Вы находитесь на странице: 1из 14

Laporan Jaga Rabu, 12 Dan 16

Februari 2019
N Hari/ Identitas Anamnesis dan pemeriksaan fisik Assessment Terapi Keterang
o Tanggal an
1. Selasa 12 Nn. S : Pasien datang dengan keluhan A : dyspepsia
Februari Sandra, nyeri uluhati ±1 jam, sebelum 1. Atasida syr
2019 17 thn masuk rumah sakit pasien juga 3 x 1 C.
mengeluh kembung dan merasa 2. Ranitidine
mual serta muntah 1x berisi 2 x 150 mg
makanan campur cairan. Menurut
pasien ia sering makan terlambat.
Tidak ada muntah bercampur darah
dan BAB dalam batas normal.
Demam (-), sakit kepala (+), sesak
nafas (-). Keluhan ini baru pertama
dialami.
O : KU : tampak sakit Ringan
Kes : CM
TTV
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 18 x/menit
Suhu : 36 oC
RR : 18 x/menit
SpO2 : 99%
Kulit : pucat (-), ikterik (-)
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorax : Ves +/+, wh -/-, rh-/-
BJ 1&2 tunggal, murmur (-), galop
(-)
Abdomen: BU (+), NTE (+)
N Hari/ Identitas Anamnesis dan pemeriksaan fisik Assessment Terapi Keterang
o Tanggal an
2. Selasa 12 NY. S : pasien datang kerumah sakit A : dyspepsia 1. inj ranitidine
Februari ElisabetS dengan keluhan nyeri uluhati ±1 1 amp
2019 enail, 21 hari SMRS, mual (+), muntah (-), 2. inj ketorolac
tahun
sakit kepala (+), sesak nafas (-), 1 amp
batuk pilek (-), demam (-), lemas 3.Antasida syr 3
(+), BAB dan BAK normal. Sering x 1C
nyeri uluhati dan makan terlambat.
O : KU : tampak sakit ringan
KES: CM
TTV :
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 18 x/menit
HR : 70x/menit reguler kuat angka
Suhu : 36 Oc
Kulit : pucat (-), ikterik (-)
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorax : Ves +/+, wh -/-, rh-/-
BJ 1&2 tunggal, murmur (-), galop
(-)
Abdomen: BU (+), NTE (+)
Ekstremitas : akral hangat, edema -
/-
N Hari/ Identitas Anamnesis dan pemeriksaan fisik Assessment Terapi Keterang
o Tanggal an
3. Selasa 12 NY. S : pasien datang kerumah sakit A : dyspepsia 1. inj ranitidine
Februari Theresia dengan keluhan nyeri uluhati ±3 1 amp
2019 Wuw, 51 jam. SMRS, ada mual dan muntah 2. inj ketorolac
tahun
1x berisi makanan dan cairan, sakit 1 amp
kepala (+), sesak nafas (-), batuk 3.antasidasyr 3
pilek (-), demam (-), lemas (+), x 1C
BAB dan BAK normal. Sering
nyeri uluhati dan makan terlambat.
Riwayat : isi sendiri
O : KU : tampak sakit ringan
Kes : CM
TTV :
TD : 130/90 mmHg
RR : 20x/menit
HR : 70x/menit reguler kuat angka
Suhu : 34oC
Kulit : pucat (-), ikterik (-)
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorax : Ves +/+, wh -/-, rh-/-
BJ 1&2 tunggal, murmur (-), galop
(-)
Abdomen: BU (+), NTE (+)
Ekstremitas : akral hangat, edema -
/-
N Hari/ Identitas Anamnesis dan pemeriksaan fisik Assessment Terapi Keterang
o Tanggal an
4 Selasa 12 Nn.Alosia S : Pasien datang kerumah sakit A - IVFD D5: RL
Februari K. Asusan dengan keluhan muntah darah ± 6 :hematemesis 2:1 /24 JAM
2019 19 thn jam SMRS, muntah darah segar susp - SF 2X1
bercampur nasi sebanyak ½ gelas pepticulcer - OMEPRA
aqua . pasien juga mengeluh sakit disease ZOLE
perut tembus sampai kebelakang ± 2X1AMP
6 jam SMRS, pasien sempat Bab - Sucralfat
darah berwarna merah tua segar 3x1C
2x pagi dan sore, Tidak ada rasa - Puasa
mengganjal di aanus, Nyeri uluhati - Bila
(+), mual (+), demam (+), pusing (-), muntah
sakit kepala (+), batuk pilek (-), darah
nyeri dada (-), sesak (-) . pasang Ngt
untuk bilas
O : KU: Tampak sakit sedang lambung
Kesadaran : CM
TTV
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 98 x/menit, reguler
Suhu : 36,8 C
RR : 20 x/menit
SpO2 : 98%
Kulit : pucat (-), ikterik (-)
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Paru ves +/+, Rh -/- wh -/-
Jantung s1s2 tunggal, reguler,
murmur - , galop -
Abdomen : BU (+), NTE (+)
N Hari/ Identitas Anamnesis dan pemeriksaan fisik Assessment Terapi Keterang
o Tanggal an
1 Sabtu 15 Tn. S : Pasien datang kerumah sakit A: IVFD RL 1500 MRS
Februari Urbanus dengan keluhan seluruh badan CC/24 jam
2019 Uher 65 terasa lemas ± 2 hari SMRS dan - Anoreksia
thn lemas semakin memberat dalam 1 Geriatri - Inj Ranitidin
hari terakhir. Pasien juga mengeluh 2x 50 mg
cekukan terus menerus sudah 1 - Dispepsia
hari. Nyeri uluhati (-), mual - promavit 2x1
- Hipertensi
muntah (-), demam (-), pusing (-),
batuk pilek (-), nyeri dada (-), sesak - CPZ 2 x ½
(-) . napsu makan berkurang sudah - Captopril 3x50
2 hari.BAB dan BAK baik.
Riwayat HT tak terkontrol (+), - Amlodipin 0-
riwayat DM tak terkontrol (+) 0-5mg
O : KU: Tampak sakit sedang
Kesadaran : CM - GDP dan
TTV GD2PP
TD : 150/100 mmHg
Nadi : 78 x/menit, reguler
Suhu : 36,7 C
RR : 20 x/menit
SpO2 : 98%
Kulit : pucat (-), ikterik (-)
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Paru ves +/+, Rh -/- wh -/-
Jantung s1s2 tunggal, reguler,
murmur - , galop -
Abdomen : BU (+), NTE (+)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <
N Hari/ Identitas Anamnesis dan pemeriksaan fisik Assessment Terapi Keterang
o Tanggal an
1 Sabtu 15 Tn. Hasil Lab : A: IVFD RL 1500 MRS
Februari Urbanus CC/24 jam
2019 Uher 65 Hb: 8,8 - Anoreksia
thn Geriatri - Inj Ranitidin
Hct : 22,8
2x 50 mg
- Dispepsia
Rbc : 3,11
- promavit 2x1
- Hipertensi
MCV : 73,3
- CPZ 2 x ½
MCH : 28,3
- Captopril 3x50
MCHC : 38,6
- Amlodipin 0-
WBC: 11,27 0-5mg

