Problemas sociales Síntomas
familiares positivos
Motivos
Violencia de Riesgo de
ingreso suicidio
Consumo
Depresión Diagnóstico de
diferencial drogas
‹#›
Terapéuticas biológicas
Tratamientos biológicos..................................... 368
Perfil de los antipsicóticos............................ 369-383
Perfil de eficacia y tolerabilidad.................... 384-424
Incumplimiento.......................................... 425-429
Efectos secundarios.................................... 430-450
Manejo...................................................... 451-454
Metaanálisis de antipsicóticos...................... 455-462
Medidas cautelares para el uso
de antipsicóticos en España................................ 463
Antipsicóticos en ancianos........................... 464-465
Antipsicóticos en niños y adolescentes.......... 466-471
‹#›
Tratamientos biológicos
Históricos:
— Choques de insulina (cura de Sakel)
— Psicocirugía
— Fármacos: reserpina, opiáceos, etc.
Actuales:
— Fármacos: neurolépticos y nuevos antipsicóticos
— Otros (terapia electroconvulsiva, estimulación
magnética transcraneal, etc.)
‹#›
Características
de los antipsicóticos
Antipsicóticos clásicos
Incisivos Sedativos
— Haloperidol — Clorpromazina
— Zuclopentixol — Levomepromazina
— Trifluoperazina — Clotiapina
— Perfenazina — Tioridazina
— Pimozida Depot
Atípicos — Flufenazina
— Sulpirida — Zuclopentixol
— Loxapina — Pipotiazina
‹#›
Rehabilitación
*Datos limitados.
‹#›
Perfil de eficacia
de antipsicóticos atípicos
Risperidona
Amisulprida Clozapina Olanzapina Quetiapina <6 mg/día Sertindol Ziprasidona Zotepina
Signos
+++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++
positivos
Signos
secundarios +++ +++ ++ ++ ++ ++ ++ ++
negativos
Signos
primarios
++ +
negativos
o déficit
Ansiedad ND ++ + ++ +
Depresión ++ ++ ++ + +
Blin, 1999
‹#›
Riesgo comparativo de efectos
adversos de los antipsicóticos
Comparadores: haloperidol y tioridazina
Hipotensión Prolonga
Fármaco SEP Antimuscarínicos PLT Peso Convulsiones Sedación postural QTc Dislipidemia
Amisulprida + - +++ + + + + + ?
Aripiprazol + - - + - + + -
Quetiapina - + - ++ + ++ ++ + ++
Risperidona ++ - +++ ++ + + ++ + -
Ziprasidona + - + - + + + ++ -
Zotepina + - ++ ++ ++ ++ + + ?
SEP: síntomas extrapiramidales. riesgo: - mínimo, + pequeño, ++ moderado, +++ alto, ? no claro.
Efectos secundarios
extrapiramidales Efectos secundarios
vegetativos
Dosis bajas Dosis elevadas
Amisulprida — + ++
Clozapina + + +++
Olanzapina + + +++
Quetiapina + + ++
Risperidona + ++ ++
Sertindol — — ++
Ziprasidona + + ++
Zotepina + ++ ++
‹#›
Familia D1D1 — + + ++ —
D5 — + + ND ND
Familia D2D2 ++ + +++ ++ +++
D3 +++ + ++ ND ++
D4 — ++ ++ ++ ++
5-HT1A — — — — +
5-HT1D — — — — ++
5-HT2A — +++ ++ +++ +++
5-HT2C — ++ — ++ +++
5-HT3 — + — + —
5-HT4 — — — ND ND
1 — +++ +++ ++ +++
2 — ++ — — +++
H1 — +++ — +++ +++
Muscarínico — ++ — ++ —
Sigma — — +++ ND +
‹#›
Afinidad de los antipsicóticos
por el receptor D2
Quetiapina
100
Clozapina
10
Olanzapina
Ziprasidona
Amisulprida
1 Risperidona Dopamina K
Clorpromazina (1,5 nM)
Haloperidol
0,1
‹#›
Quetiapina
Clozapina Olanzapina Haloperidol
Remoxiprida
Amisulprida
Sertindol Racloprida Clorpromazina
01 2 4 6 8 10 20 30
5-HT2A D2
H1
Golletein, 1999
‹#›
Estriado: caudado,
putamen y globus pallidus
Corteza frontal
Núcleo accumbens
Locus niger
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
p = 0,07
< 65 > 65 en síntomas
positivos
Porcentaje de ocupación de receptores D2 del PANNS
40
30
20
10
0
Sujetos individuales
Sujetos con acatisia/SEP
SEP: síntomas extrapiramidales
100
90
80 SEP-acatisia
70
60 Respuesta clínica
50
%
40
30
20
10
0
0 2 4 6 8 10 12
Dosis (mg/día)
Ocupación de receptores D2
90
80 SEP-acatisia
70
Respuesta clínica
60
50
%
40
30
20
10
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Dosis (mg/día)
Ocupación de receptores D2
30
20
10
0
0 100 200 300 400 500 600 700 800
Dosis (mg/día)
Ocupación de receptores D2
20 Respuesta clínica
15
%
10
0
0 150 300 450 600 750
Dosis (mg/día)
Ocupación de receptores D2
60 57 70 64
50 60
50
40
40
%
30
20 30
20
20
10 10
0
0 0
3h 9h 2h 24 h
400 mg 450 mg
‹#›
Características de algunos
antipsicóticos: selectividad límbica
Reversión del efecto anfetamínico a dosis más bajas
en la vía A-10 que en la A-9
Tras dosis crónicas, selectividad en la inhibición de la
vía dopaminérgica A-10
Incremento selectivo en la expresión c-fos en áreas
límbicas, pero no motoras
Ausencia de SEP
Continúa
‹#›
Características de algunos nuevos
antipsicóticos: dosis (cont.)
