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HIPERTENSIÓN ARTERIAL

INDUCIDA POR LA
GESTACIÓN: MANEJO

DR. JAIME INGAR PINEDO


GINECO OBSTETRA
UMF - INMP
DEFINICIÓN
Hipertensión en gestación:
 PRESION ARTERIAL DE 140 / 90 o MAS ES
ANORMAL.

 Si existe incremento en 30 mmHg o más en la presión sistólica o 15


mmHg o más en la presión diastólica en 2 ocasiones, con un intervalo
de 6 horas.

 Presión arterial media > 105 mmHg .


Sistólica + 2 Diastólica
PAM = ----------------------------------
3
CLASIFICACIÓN
CLASIFICACIÓN
Hipertensión Gestacional.
Pre eclampsia (leve, severa).
Eclampsia.
Pre eclampsia sobre impuesta
a una hipertensión crónica.
Hipertensión crónica con
gestación.
Definiciones
 Hipertensión Gestacional :
 Hipertensión por primera vez después de
las 20 semanas, sin Proteinuria. La presión
arterial retorna a lo normal después de las
12 semanas postparto.

 Hipertensión Crónica con gestación:


 Hipertensión anterior a la gestación y
detectada antes de las 20 semanas , y hasta
las 12 semanas postparto.
Definiciones
 Preeclampsia:
El desarrollo de hipertensión y
Proteinuria después de las 20 semanas.
 Puede presentarse mas temprano en
molas y embarazos múltiples.

 Eclampsia:
 La presencia de convulsiones tónicas -
clónicas (sin ninguna enfermedad
neurológica ) en gestantes con pre-
eclampsia.
Definiciones

 Pre-eclampsia súper impuesta:


¤ Es el nuevo desarrollo de Proteinuria
después de las 20 semanas de
gestación en una paciente con
hipertensión crónica
Definiciones
Proteinuria:
 ≥ 300mg/orina de 24 horas.
 ≥ +1 cinta reactiva.
 Proteinuria masiva :
 ≥ 2gm/orina de 24 horas
 o ≥ +2 en cinta reactiva.
PREECLAMPSIA
EPIDEMIOLOGIA DE LA
PREECLAMPSIA
Incidencia:
 Es la más común desorden medico que
complica la gestación 5 – 15 %.
 Es mas común trastorno hipertensivo en la
gestación.
 Más común en primi grávidas y multípara
añosas.
 Mas común en cambios de estación.
 Mas común en raza negra.
EPIDEMIOLOGIA DE LA PRE
ECLAMPSIA
FACTORES DE RIESGO:
Hipertensión Crónica.
Nefritis Crónica.
Antecedentes previos .
Historia Familiar.
Obesidad.
Embarazo Múltiple.
EPIDEMIOLOGIA ( RIESGOS)

Polihidramnios.
Mola hidatidiforme.
Diabetes mellitus.
Nuliparidad.
 Gestantes adolescentes .
Stress
Características Multisistémicas de la Pre
eclampsia
Hipertensión Proteinuria

Vasos sanguíneos Riñones


sistémicos
Enfermedad Multi-
orgánica
Hígado
Vasos
Cerebrales

Eclampsia Feto Sindrome de


HELLP
Restriction de crecimiento
intrauterino
Tests para la Predicción
 Roll over test es positiva (incremento de la
presión diastólica 20 mmHg o más después
de girar del decúbito lateral izquierda hacia la
posición dorsal).

 Incremento a la respuesta presora.

 Urico acido: esta elevado.

 Hipercalciuria.

 Flujometría Doppler detecta una hipo


perfusión Utero placentaria .
Diferencias entre forma leve y severa

Anormalidad Leve Severa


Presión Diastólica < 100 mm Hg 110 mm Hg o mayor
Proteinuria Trazas a 1+ Persistente2 + o mayor
Dolor de cabeza Ausente Presente
Disturbios Visuales Ausente Presente

Dolor abdominal alto Ausente Presente


Oliguria Ausente Presente
Convulsión Ausente Presente (eclampsia)
Creatinina sérica Normal Elevado

Trombocitopenia Ausente Presente


Elevación de enzimas Mínima Marcado
hepáticas
RCIU Ausente Evidente
Edema Pulmonar Ausente Presente
PRE-ECLAMPSIA
Hipertensión asociado con
proteinuria.
PATOGÉNESIS
Desconocida (Barton& Sibai, 2008).

