HÍGADO

A N AT O M Í A
QUIRÚRGICA
DE HÍGADO Y
VÍAS
BILIARES
ANATOMÍA
TOPOGRÁFICA
• Marcadores externos.
– Ligamento falciforme
– Fisura umbilical,
– Fosa cística
– Fisura hiliar transversa.
• Delimitan cuatro lóbulos:
• Izquierdo
• Derecho
• cuadrado
• Caudado

• Reflexiones peritoneales que provienen de la

capsula de Glison
• El ligamento falciforme (ligamento redondo -ombligo.
• ligamento redondo es remanente del vestigio de la
vena umbilical.

•Vena cava suprahepatica las reflexiones peritoneales

progresan lateral = ligamentos coronarios der/izq
•Ligamento coronario derecho se continua y se
fusiona con el polo superior renal derecho=
ligamento hepatorrenal
 SEGMENTACIÓN HEPÁTICA
• Venas hepáticas
• Pedículo portal (ramas arteria hepatica, conducto hepatico y vena porta)
• Sectores portales
• Recibe un suministro portal independiente
• Hendidura portal/ hendidura hepática
• Vena hepatica derecha discurre sobre la hendidura derecha.
• Hendidura principal contiene la vena hepatica media
• Hendidura izquierda contiene el trayecto de la vena hepatica
izquierda
• Couinaud dividió el hígado en ocho
segmentos
• dos hemihigados discretos d/iz(media
de la fosa cistica-borde derecho de la
vena cava inferior
• dos por otras dos hendiduras portales
(venas hepaticas d/iz)
• V. porta d = h.d.
• hendidura portal izquierda = vena
hepatica izq
• 1: caudado : posterior
y alrededor de la vci
retrohepatica.
• autonomo aislado
• vascularizacion
independiente
• Arteria posterior
derecha
• Drenaje biliar: dos
conductos hepaticos
• venas hepaticas van a
VCI
VENAS SUPRAHEPÁTICAS

• Vena hepatica derecha que entra a la vena cava

• Vena hepatica media y una izquierda que se unen para
entrar a la vena cava como un tronco común
• tronco portal se divide en el hilio hepatico en dos
vertientes
• V. porta izq/der
• vena porta anterior/ derecha -- V y VIII,
• vena porta derecha posterior VI y VII
ARTERIAS HEPÁTICAS
• una de las tres arterias que conforman el
tronco celiaco
• gastroduodenal.
• arteria hepatica 25% =ams
– derecha
• arteria cistica
– hepatica izquierda 25%= a.gástrica izq.
• 25% a.hepatica izquierda=arteria gástrica izq
• vias biliares = arteria hepatica.
• arterias del conducto supraduodenal emergen
de la arteria retroduodenal, gastroduodenal,
rama derecha de la arteria hepatica y la cistica
 VÍAS BILIAR INTRAHEPÁTICA
• Porción der/zq el hígado se drena : conductos
hepaticos
• Lóbulo caudado : conductos del lado iza/ der
• Conductos biliares por encima de la vena porta y su
arteria por debajo
• Rama de la vena porta corresponde a uno o dos
conductos intrahepatico
• Convergen fuera del hígado
• Conducto hepático derecho e izquierdo
• Unen para el hepático común. •Conductos de los segmentos VI y VII
•conducto hepatico derecho posterior
• sistema del conducto hepático derecho drena a los
•segmentos V y VIII
segmentos V,VI,VII y VIII •conducto hepatico derecho anterior
C O L E C I S T O PAT Í A
AGUDA Y
CRÓNICA
• Karl langenburch, cirujano alemán, realizo la primera colecistectomía en 1882

• Prevalencia de 11% - 36% EUA Factores de riesgo

• Female
• Fatty
• Relación Mujeres 2:1 Hombres • Fourty (40 – 50 años)
• Fertiliy

• Tratamiento sustitutivo de estrógenos

• Alimentos altos en grasa
• Talasemia
• Esferocitosis
• Enfermedad de Crohn
• Resecciones ileales
• 80% mixtas – colesterol, sales biliares, pigmentos, calcio, acido úrico, magnesio, oxalato o fosfatos.