Con olanzapina, en cuanto a dosis, «más es más»; la
buena tolerancia permite dosis de hasta 20-30 mg/día
y se obtiene una eficacia mayor con escaso riesgo de
SEP
Con quetiapina, dada la ausencia de SEP, tiene
sentido aumentar la dosis por encima de las
habituales (400-800 mg/día) para un bloqueo D2
suficiente
Con risperidona «menos es más», y ofrece su mejor
perfil a dosis en torno a los 4 mg
‹#›
Up-regulation
120
100
50% de
80
disociación en
% 60 más de 80 min
40
50% de
20 disociación en
menos de 90 seg
0
0 15 30 45 60 75 90
Tiempo (seg)
el receptor D2
Perlapina
100 Quetiapina
Remoxiprida
Clozapina
Amoxapina
Sulpirida
10 Loxapina
Alta para D2
Iloperidona
Molindona
Olanzapina
Ziprasidona
K para D2 (nM)
Sertindol
Amisulprida
Moperona, racloprida
trifluoperazina, pimozida
1 Risperidona
Clorpromazina
Clorprotixeno
Flufenazina
Haloperidol
Flupentixol-cis
Perfenazina
Droperidol
Tiotixeno-cis
Butaclamol-(+)
0,1
Tiotixeno-cis
Butaclamol-(+)
Nemonaprida
0,01 A
‹#›
Actividad intrínseca
en los receptores D2
La eficacia intrínseca describe la habilidad de un compuesto
para activar los receptores
Receptor D2
Plena activación
Agonista completo (dopamina)
Sin activación
Antagonista (haloperidol,
risperidona, etc.)
Haloperidol
Baja Amisulprida
Flupentixol
5-HT2A
Olanzapina Risperidona
Clozapina Risperidona (dosis
Alta Quetiapina Sertindol elevadas)
Ziprasidona
6 meses
PANSS positivo-PANSS negativo-BPRS-SANS SOFAS-Respuesta subjetiva positiva
Amisulprida = risperidona Amisulprida > risperidona
12 meses
PANSS negativo-BPRS-QSL-GAF
Síntomas extrapiramidales
Simpson-Angus SAS
Efectos endocrinos
Incremento de peso
Amisulprida < haloperidol < risperidona < quetiapina < clorpromazina < olanzapina < clozapina
‹#›
Amisulprida: eficacia en episodios
agudos frente a risperidona
30 20
20
10
10
0 0
Amisulprida Risperidona Amisulprida Risperidona
800 mg 8 mg 800 mg 8 mg
(n = 115) (n = 113) (n = 115) (n = 113)
6,9
6,1 6,2
5,6
6
1,5 1,4
2
Amisulprida Olanzapina
6 5,6 + 6,1
4,4 + 5,5
5
3,7 + 4,7
4
0
Amisulprida Haloperidol Risperidona
400 a 800 mg 15 a 20 mg 8 mg
(n = 339) (n = 160) (n = 113)
0,1 0,1
NS NS
Cambio medio Dmáx-D0
–0,05 –0,05
p < 0,05 6%
NS
5
4%
1%*
0
Amisulprida Haloperidol Risperidona
n = 579 n = 214 n = 113
Coulovrat, 1999
‹#›
Control metabólico en pacientes
con esquizofrenia
6
5
Aumento de peso (kg)
4
Grupo de olanzapina
3 Grupo de amisulprida
0
8 4214 28
56 90 120 150 180
Visita del estudio (días)
Cambio de medio de peso corporal a lo largo del período de tratamiento de 6 meses.
Los dos grupos de tratamiento presentaban una diferencia significativa (p = 0,0004: análisis de covarianza).