PLT : 366 - GDP dan


GD2PP
GDS : 326

Ureum : 42

Kreatinin : 1,10
N Hari/ Identitas Anamnesis dan pemeriksaan fisik Assessment Terapi Keterang
o Tanggal an
2 Sabtu 15 Tn. S: Pasien rujukan dari RS Lela MRS
Februari Edmandu dengan keluhan sesak napas, sesak
2019 s D.M nafas di alami pasein sejak 2 hari
Toso 22 terakhir selama di rawat di RS Lela
thn untuk Op AV shunt. Sesak dialami
pasien saat HD pada hari kamis
dan sesak menghilang setelah
selesai HD sampai dengan jumat
sore, jumat malam pasien kembali
mengeluh sesak, sampai sabtu pagi
sesak menghilang, sehingga pada
hari sabtu jam 12.00 di lakukan
tindakan op av shunt, dalam proses
pengerjaan pasien mengeluh sesak
sehingga tindakan di hentikan.
Mual muntah (-), batuk sudah 2
hari, demam (+), nyeri uluhati (-),
pusing (-) BAB dan BAK baik
Riwayat CKD On HD
Riwayat Pengobatan : furosemid
2x40, ranitidin 2x50, ISDN 3x5mg,
caco3 3x1, As. Folat 2x1, safero
3x1, omeprazole 2x40 mg, surcalfat
4x2cth, PCT 3x500mg.
N Hari/ Identitas Anamnesis dan pemeriksaan fisik Assessment Terapi Keterang
o Tanggal an
2 Sabtu 15 Tn. O : KU: Tampak sakit sedang A: P: MRS
Februari Edmandu Kesadaran : CM - CDK st V - IVFD RL Life
2019 s D.M TTV On HD line
Toso 22 TD : 140/100 mmHg - Edema paru - O2 2-4 LPM
thn Nadi : 120 x/menit, reguler akut NK
Suhu : 36,7 C - anemia - Furosemid 40-
RR : 30 x/menit - dispepsia 40-0
SpO2 : 96% - inj ranitidin
Kulit : pucat (-), ikterik (-) 2x50 mg
Mata : CA (+/+), SI (-/-) - As. Folat 2x1
Leher : pembesaran KGB (-) - SF 3x1
Paru ves +/+, Rh +/+ wh -/-
Jantung s1s2 tunggal, reguler,
murmur - , galop -
Abdomen : BU (+), NTE (+)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <
2’’ edema -/-
Hasil Lab :
Hb: 7,1
Hct : 21,8
Rbc : 2,71
MCV : 80,4
MCH : 26,2
MCHC : 32,6
WBC: 9,92
PLT : 159
Ureum : 166
Kreatinin : 13,91
Natrium: 129
Kalium: 3,0
N Hari/ Identitas Anamnesis dan pemeriksaan fisik Assessment Terapi Keterang
o Tanggal an
3 Sabtu 15 Tn. S : Pasien datang kerumah sakit A: P: KRS
Februari Antonius dengan keluhan demam 1 hari Febris H- 2 ec - Antrain 1x1
2019 Nong Edi SMRS, batuk sudah 1 minggu dan Faringitis Akut amp
42 thn 2 hari terakhir batuk semakin - Paracetamol
memberat, batuk berdahak warna 3x500 mg
kuning, nyeri uluhati (+),mual (+), - dexametason
muntah (-), lemas (+) tenggorokan 3x1
saki (+) gusi berdarah (-), mimsan - cefixim
(-). BAB dan BAK normal 3x200mg
O : KU: Tampak sakit Ringan - ambroxol 3x30
Kesadaran : CM
TTV
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 98 x/menit, reguler
Suhu : 39,5 C
RR : 24 x/menit
SpO2 : 98%
Kulit : pucat (-), ikterik (-)
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Faring : tampak hiperemis