• 10% pigmentados
– Negras – blandas o duras – bilirrubinato de Ca y glucoproteínas de mucina – interior de la vesícula –
cirrosis o Enf. Hemolíticas

– Cafés – procesos infecciosos bacterianos – conductos biliares

• 10% cálculos de colesterol

– Pre-saturación de colesterol en la bilis
– Nucleación de cristal
– Mala motilidad vesicular
– Mala absorción vesicular
 CONCEPTO: LA COLECISTITIS
CRONICA LITIÁSICA

• proceso inflamatorio crónico de la

vesícula biliar con episodios recurrentes
de cólico biliar y presencia de cálculos o
lodo biliar
FISIOPATOLOGÍA

• Epitelio – absorción y secreción de líquidos y electrolitos

• Ayuno – aumento en la concentración de bilis
• Estimulo de Colecistocinina – vaciamiento a vía biliar

• Obstrucción debido a un calculo o “lodo” biliar

• Crónico -> cicatrices graduales = disfunción

 FISIOPATOLOGÍA

• Obstrucción aguda – no hay movimiento del calculo

• Distención vesicular –> hidropesía vesicular

Mono-bacterianas 94% de los casos

• Infecciones bacterianas Multi-bacterianas 6% de los casos
• Compromiso de vaso y arterias
• Gangrena
Bacterias mas comunes
• E. Coli
• Enterobacter
16% anaerobios (bacteroides fragilis y
• Salmonella tiphy 10% - 20% presentan H. pilory
perfringes)
• Estafilococco negativo a coagulasa
• Klebsiella pneumoniae
• Proteus
 CUADRO CLÍNICO Historia clínica
Exploración física

• 50% asintomáticos o con síntomas vagos

– Nauseas
– Vómitos

• Hipocondrio derecho o epigastrio

• Escapula o región interescapulovertebral derecha

• Se relaciona alimentos Grasosos

(colecistocinéticos)
CUADRO CLÍNICO Complicaciones:
3% -10% colecistitis aguda o pancreatitis biliar

• Obstrucción de la bolsa de Hartmann

– Ictericia leve

• Ictericia notoria
– Cuadro agregado de coledocolitiasis

• Síndrome de Mirizzi
1. Impactación de calculo en el cello de la vesícula
2. el proceso inflamatorio puede provocar una fistula colecistocoledociana.
COMPLICACIONES

• Fistulas entéricas
– Fistula colecistoduodenal
– Fistula colecistocólica
– Fistula colecistogástrica

• Calculo grande que adhiere a la vesícula a una

estructura
DIAGNOSTICO

• Biometría hemática
– Leucocitosis a expensas de neutrófilos
– Perforación vesicular – leucocitosis
>20,000 + fiebre + plastrón palpable
– Elevación de amilasa

• Radiografía de tórax para descartar

neumonía
 DIAGNOSTICO

• Ultrasonido con 98% de sensibilidad y con 95% de

sensibilidad

• Imágenes hipericoicas que emiten sombra acústica

posterior y que cambian de posición con la movilización

• Lodo – material hipericoico dentro de la vesícula

homogéneo sin producir sombra acústica
 DIAGNOSTICO
• el ultrasonido Doppler
– irrigación sanguínea
– cálculos que no cambian de posición con la movilización
– anomalías anatómicas de la propia vesícula
– engrosamiento de la pared (>3 mm), cuantificación
– del volumen vesicular
– porcentaje de vaciamiento posterior a una comida grasa (prueba de Boyden ultrasonografica)
– además de dimensiones de los conductos biliares,
– presencia o ausencia de cálculos en su interior
– datos del parénquima hepático.
• “signo de Murphy ultrasonográfico” (criterios
ultrasonográficos mayores para colecistitis aguda)

• la dilatación de vías biliares intrahepática o

extrahepática
• hidropesía vesicular con un diámetro transversal
mayor de 5 cm

• La colecistocolangiográfia radioisotópica
(gammagrafía)
• consiste en la administración de tecnecio 99
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Cronica
• Úlcera péptica
• neumonía
• litiasis renal
• hepatopatías
• hernias
• reflujo gastroesofágico
• angina de pecho
aguda
• Úlcera péptica perforada o penetrada
• apendicitis aguda
• pancreatitis
• hepatitis
• absceso hepático amebiano
• infarto agudo de miocardio
• neumonía
• pleuresía
• herpes zóster
TRATAMIENTO

• el tratamiento de elección es la colecistectomía laparoscópica considerada como el estándar

de oro en el tratamiento de la colecistitis cronica litiásica.

reducir la estancia hospitalaria, disminuir el dolor posoperatorio,

mejorar los resultados estéticos y favorecer un regreso mas
temprano a las actividades normales.
TRATAMIENTO