Rettenbacher MA, Ebenbichler C, Hofer A y cols. Early changes of plasma lipids during
treatment with atypical antipsychotics. Int Clin Psychopharmacol 2006; 21: 369-372
Alteraciones del metabolismo ‹#›
de glucosa con clozapina
o amisulprida
Estudio prospectivo, abierto, en pacientes con esquizofrenia, en
tratamiento con
— Amisulprida (n = 12)
— Clozapina (n = 10)
Evaluación mensual de peso corporal y resistencia a insulina,
durante 12-16 semanas
IMC, niveles séricos de insulina en ayunas y HOMA IR
(Homeostasis Model Assessment for Insulin Resistence) en
pacientes tratados con clozapina
Ninguno de los parámetros se incrementó significativamente en
los pacientes tratados con amisulprida
Rettenbacher MA, Ebenbichler C, Hofer A y cols. Early changes of plasma lipids during
treatment with atypical antipsychotics. Int Clin Psychopharmacol 2006; 21: 369-372
Alteraciones del metabolismo ‹#›
de glucosa con clozapina
o amisulprida
50
40
30
20
HOMA IR semana 12-16
10
5
4
3
1 Amisulprida
Clozapina
1 2 3 4 5 10 20 30 40 50
HOMA IR basal
Rettenbacher MA, Ebenbichler C, Hofer A y cols. Early changes of plasma lipids during
treatment with atypical antipsychotics. Int Clin Psychopharmacol 2006; 21: 369-372
‹#›
Incremento de peso
Incremento de peso (kg) en 10 semanas:
metaanálisis de todos los estudios
Clozapina 4,45
Olanzapina 4,15
Clorpromazina 2,58
Quetiapina 2,16
Risperidona 2,12
Haloperidol 1,08
Amisulprida 0,82
Tasa de abandonos
50 46
43
que abandonan el tratamiento (%)
40
30
30
Pacientes
22
20
10
0
Amisulprida Risperidona Olanzapina Quetiapina
Fase aguda
Fase de mantenimiento
Tiempo
50
100 nM dopamina
+ haloperidol
Aripiprazol
0
Haloperidol
10-10 10-9 10-8 10-7 10-6 10-5
Fármaco
Células D2L de ovario de hámster chino expuestas a 10 µM de EEDQ.
Datos de Bristol-Myers Squibb Co., y Otsuka Pharmaceutical Co., Ltd.
‹#›
Aripiprazol: farmacodinámica
Agonista parcial de los receptores D2
— En la esquizofrenia la actividad dopaminérgica
varía en diferentes áreas del cerebro: existe
hiperactividad en regiones mesolímbicas
(síntomas positivos) e hipoactividad en regiones
corticofrontales (síntomas negativos y cognitivos)
— El aripiprazol actúa como antagonista funcional
en condiciones de hiperdopaminergia y como
agonista parcial en zonas hipodopaminérgicas
Agonista parcial de los receptores 5-HT1A
Antagonista de los receptores 5-HT2A
Efecto global de estabilización del sistema dopamina-
serotonina
‹#›
Aripiprazol: farmacocinética
Biodisponibilidad = 87%
Semivida de eliminación (T1/2) ~ 72 h
La dosis proporcional a la Cmáx y el área bajo la curva
(AUC) se sitúa entre 5 y 30 mg/día
Es metabolizado por más de un citocromo del sistema
P450, por lo que su potencial de interacciones parece
bajo
No requiere ajuste de la dosis en caso de insuficiencia
renal o hepática
Actividad relativa ‹#›
de varios antipsicóticos
en los receptores 5-HT1A
120
100
Máximo efecto estimulante
80
60
40
20
0
5-HT Ziprasidona Buspirona Aripiprazol Clozapina Risperidona
Farmacogenética. ‹#›
Genes y alelos asociados con respuesta
a antipsicóticos
Clase social
Enfermedad de Parkinson
Educación
Depresión
Función ejecutiva
0 2 4 6 8 10
Hogarty, 1976 41 12 65
Johnson, 1976 23 6 53
Denker, 1980 32 24 94
Cheung, 1981 30 18 62
Johnson, 1979 60 18 80
Wisted, 1981 14 12 100
Adejide, 1982 70 12 56
Total 270 73
60 **
40 84,8 74,2 69,8
20 *
0
Contraindicaciones (relativas)
Enfermedad de Hemiplejía
Parkinson Glaucoma de ángulo
Arteriosclerosis agudo
Alteración del intervalo Tumor cerebral
QT
Hipertrofia prostática
Epilepsia
Gestación
Insuficiencia hepática
Alteraciones
Insuficiencia renal hematológicas
‹#›
Criterios diagnósticos del
síndrome neuroléptico maligno
Tratamiento con neurolépticos en los 7 días previos
Hipertermia (≥ 38 ºC)
Rigidez muscular