Leher : pembesaran KGB (-)
Paru ves +/+, Rh -/- wh -/-
Jantung s1s2 tunggal, reguler,
murmur - , galop -
Abdomen : BU (+), NTE (+)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <
2’’ edema -/-
N Hari/ Identitas Anamnesis dan pemeriksaan fisik Assessment Terapi Keterang
o Tanggal an
4 Sabtu 15 Nn. S : Pasien datang dengan keluhan kRS
Februari Elisabeth demam 1 hari SMRS, batuk (-),
2019 F. Thareja pilek (+) sudah 2 hari, mual (+),
25 thn muntah (-), badan terasa lemas,
kepala sebelah kiri sakit hilang
timbul, gusi berdarah (-), mimisan
(-), bintik merah di tubuh (-), nyeri
menelan (-), sesak nafas(-), makan
minum biak, BAB dan BAK
normal
O : KU: Tampak sakit sedang
Kesadaran : CM
TTV
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 72 x/menit, reguler
Suhu : 39,2 C
RR : 20 x/menit
SpO2 : 98%
Kulit : pucat (-), ikterik (-)
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Paru ves +/+, Rh -/- wh -/-
Jantung s1s2 tunggal, reguler,
murmur - , galop -
Abdomen : BU (+), NTE (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <
2’’ edema -/-
Rempelit test (-)
N Hari/ Identitas Anamnesis dan pemeriksaan fisik Assessment Terapi Keterang
o Tanggal an
4 Sabtu 15 Hasil Lab : A: KIE banyak KRS
Februari Hb: 10,9 Febris hari Ke minum
2019 Hct : 33,9 2 - inj antrain 1
Rbc : 4,56 amp
MCV : 74,3
MCH : 23,9
MCHC : 32,2
WBC: 5,23
PLT : 154
N Hari/ Identitas Anamnesis dan pemeriksaan fisik Assessment Terapi Keterang
o Tanggal an
5 Sabtu 15 Nn. S : Pasien datang kerumah sakit MRS
Februari Anastasia dengan keluhan pusing ± 1 minggu
2019 Da Leha SMRS, dan semakin memberat,
29 thn pasien juga mengeluh seluruh
badan terasa lemas ± 1 minggu
hari SMRS dan lemas semakin
memberat dalam 1 hari terakhir.
Nyeri uluhati (-), mual muntah (-),
demam (-), batuk pilek (-), nyeri
dada (-), sesak (-) . napsu makan
baik. BAB dan BAK normal.
O : KU: Tampak sakit sedang
Kesadaran : CM
TTV
TD : 100/50 mmHg
Nadi : 88 x/menit, reguler
Suhu : 37 C
RR : 22 x/menit
Kulit : pucat (+), ikterik (-)
Mata : CA (+/+), SI (-/-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Paru ves +/+, Rh -/- wh -/-
Jantung s1s2 tunggal, reguler,
murmur - , galop -
Abdomen : BU (+), NTE (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <
2’’ edema -/-
N Hari/ Identitas Anamnesis dan pemeriksaan fisik Assessment Terapi Keterang
o Tanggal an
5 Sabtu 15 Hasil Lab klinik GO: Anemia MH - IVFD NaCL MRS
Februari defesiensi 0,9% 1500
2019 Hb: 4,6 besi ec susp CC/24 jam
kecacingan
Hct : 18,0
susp - SF 3X1
Rbc : 3,75 perdarahan
- TRANFUSI
MCV : 47,9 PRC sampai Hb
> 9 gr/dl
MCH : 12,3
-periksa DL
MCHC: 25,6
- periksa FL
WBC: 6,5

PLT : 380