• Procedimiento abierto que se selecciona como opción quirúrgica

– si no se cuenta con el equipo de laparoscopia necesario
– cuando no se dispone del entrenamiento para realizarlo,
– se decide una conversión si hay sospecha preoperatoria de un cáncer de vesícula
– colecistitis xantogranulomatosa
– fistula colecistoenterica (presencia de neumobilia en la placa simple de abdomen o el ultrasonido)
– casos de perforación vesicular.
TRATAMIENTO

• Las contraindicaciones absolutas para llevar a cabo la cirugía laparoscópica son:

1. Casos de coagulopatías graves.

2. Hepatopatías terminales.
3. EPOC grave.
4. Insuficiencia cardiaca congestiva.
 TRATAMIENTO
Las indicaciones aceptadas son
• Mirizzi describió en 1932 la Colangiografía transoperatoria, una intervención que consiste en un
estudio radiológico contrastado
• 1. Si durante durante lasecolecistectomía.
la cirugía dificulta la identificación de la
anatomía del árbol biliar puede utilizarse la
Colangiografía, ya que el riesgo de lesión de la vía biliar
es de 0.3 a 0.5%.
Procedimiento invasivo, puede ocasionar pancreatitis aguda,
• Sospecha
incrementadela una lesión de
morbilidad la vía biliary intraoperatoria.
intraoperatoria el tiempo
• Dilatación
quirúrgico y del colédoco.
anestésico, y retrasa el egreso hospitalario.
• Paciente con ictericia.
• PFH elevada en el preoperatorio.
• La CPRE preoperatoria no puede resolver el problema
de coledocolitiasis.
• Pancreatitis litiásica no resuelta por CPRE.
HISTOPATOLOGÍA
colecistitis aguda
• infiltración de neutrófilos en
la mucosa, muscular o
submucosa vesicular
• aplanamiento local con
denudamiento de los
pliegues mucosos y edema
tisular.
colecistitis crónica
• linfocitos en la mucosa,
muscular o submucosa
• células plasmáticas y
macrófagos entre el epitelio
columnar
• los senos de Rokitansky-
Aschoff en la capa muscular
COLECISTITIS AGUDA O CRÓNICA
ALITIASICA
• proceso inflamatorio crónico de la vesícula biliar en ausencia de cálculos.

• Se presenta en alrededor de 2 a 15% de todos los casos de colecistitis cronica.

• La colecistitis alitiasica es mucho mas común como cuadro agudo, en 10 a 15% de todos los
cuadros de colecistitis aguda y en pacientes críticos.

• El diagnóstico se establece muchas de las veces por exclusión, sobre todo si el enfermo
presenta fiebre y leucocitosis.
DIAGNOSTICO

• En los cuadros crónicos, los síntomas son muy parecidos a los de pacientes con cálculos y es
posible observar dolor cólico subcostal derecho intermitente, náusea, vómito, anorexia y
fiebre.

• Mas de 40% de los enfermos presenta alguna de las complicaciones siguientes:

– perforación vesicular
– Gangrena
– vesícula enfisematosa.
• en ocasiones el ultrasonido no muestra datos anormales y otra veces puede revelar pared
vesicular engrosada, líquido peri-vesicular y vesícula distendida.

• es muy útil realizar una prueba de vaciamiento vesicular con una comida grasosa (normal del
60% o mas) o bien mediante colecistocinina
 • Las indicaciones para el tratamiento medico de la colelitiasis se reservan para los pacientes
que tienen contraindicación absoluta para someterse a una colecistectomía.

ácido quenodesoxicólico ácido ursodesoxicólico litotripsia extracorpórea

• ácido biliar que se sintetiza en el
hígado a partir del colesterol y es
soluble en alcohol y ácido acético
e insoluble en agua.
• Se usa para inducir la disolución
de los cálculos de colesterol; sólo
hay presentación oral en cápsulas
con una dosis recomendada de
10 a 15 mg/kg cada 12 hrs
• isómero del anterior
• menos efectos secundarios y
menor toxicidad
• Riesgos de recidiva
• Tratamiento efectivo en cálculos
de colesterol
• No daña las partes blandas que
tengan la misma impedancia
acústica del agua.
• Pacientes con cálculos
radiolúcidos.
• Menos de tres cálculos en el
interior de la vesícula.
• Cálculos < 3 cm.
• Vesícula biliar funcional por
ultrasonido.
COLECISTITIS
XALONTOGRANULOMATOSA
• es una enfermedad inflamatoria cronica de la vesícula biliar en la que se encuentra una fibrosis
extensa con la presencia de nódulos intramurales entre amarillenta y marrón y células
espumosas.
• Se presenta en 0.7 a 13.2% de todos los procesos inflamatorios de la vesícula y se confunde
con cáncer.
• 60 – 70 años.
• por rotura de los senos de Rokitansky-Aschoff o por ulceraciones de la mucosa secundarias a
los cálculos presentes.
CUADRO CLÍNICO

• La pared vesicular puede ser irregular y mostrar engrosamiento, con adherencias a los tejidos
contiguos donde se pueden originar fistulas.