Cinco de los siguientes:
— Alteración de la — Sudor o sialorrea
conciencia — Temblor
— Taquicardia — Incontinencia
— Alteración de la presión — CPK-mioglobinuria
— Taquipnea-hipoxia — Leucocitosis
— Hipoxia — Acidosis metabólica
Exclusión de otras causas (enfermedades o drogas)
Bajo riesgo de efectos secundarios ‹#›
extrapiramidales: ventajas de los
antipsicóticos atípicos
Mejor
adherencia
Menos
síntomas negativos Menos riesgo de
secundarios discinesia tardía
Ventajas de la
ausencia de SEP
Menos disforia
3 †
†
Cambio medio máximo
*
en el ESRS
2
*
0
Dosis crecientes de risperidona Haloperidol
1 mg 4 mg 8 mg 12 mg 16 mg 10 mg
(n = 229) (n = 227) (n = 230) (n = 226) (n = 224) (n = 226)
*p < 0,05 frente a 1 o 4 mg/día de risperidona
†p < 0,05 frente a 1, 4, 8 o 12 mg/día de risperidona Risperidona Haloperidol
Disfunción
sexual
Ginecomastia Amenorrea
Elevación de
Impotencia prolactina Osteoporosis
Aumento
Galactorrea
del pecho
‹#›
Efecto de los antipsicóticos
en el QTc
Cambio en el QTc desde la línea de base (mseg)
Olanzapina
Risperidona
Quetiapina
Ziprasidona
Tioridazina
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Bazett (1) Fridericia (2)
1. Briefing Document for Ziprasidone Capsules, FDA Psychopharmacological Drugs Committee,
19 de julio de 2000
2. Pfizer Inc. Study Report of Ziprasidone Clinical Pharmacology Protocol. Rockville, Md. FDA Center for
Drug Evaluation and Research Division of Cardiorenal Drug Products Consultation, 14 de junio de 2000
‹#›
Interacciones de los antipsicóticos.
Precauciones según la ficha técnica
Aripiprazol
— Precaución con el uso asociado de:
• Inhibidores (CYP2D6): antiarrítmicos Ia, quinidina, paroxetina,
fluoxetina, etc.
• Inhibidores (CYP3A4): azoles, macrólidos, inhidores de la proteasa,
antagonistas del calcio, fluoxetina, fluvoxamina
• Inductores: fenobarbital, fenitonía, rifampicina, efavirenz, nevirapina,
primidona, etc.
Olanzapina
— Precaución con el uso asociado de:
• Inductores: carbamazepina
• Inhibidores (CYP1A2): tabaco, fluvoxamina, ciprofloxacino
Quetiapina
— Evitar el uso asociado de:
• Inhibidores (CYP3A4): azoles, macrólidos, inhidores de la proteasa,
antagonistas del calcio, fluoxetina, fluvoxamina
— Precaución (riesgo de ineficacia) con:
• Inductores (CYP3A4): carbamazepina, fenitoína, rifampicina
Risperidona
— Precaución con el uso asociado de:
• Inhibidores (CYP2D6): antiarrítmicos Ia, quinidina, paroxetina,
fluoxetina, fenotiazinas, etc.
• Inductores: fenobarbital, fenitonía, rifampicina
‹#›
Antiparkinsonianos + + + + + + + +
En la distribución - - - + - - - -
CYP1A2 + - - + + - - -
CYP2D6 + - + + + - + -
CYP3A4 + - + + - ++ + -
Benzodiazepinas - - - + - - - -
Depresores de la
- - - ++ - - - -
médula ósea
Litio + + + + + + + +
Prolongación del
+ + + + + + + +
QTc
Antihipertensivos + + + + + + + +
Adrenérgicos + - - + - - + -
Antihistamínicos - - - + + + - -
Anticolinérgicos - - - + + - - -
‹#›
Otros efectos tóxicos
y secundarios
Toxicidad hemática: clozapina
Incremento de peso: clozapina, olanzapina,
tioridazina
Incremento de la prolactina: risperidona, amisulprida,
haloperidol
Congestión nasal: tioridazina, sertindol
Hipotensión: tioridazina, quetiapina
‹#›
El estigma puede ser debido a
efectos secundarios neurolépticos
Estigma
Alteración de la funcionalidad
‹#›
Disminución de la capacidad
de aprendizaje/estudio
Dificultades para leer y memorizar
Falta automatización
Motilidad
Pensamiento
Percepción
0 1 2 3 4 5 6
Muchos SEP Pocos SEP
‹#›
Efectos secundarios
y relaciones sociales
Aislamiento
Disminución de la autoestima
‹#›
Efectos secundarios
y habilidades/aspecto físico
Torpeza motora
Lentitud
Falta de expresión facial
Rechazo social
Integración deficiente en la sociedad
‹#›
Empleo de nuevos antipsicóticos:
importancia para el paciente