 Inadecuada diferenciación trofoblàstica &


invasión
 Disfunción endotelial & Placentaria
 Mala adaptación inmune a los antígenos
paternos
 Exagerada respuesta inflamatoria
sistémica.
En Pre eclampsia
Inadecuada
diferenciación
trofoblástica & invasión
Disfunción
Placentaria y
endotelial
La predicción es importante:

1. El riesgo de recurrencia de Pre eclampsia


puede ser tan alta como del 65% (Barton&
Sibai, 2008).
2. Pre eclampsia está asociada con
complicaciones maternas & perinatales
FACTORES DE RIESGO PRE CONCEPCIONALES.

Factores de riesgo Riesgo %


Hipertensión crónica/enfermedad renal 15-40
Diabetes Pre gestacional 10-35
Enfermedad del tejido Connectivo (lupus, artritis 10-20
reumatoidea)
Thrombofilia (adquirida o congenita) 10-40
Obesidad/ resistencia a la insulina 10-15
Mayores de 40 y 10-20
Historia familiar de pre eclampsia/ enfermedad 10-15
cardiovascular
Mujer nacida como RCIU 1.5
Antecedente obstétrico: RCIU, DPP, 2-3
II. Factores relacionados a la gestación
El control prenatal es muy importante en la prevención y
detección temprana de la pre eclampsia

Factores de Riesgo : Magnitud del riesgo depende


del numero de factores
 Hydrops fetalis / degeneración hidròpica de
la placenta
 Gestación Múltiple
 Hipertensión Gestacional
 ITU
 Infección periodontal
•SCREENING TESTS PARA PRE ECLAMPSIA
I. Disfunción de la
resistencia vascular & II. Disfunción de la
perfusión Placentaria unidad Fetoplacentaria
 Presión arterial media  Gonadotrofina
 Roll over test corionica humana
 Ecografia Doppler  Alfa feto proteína
 Test de ejercicio Isométrico  Estriol
 Infusión Intravenosa de angiotensina  Inhibina A
II
 Proteína plasmática A
 Angiotensina plaquetaria II
 Activina A
 Respuesta del calcio Plaquetario a
la vasopresina arginina  Hormona Corticotropina
 Renina
 Monitoreo por 24 hrs de la presión
arterial de manera ambulatoria
III. Disfuncion Renal
 Acido úrico Sérico
 Micro albuminuria
 Excreción Urinaria de calcio
 Calicreina Urinaria
 Micro transferrinuria
 N-acetil- glucosarninidasa
I. BIOFÍSICOS
• Presión arterial Media (PAM)

• Mejor predictor de PE que presión sisto/


diastólica (BMJ 200817;336:111; Meta-analysis
of 34 RCT)

PAM = PAD + PAS - PAD


3
• La presión arterial es la piedra angular del
diagnostico temprano aunque con algunas
limitantes : errores en su medición.
• Examen de orina a repetición
No ha demostrado ser útil para
predecir pre eclampsia
(JAMA 2003: 12;289(10):1220)
Doppler de las arterias uterinas
Mala invasión trofoblàstica con defecto en las
arterias espirales: reduccion en flujo utero
placentario
•Índices de Alta pulsatilidad y/o Notch en I y II
trimestre: pobre predictor of PE leve (Papgeorghiou
& Leslie, 2007)

Doppler de las arterias uterinas más marcadores


bioquímicos
• Resultados Prometedores
• Hasta el momento los resultados no apoyan a
favor de esta combinación para el despistaje
rutinario de la PE (Barton& Sibai, 2008).
 Notch Diastólico en
onda de velocidad
de flujo de la arteria
uterina

El Roll over test


No demuestra valor en predecir pre
eclampsia
(Mahomed &Lasiende,1990)
II. MARCADORES BIOQUIMICOS