• El cuadro clínico es parecido al de una colecistitis cronica litiásica o una colecistitis aguda, pero
es difícil determinar el diagnostico preoperatorio o transoperatoria si no se identifican datos
específicos en el ultrasonido.

• En los estudios histopatológicos se reconoce un nexo con el adenocarcinoma hasta en 10% de

los casos.
COLEDOCOLITIAS
IS PRIMARIA Y
SECUNDARIA
INTRODUCCIÓN
• Se define como la presencia de cálculos
en el conducto biliar común (Colédoco).
• Papiro de Ebers.
• En el plano mundial se consider que 24%
de las mujeres sufren de enfermedad
litiásica vesicular. 12% en hombres.
• En EUA se ha observado prevalencia de
14000 residentes de 20-74 años.
• Mexicanos hombres 8.9% y mujeres con
26.7%
• Riesgo para desarollar la coledocolitiasis
se puede dividir en alto, intermedio y bajo.
ETIOPATOGENIA

Primaria Secundaria
Formación de cálculos en las vías biliares. Causa: desplazamiento de los cálculos de la vesícula
En el asiático se relaciono con infecciones piógenas biliar hasta obstruir el conducto colédoco.
del árbol biliar e infección parasitaria por Clonorchis.

Antecedentes familiar, obesidad,

cirugía bariátrica, diabetes y
tratamiento de reemplazo hormonal
CUADRO CLÍNICO
• Ictericia.
• Acolia.
• Dolor abdominal.
• Fiebre.
• Pruebas alteradas de la función
hepática.
• Asintomáticos.
COLEDOCOLITIASIS
NO COMPLICADA

• Sintomas: Dolor abdominal en

hipocondrio derecho y epigastrio,
náuseas y vómito.
• Exploración física: ictericia, dolor
e hipersensibilidad abdominal.
Vesículas palpable por
obstrucción de la vía biliar (signo
de Courvoisier).
Coledocolitiasis no
complicada.
Ictericia, nauseas, vómito y dolor
abdominal.
Síntomas de colangitis y
pancreatitis agua.
Colangitis aguda.
Por infección bacteriana.
Triada de charcot (fiebre, dolor
abdominal en cuadrante superior
derecho e ictericia).
Colangitis supurativa o grave 
pentada de Reynolds (triada de
Charcot + confusión mental y
estado de choque).
Pancreatitis aguda.
Dolor abdominal intenso de
localización epigástrica,
intolerancia vía oral,
deshidratación, estado de choque,
síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica, etc.
Pancreatitis edematosa.
5% de los casos evolucionan a
pancreatitis grave.
DIAGNÓSTICO
Sospecha Ultrasonido Colanguiorresonancia
clínica transabdominal magnética

Biometría Amilasa y lipasa.

Ultrasonido
hemática endoscópico

Colangiopancreatografí
Enzimas
Leucocitosis a retrógrada
pancreáticas endoscopia

Prueba de Fosfatasa alcalina,

gammaglutamil
funcionamiento transpeptidasa y
hepático bilirrubina
ULTRASONIDO TRANSABDOMINAL

• Estudio de imagen inicial de primera

elección.
• Sensibilidad 73% y especificidad de 91%
• Se puede valorar la presencia de
colelitiasis, coledocolitiasis y dilatación de
la vía biliar.
• Menor sensibilidad en coledocolitiasis
distal.
• En algunas ocasiones es posible visualizar el
cálculo en la vía biliar y la sombra acústica
posterior.
• Hallazgo más común es dilatación de la vía biliar.
• Diámetro sugestivo de litiasis coledociana es
mayor de 6 mm.
• Probabilidad de hallar coledocolitiasis aumenta
en forma proporcional al diámetro del colédoco.
- 0 a 4 mm: 3 a 9%
- 4.1 a 6 mm: 9.4%
- 6.1 a 8 mm: 28%
- 8.1 a 10mm: 32%
- >10 mm: 50%
COLANGIOPANCREATOGRAFIA
ENDOSCÓPICA RETRÓGRADA (CPRE)
• Estudio de capacidad diagnóstica y terapéutica
para pacientes con sospecha de coledocolitiasis.
• Sensibilidad de 80-93%.
• Especificidad de 99-100%.
• Estudio invasivo no exento de complicaciones
(pancreatitis, perforación intestinal y sangrado
de tubo digestivo.
• Pacientes con alto riesgo de coledocolitiasis y
presencia de colangitis aguda o en individuos en
quienes otro método de imagen revela
presencia de cálculo.
COLANGIOGRAFÍA
TRANSOPERATORIA
• Sensibilidad de 59-100%
• Especificiadad de 93-100%
• Resultados dependientes del operador.
• Antes: paciente con colecolitiasis era objeto de
colangiografia transoperatoria con exploración
de la vía biliar a través de coledecotomía y
colocación de sonda en T.
COLANGIORRESONANCIA
MAGNÉTICA
• Estudio que, junto con el ultrasonido
endoscópico, ha reemplazado a la CPRE.
• Sensibilidad de 94%
• Especificidad 95%
• Riesgo intermedio de coledocolitiasis.
OTROS ESTUDIOS