76 77 78 79 80 81 82 83 %
Encuesta a pacientes tras el paso de neurolépticos a nuevos antipsicóticos
(Naber, ECNP 2000)
Importancia de los motivos ‹#›
de cambio de un neuroléptico
a un nuevo antipsicótico
SEP y S (±)
Recaída
Discinesia tardía
Síntomas negativos
Síntomas positivos
Prolactina/disfunción sexual
Disfunción cognitiva
0 10 20 30 40 50 60 70
Ratzoni y cols.,
+3,9 kg +7,2 kg +1,1 kg
2002
IMC: +1,3 kg/m2 IMC: +2,5 kg/m2 IMC: +0,3 kg/m2
12 semanas
Sikich y cols.,
+4,9 kg +7,2 kg +3,6 kg
2004
IMC: +1,6 kg/m2 IMC: +2,4 kg/m2 IMC: +1,2 kg/m2
8 semanas
Shaw y cols.,
+3,6 kg +3,8 kg
2006
IMC: +1,4 kg/m2 IMC: +1,6 kg/m2
8 semanas
‹#›
Parámetros metabólicos y
hormonales en niños y adolescentes
Glucosa - ++ - - -
Colesterol + ++ + + -
Triglicéridos - + - - -
Prolactina ++ + + + -
Hormona
- - - -
tiroidea
Terapéuticas psicológicas
Evolución histórica...................................... 473-475
Generalidades............................................ 476-484
Orientaciones cognitivas.............................. 485-489
Terapia cognitivo-conductual....................... 490-505
‹#›
Evolución histórica
Etapas
— Visión organicista, representada por Kraepelin:
desintegración de la personalidad como
consecuencia inevitable del deterioro cognitivo
— Visión del psicoanálisis: «demencia precoz» como
neurosis narcisista que impedía la transferencia y
el tratamiento analítico
Continúa
‹#›
McGorry, 2000
‹#›
Orientaciones cognitivas en el
abordaje de la esquizofrenia
Beck, 1976
‹#›
Distorsiones cognitivas más
frecuentes en la esquizofrenia
Identificación predicativa
Atribuciones precipitadas de significado
Sobreinclusión egocéntrica
Confusión de causas y significados
Desimbolización
Concretización y perceptualización de conceptos
‹#›
Un modelo cognitivo de los
síntomas positivos de la psicosis
Disfunción
cognitiva básica Percepción de Síntomas
Experiencias experiencias positivos
anómalas
Terapia cognitivo-conductual
La terapia cognitivo-conductual (TCC) fue
desarrollada originalmente en la década de 1970 por
el Dr. Aaron T. Beck en Philadelphia (EE.UU.) para
tratar la depresión y la ansiedad
Enfocada en pensamientos negativos que conducen a
emociones negativas: el significado atribuido a los
acontecimientos y experiencias es lo que causa
malestar
Explorar e indagar creencias sobre sí mismo, el
mundo y el futuro: un proceso conjunto de
investigación para probar nuevas maneras de pensar
y actuar
‹#›
Terapia cognitivo-conductual
para psicosis
Las limitaciones de los tratamientos existentes y la
persistencia de síntomas positivos comportan la
necesidad de nuevas aproximaciones
La psicosis se experimenta como un trastorno cognitivo,
una alteración del pensamiento y la percepción: éstas
son materias débiles de la TCC
Desarrollo de TCC para trastornos emocionales
principalmente por psicólogos del Reino Unido a
principios de la década de 1990
La TCC recurre a los modelos de psicosis por
vulnerabilidad al estrés y cognitivos, con las
percepciones como clave
Fowler, Garety y Kuipers; Chadwick, Trower y Birchwood; Kingdon y Turkington; Tarrier;
Haddock y Bentall; Morrison
‹#›
Ámbitos de intervención
cognitivo-conductual en las psicosis
Predisposición a la desorganización aguda
Distorsiones perceptivas
Deterioro de:
— Atención
— Memoria
— Razonamiento diferencial
— Juicio social
Trastornos emocionales
Deterioro en la regulación del afecto
Incapacidad social
Distorsión del sentido del yo y de los demás
Continúa
‹#›
Metaanálisis sobre terapia
cognitivo-conductual: conclusiones (cont.)
4. El tamaño del efecto —20-40% de reducciones— es
similar al efecto de la mejor medicación antipsicótica
para síntomas persistentes
5. La prueba sugiere que es más eficaz si es más larga:
más de 6 meses y/o más de diez sesiones planeadas.