Factores angio génicos antes & después


del inicio de la pre eclampsia
(Barton& Sibai, 2008).
Factor sérico de crecimiento placentario :
disminuido
Soluble fms-like tirosina quinasa (sflt1):
elevado
Endoglina: elevado
CONCLUSION

•La presión arterial se mantiene como la piedra


angular del diagnostico precoz de la pre eclampsia.
•Marcadores
En la actualidad poco consistentes
Muchos tiene pobre especificidad & valor predictivo
.
Ninguno posee un valor que pueda ser útil
clínicamente para la predicción de pre eclampsia.
(Widmer et al, 2007).
PREVENCIÓN PRIMARIA

•Evitar la ocurrencia de la enfermedad


•Obesidad:
Lograr un peso ideal antes de la concepción
(Villamor& Cnattingius, 2006)
Sin trabajos randomizados controlados

• Hipertensión Crónica :
Control de la presión arterial antes de la
concepción.
Sin trabajos randomizados controlados
•Diabetes Pre gestacional :

Buena historia clínica y detectar


complicaciones vasculares previas.
Control de la Diabetes Mellitus antes de
la concepción & en todo la gestación.
PREVENCION SECUNDARIA
INTERRUPCION DEL PROGRESO DE LA
ENFERMEDAD ANTES DE LA APARICION DE
CARACTERISTICAS CLINICAS OBVIAS.

{Etiología de la enfermedad es desconocida}

I. No farmacológico
II. Nutricional
III. Farmacológico
I. NO FARMACOLÓGICOS
1. Descanso en cama diario
Descansar por 4-6 horas / día
Puede reducir el riesgo de pre
eclampsia en mujeres con
presión arterial normal.
(Nivel 2 evidencia)
(Cochrane Library 2006 ssue 2:CD005939)
2. Cambios de estilos de vida
Stress alto en el trabajo:
riesgo alto de pre eclampsia
(Sharma& Mittal, 2006)

Reduciendo el stress puede ser


beneficioso en la prevención de
la Pre eclampsia.
•.
3. Ejercicio prenatal
Puede prevenir o oponerse a la progresión
(Weissgerber et al, 2004)

Ejercicio aeróbicos de regular


intensidad
(Cochrane Library 2006 Issue 2:CD005942)

 Fumar cigarrillos:
Reduce riesgo para PE (Sibai et al,
2005).
II. NUTRICIONAL
1. Ingesta de fibra en la dieta en
gestaciones tempranas Puede
reducir el riesgo para pre
eclampsia
(nivel 2 evidence)
Estudio Prospectivo cohorte
Am J Hypertens 2008 Aug;21(8):903
2. Incremento en la ingesta de
proteínas y alimentos
energéticos tipo chocolate
Estudios randomizados: ningún
beneficio
3. Ajos
Insuficiente evidencia
Para se recomendado para prevenir
pre eclampsia.
Cochrane Library 2006 Issue3:CD006065)

4. Restricción del sodio en la


dieta
Sin diferencias significativas
(Cochrane Library 2005 Issue 4:CD005548)
6. Suplementos de aceites de
pescado
• Estudios observacionales : efectos
beneficiosos
• Estudios randomizados controlados : sin
beneficio
(Olsen et al, 2000)

• Altas dosis: incrementa el riesgo de HIE


( Olafasdottir et al, 2006 ).

• No recomendado para prevenir la pre


5. Reducción del peso
A pesar de que la obesidad es un factor
de riesgo no existe evidencia que
limitando la ganancia ponderal reduzca
la incidencia.