• Ultrasonido endoscópico.
• Tomografía abdominal.
• Colangiografía percutánea transhepática (factible cuando no se puede realizar una CPRE o hay
litiasis intrahepática).
• Sensibilidad y especificidad variable.
• Costo beneficio impide su uso extedido.
EVALUACIÓN DEL RIESGO
• American society for gastrointestinal endoscopy (ASGE), algoritmo para el diagnóstico y
tratamiento.
Predictores “muy fuertes”
• Identificación del cálculo en vía
biliar por ultrasonido
abdominal.
• Cuadro clínico indicativo de
colangitis aguda.
• Bilirrubina sérica >4 mg/dl
ALTO RIESGO:
- Al menos un factor muy
fuerte.
- Dos factores fuertes.
Predictores “fuertes”
• Dilatación de la vía biliar
>6mm por ultrasonido.
• Bilirrubina sérica de 1.8 a 4
mg/dl.
RIESGO INTERMEDIO:
- Un factor fuerte.
- Dos factores moderados.
Predictores “moderados”
• Alteración de la función
hepática.
• Edad >55 años.
• Cuadro clínico de pancreatitis
biliar.
RIESGO BAJO:
- Sin factores predictivos.
TRATAMIENTO MÉDICO Y
QUIRÚRGICO
• Principio básico del tratamiento es la
extracción del cálculo de la vía biliar.
• Endoscopia o quirúrgica.
• Se deben tratar las complicaciones
relacionadas con coledocolitiasis:
- Colangitis.
- Pancreatitis aguda.
* Administración de antibióticos,
analgésicos e hidratación intravenosa.
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO:
Alto
Más del 50% de probabilidad de
coledocolitiasis.
CPRE con esfinteroromía.
Colecistectomía electiva.
Intermedio Bajo
10-50% Colecistectomía por laparoscopia
Estudios no invasivos y CPRE sin colangiografía transoperatoria.
preoperatoria.
Colangiografía transoperatoria y
exploración laparoscópica de a vía
biliar y colecistectomía.
Dificultad o imposibilidad de
extraer los cálculos de vía biliar se
puede optar por CPRE
posoperatoria.
CASOS ESPECIALES

• En pacientes con cálculos retenidos y quienes la

CPRE fracasa  abordaje transhepático
percutáneo y colocación de un drenaje biliar
externo.
• Coledoscopia transoperatoria  cálculos de
difícil extracción.
• Hepatectomía  atrofía lobar y hepatolitiasis.
SITUACIONES CLÍNICAS QUE PUEDEN
CAMBIAR LA CONDUCTA Y TIEMPO
TERAPÉUTICOS
Pancreatitis
Colecistectomía previa
concomitante
CPRE depende de presencia de
Dos contextos: cálculos
colangitis. En cuyo caso se sugiere
retenidos y litiasis de novo.
CPRE temprana

Valoración con ultrasonido

Cuadro clínico confuso se hace
abdomina (compleja) por lo que
ultrasonido endoscópico o RM y
se solicita RM o ultrasonido
extracción de cálculo por CPRE
endoscópico.
PRONÓSTICO

• Bueno.
• Depende de cuán oportuno sea el
tratamiento dirigido.
COMPLICACIONES
• Más comunes:
- Colangitis aguda.
- Pancreatitis biliar aguda.
• Se deben considerar:
- Estenosis benigna de la vía biliar.
- Cálculos retenidos o hepatolitiasis.
- Colangitis recurrente.
- Atrofia lobar/ cirrosis lobar.
- Cirrosis biliar secundaria.
- Pancreatitis posterior a CPRE.
- Fuga biliar.
- Absceso hepático piógeno