En la práctica, son habituales 20 sesiones/9 meses
6. Las pruebas de salud económica sugieren que la TCC
no es costosa y tiene un «buen precio»
Terapia cognitivo-conductual: ‹#›
metaanálisis sobre resumen
de las pruebas
Los ensayos clínicos aleatorizados de TCC han
demostrado ventajas para algunos pacientes
El tamaño del efecto o número necesario a tratar
(NNT) sugieren que este tratamiento clínicamente
merece la pena
‹#›
Conclusiones
La TCC para la esquizofrenia está entrando ahora
como tratamiento predominante en los servicios del
Reino Unido
Ofrece mejoría de resultados
Es concordante con los modelos biopsicosociales de
vulnerabilidad al estrés
La TCC requiere un mayor refinamiento e
investigación, incluyendo cómo puede combinarse
mejor con los tratamientos farmacológicos y sociales
‹#›
Algoritmo de tratamiento
de la esquizofrenia
IPAP, 2006 (OMS-CINP)
— Nueva jerarquía de criterios:
• Tolerabilidad
• Eficacia
• Coste-efectividad
4. ¿Prueba de dosis No
Sí adecuada, duración,
no intolerancia?
Sí
MONOTERAPIA
6. 2.a prueba de un segundo antipsicótico atípico
durante 4-6 semanas, si está disponible o, si no,
segundo antipsicótico típico
No
7. ¿Prueba adecuada? (ver 4)
Sí
8. ¿Psicosis o
discinesia tardía grave o distonía tardía
tras ajuste de dosis?
Sí
9. Prueba de 6 meses con clozapina
Superior a 900 mg/día
La estimación asume las dosis completas de antipsicóticos. Estimados por Osser y Meltzer, de la literatura y prospectos.
++ - + si
Mayor Prolactina Pasajero +++ 0 0-+ 0 +++
+++ >20mg
Media
alguno - Media 1,81 Media 5,44 Media 2,72 Media 0,68 Media 0,9
Ganancia de peso 5,44 kg/ 0
++ kg/6 sem kg/12 sem kg/6 sem kg/6 sem kg/6 sem
10 sem
Algún
Cataratas focales ¿0? ¿0? ¿0? ¿0? ¿0? ¿0? ¿0?
riesgo
Exacerbación de
+ - ++ +++ + +++ ++ 0 +? 0
diabetes
Up-regulation de receptores
Continúa
‹#›
Intervención familiar
Elementos comunes de programas de actuación
— Educación sobre la esquizofrenia
— Técnicas comportamentales
— Mejorar la comunicación, especialmente técnicas
de escucha
— Métodos para reducir las críticas y la
sobreimplicación
— Reducción del contacto social entre el paciente y
sus familiares
— Extensión de redes sociales de pacientes
— Disminución de las expectativas familiares a un
nivel realista
Leff, 1995 Continúa
‹#›
Leff, 1995
‹#›
Psicoeducación
Incrementa el cumplimiento del tratamiento
Reduce los índices de recidivas y de readmisiones
Mejora la calidad de vida
Reduce el coste de la esquizofrenia
‹#›
Objetivos de la psicoeducación
Informar a los pacientes y a sus familiares sobre la
esquizofrenia
Eliminar prejuicios
Mejorar el cumplimiento del tratamiento
Reducir el riesgo de recidivas
‹#›
Factores que afectan
al cumplimiento-adherencia
Gravedad de la enfermedad
Inducción de síntomas colaterales, especialmente
extrapiramidales
Estigmatización temprana
Primer contacto adecuado
Recuperación cognitiva
Contacto familiar
Contacto con la comunidad
Momento de reintegración
Opinión de la población
Factores profesionales
Causas estructurales
‹#›
Intervención psicosocial
Algunos psiquiatras creen que las intervenciones
psicosociales son esenciales para la mejoría del nivel
global de funcionamiento y la calidad de vida de los
pacientes
El modelo más efectivo es la combinación de
tratamiento positivo comunitario, grupos
multifamiliares y psicoeducación familiar, todos
coordinados por el equipo terapéutico
McFarlane
‹#›
¿Cuál debe ser la duración del
tratamiento preventivo?
Recomendaciones sobre la duración de la prevención
de recidivas con tratamiento antipsicótico
— Pacientes con primer episodio, al menos
1 o 2 años
— Pacientes con múltiples episodios, al menos
5 años
— Pacientes que fueron peligrosos para sí mismos
o para otros, de forma indefinida en cualquier
episodio
‹#›
Esquizofrenia y suicidio: aspectos
epidemiológicos
Más del 10% de los pacientes esquizofrénicos se suicida
La mayoría lo hace durante los primeros años de la enfermedad
Más del 50% ha realizado tentativas previas
Los síntomas depresivos y el alcoholismo están estrechamente
relacionados con esta conducta
Se correlaciona con la presencia de acatisia y desesperanza
Habitualmente los pacientes que se suicidan son jóvenes, con
buen funcionamiento premórbido y grandes expectativas de
rendimiento (Drake y cols.)