La reducción de peso no esta


recomendado durante la gestación aun
en personas obesas. (Kramer, 2004)
III. FARMACOLÓGICOS

1. Bajas dosis de Aspirina .


• (50-150 mg/día)
Para mujeres con historia previa
de hipertensión o pre eclampsia si
representa un beneficio seguro.
(nivel 2 evidencia)
(Cochrane Library 2007 Issue 2:CD004659)
2. Baja dosis Aspirina / Heparina
Historia de pre términos severos
PE & recién nacidos con bajo peso.
(Sergio et al, 2006)

Baja incidencia de PE ( 3 Vs
30% )
Grandes para la edad
gestacional al momento del
parto
3. Suplemento de Calcio
Reduce el riesgo de HIE,
particularmente en poblaciones
que tiene dietas deficientes en
calcio
(nivel 1 evidencia)
(Cochrane Syt review , 2006)

La relación entre el calcio & el


riesgo de PE es poco probable.
Evidence-based review by FDA (2007)
4. Drogas Anti hipertensivas
Hipertensión Leve :

Ninguna diferencia en el riesgo de


desarrollo de PE o proteinuria
(Cochrane revisión sistemática , 2007)
5. Diuréticos
No reducción de la incidencia
de PE o mortalidad perinatal
Pudiera tener efectos
deletéreos:
Reducir la perfusión renal &
placentaria .
(Cochrane Library 2007 Issue 1:CD004451)
6. Suplementos con Antioxidantes
No afecta el riesgo de PE o evolución
clínica
nivel 2 de evidencia
(Cochrane Library 2008 Issue 1:CD004227)
7. Suplementos de Vitamina C &
Vitamina E
Vitamina C (1,000 mg/d) más vitamina E (400 IU/
d)
No previene la PE
nivel 2 evidencia (Obstet Gynecol 2007 Dec;110(6):1311)

Puede incrementar los casos de recién nacidos con muy


bajo peso & y quizás asociado a alta incidencia de recién
nacido con bajo peso
nivel 2 evidencia (Lancet 2006 Apr 8;367(9517):1145
8. Magnesio
Sin efecto
(365 mg & 500 mg).
Cochrane revisión sistemática , 2004

9. Acido Fólico & otras vitamina B


No hay evidencia que alguna de
las vitaminas B puedan prevenir la
PE
(Shrama& Mittal, 2006).
10. Suplemento de Zinc
Trabajos randomizados y
controlados: Sin beneficio
(Jonsson et al, 1996)

11. Oxido Nitroso


Insuficiente evidencia para prevenir
la PE
Cochrane Library 2007 Issue 2:CD006490
12. Progesterona
Insuficiente evidencia para prevenir
la PE
Cochrane revisiòn, 2006
CONCLUSION
Control pre natal es la mejor manera de
prevenir y detectar la pre eclampsia.
Para prevención de PE
Reposo en cama
Reducción del stress del trabajo
Alta ingesta de fibra en la dieta
Baja dosis de aspirina
Baja dosis aspirina / heparina
Suplemento de Calcio.
• PA sistólica ≥ 140 mmHg o PA diastólica ≥90
mmHg después de las 20 s en dos ocasiones
separadas el menos 4 h, en una mujer previamente
PREECLAMPSIA normotensa.
•Proteinuria en orina de 24 h ≥ 300 mg o en su
defecto proteinuria cualitativa en labstics ≥ 2 ++ en
dos determinaciones separadas al menos 4h.
Presencia de al menos uno de los siguientes
criterios:
• PA sistólica ≥ 160 o PA diastólica ≥ 110.
• Proteinuria ≥ 5g/ 24h.
PREECLAMPSIA •Plaquetas ≤ 100.000/L.
GRAVE •Elevación de las transaminasas.
•Hemólisis (presencia de esquistocitos en frotis de
sangre periférica, LDH ≥ 600, haptoglobina < 0.8).
•Dolor epigástrico.
•Clínica neurológica.
Convulsiones o coma en una paciente con
ECLAMPSIA
hipertensión en la gestación.
PRE ECLAMPSIA

< 38s ≥ 38s

LEVE GRAVE

< 34s ≥ 34s

MANEJO EXPECTANTE FINALIZACIÓN

-Ambulatorio o -Ingreso
ingreso -Control materno fetal/24h.
-Control -Corticoides
materno - fetal -Antidepresivos
-Sulfato de Mg

- HTA incontrolable
- Pérdida de bienestar fetal.
-Pródomos o eclampsia