Más de un tercio de los suicidios se produce durante las
primeras semanas que siguen al alta hospitalaria
Otro tercio se produce durante la hospitalización
4
2,7
0
Antes del Durante el
estudio estudio
Olanzapina Haloperidol
Impacto de la esquizofrenia
Mayor riesgo de:
— Comorbilidad psiquiátrica
— Comorbilidad somática
— Exceso de mortalidad
Nivel de funcionamiento muy deficiente
Un 25-50% intenta suicidarse y un 10-15% consuma
el suicidio
Desempleo e índice de pobreza elevado
Ausencia de relaciones sociales
Sufrimiento para familiares y cuidadores
‹#›
Resultados en la esquizofrenia
Proximales Distales
— Síntomas positivos — Nivel de
— Síntomas negativos funcionamiento
— Desorganización — Calidad de vida
— Funciones — Bienestar familiar
relacionales — Seguridad pública
— Efectos
secundarios
— Síntomas
residuales
Lehman, 1999
‹#›
Continúa
‹#›
Hitos históricos en calidad de vida
y esquizofrenia (cont.)
1990: antipsicóticos atípicos
1992: International Journal of QoL Research SF-36
(Ware y Sherbourne) (ISOQOL)
1994: 7.o Congreso de la AEP (Viena): Calidad de vida
y discapacidad en trastornos mentales
1995: WHOQOL-100
1996: WHOQOL-BREF
1997: CSCV (Giner y cols.)
1999: ERIQA
2002: PETiT (Voruganti y Awad)
2003: S-QoL (Auquier y cols.)
‹#›
Importancia de la calidad de vida
en la esquizofrenia
Medida de resultados y de curso evolutivo de
pacientes mentales crónicos
NIMH: Caring for Persons with Severe Mental Illness,
identifica la calidad de vida como una de las
principales áreas de resultados para evaluar
FDA: un requisito esencial para el registro de nuevos
antipsicóticos
Medida de resultados en ensayos clínicos con
implicación de nuevos antipsicóticos
‹#›
¿Por qué ha de evaluarse
la calidad de vida de los pacientes
esquizofrénicos?
Determinar la eficacia de las intervenciones
Ayudar en la toma de decisiones clínicas
Valorar la calidad de los cuidados
Estimar las necesidades de la población
Comprender las causas y las consecuencias de las
diferencias en salud
‹#›
¿Qué sabemos de la calidad de vida
de los pacientes esquizofrénicos?
Peor que la de la población general y que la de otros
enfermos mentales y físicos
‹#›
Calidad de vida: esquizofrenia frente
a otras enfermedades mentales
100
80
60
40
20
0
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Continúa
‹#›
Nuevos antipsicóticos
y calidad de vida (cont.)
Molécula Primer autor, año Instrumento Resultados
Amisulprida (AMI)
- AMI frente a HAL Colonna, 1998 QLS AMI > HAL
- AMI frente a HAL Carrière, 2000 QLS AMI > HAL
- AMI frente a HAL Saleem, 2002 QLS AMI > HAL y placebo
frente a placebo
Clozapina (CLZ)
- CLZ Meltzer, 1990 QLS
- CLZ frente a NLP Naber, 1995 SWN CLZ > NLP
- CLZ frente a NLP Essock, 1996 QOLI CLZ = NLP
- CLZ frente a HAL Rosenheck, 1997 QLS CLZ > HAL
HAL: haloperidol; NLP: neurolépticos; QLS: Quality of Life Scale; SWN: Subjective Well-Being
under Neuroleptics Scale; QOLI: Quality of Life Interview.
Continúa
‹#›
Nuevos antipsicóticos
y calidad de vida (cont.)
Molécula Primer autor, año Instrumento Resultados
Olanzapina (OLZ)
- OLZ frente a HAL Revicki, 1999 QLS, SF-36 OLZ > HAL
- OLZ frente a RISP Tran, 1997 QLS OLZ > RISP
- OLZ frente a RISP Ho, 1998 PSYCH-BASE OLZ = RISP
- OLZ frente a RISP
frente a NLP Montes, 2003 EuroQoL OLZ y RISP > NLP
- OLZ frente a RISP Gureje, 2003 QLS, SF-36 OLZ > RISP
HAL: haloperidol; RISP: risperidona; NLP: neurolépticos; QLS: Quality of Life Scale;
SF-36: Medical Outcomes Study – Short-Form 36; PSYCH-BASE: Psychiatric Status You
Currently Have – Baseline version.
Continúa
‹#›
Nuevos antipsicóticos
y calidad de vida (cont.)
Molécula Primer autor, año Instrumento Resultados
Risperidona (RISP)
- RISP Barcia, 1996 QLS
- RISP Bobes, 1998 SF-36
- RISP frente a NLP Franz, 1997 MM-QoL RISP > NLP
- RISP frente a APS Mahmoud, 1997 SF-36, QOLI RISP > APS
- RISP frente a FPX Hertling, 2003 EuroQoL RISP = FPX
NLP: neurolépticos; APS: antipsicóticos; FPX: flupentixol; QLS: Quality of Life Scale;
QOLI: Quality of Life Interview; SF-36; Medical Outcomes Study – Short-Form 36,
MM-QOL: Modified Munich QoL Dimension List for Schizophrenic Patients.
Continúa
‹#›
Nuevos antipsicóticos
y calidad de vida (cont.)
Molécula Primer autor, año Instrumento Resultados
Quetiapina (QUET)
- QUET Velligan, 2003 QLS
Ziprasidona (ZIP)
- ZIP O’Connor, 2001 QLS
Cambio de NLP a
- OLZ, RISP Ritchie, 2003 WHOQOL-B OLZ, RISP >
- OLZ, RISP, QUET Voruganti, 2003 QLS OLZ, RISP, QUET
NLP: neurolépticos; OLZ: olanzapina; RISP: risperidona; QLS: Quality of Life Scale;
WHOQOL-B: WHOQOL-BREF.
Calidad de vida comparada: ‹#›
a a
1. frente a 2. generación de antipsicóticos.
CUtLASS 1
227 pacientes esquizofrénicos, 18-65 años, 14 centros
de salud mental
Estudio multicéntrico, aleatorizado, sin soporte de la
industria farmacéutica
Evaluaciones a las 12, 26 y 56 semanas
Instrumentos: QLS, satisfacción y costes
Conclusiones: no se encontraron diferencias en el
QLS, síntomas, costes y preferencias de los pacientes
Rango Enfermedad
1 Depresión unipolar
2 Trastornos por uso de alcohol
3 Esquizofrenia
4 Anemia ferropénica
5 Trastorno bipolar
6 Pérdida de audición de inicio en la edad adulta
7 VIH/SIDA
8 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
9 Osteoartritis
10 Accidentes de tráfico
YLD: años perdidos por discapacidad; YLL: años perdidos por muerte prematura;
DALY: años de vida en función de la discapacidad.
Funcionalidad y esquizofrenia
El deterioro en el funcionamiento en la esquizofrenia es
relativamente resistente a las distintas estrategias terapéuticas
Pacientes viviendo independientes (%)
100
80
60
40
20
0
Aire fresco Metrazol TEC Lobotomía Clorpromazina Decanoato de
flufenazina
Impacto económico
Porcentaje
Problemas de pérdidas-
DALY-1990
Conductas violentas
Autoagresivas: mutilaciones, ... suicidio
Heteroagresivas: agresión física, ... homicidio
Heteroagresivas + autoagresivas: gas, ahogamiento,
envenenamiento, incineración ...
‹#›
Potencial de agresividad
4
0
Agresividad
Valoración de la imputabilidad
La primera consecuencia penal será, sin duda, a
efectos de la incidencia en la modificación de la
responsabilidad criminal
Y posteriormente en relación con el pronóstico y la
aplicación de medidas de seguridad
Como paso inicial es preciso llegar al diagnóstico,
tanto de la variedad clínica como de la fase evolutiva
en la que se encontraba el individuo en el momento
de los hechos
Continúa
‹#›
Continúa
‹#›
Continúa
‹#›
Imputabilidad del esquizofrénico
y responsabilidad criminal (cont.)
Si el hecho se ha producido bajo los efectos del brote
esquizofrénico, habrá de aplicarse la eximente
completa del Art. 20.1 del Código Penal
Si no se obró bajo dicho brote, pero las circunstancias
concretas del hecho revelan un comportamiento
anómalo del individuo que puede atribuirse a dicha
enfermedad, habrá de aplicarse una eximente
incompleta del Art. 21.1 del Código Penal
Continúa
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Imputabilidad del esquizofrénico
y responsabilidad criminal (cont.)
Si no hubo brote y tampoco ese comportamiento
anómalo del individuo en el supuesto concreto, nos
encontraremos ante una atenuante analógica del Art.
21.6 del Código Penal, como consecuencia del residuo
patológico, llamado defecto esquizofrénico, que
conserva quien padece tal enfermedad; es necesario
para aplicar la atenuante analógica del Art. 21.6 que
el tribunal considere que los hechos están en relación
causal psíquica con la afectación psiquiátrica que
presenta