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Bartonelosis

humana por
Bartonella
bacilliformis
César Henríquez1
Paul Pachas2
Phillip Lawyer3
Larry Laughlin3
Ciro Maguiña1

2002
Introducción

• Bartonelosis humana es el término


clínico que define las infecciones
por las bacterias del género
Bartonella.
• Existen cinco especies importantes
que producen enfermedad en
humanos.
Historia y Arqueología
Bartonelosis ha sido
conocida desde tiempos
Pre-Incas. Numerosas
representaciones artísticas
en arcilla “huacos”
representan la fase crónica
de la enfermedad.
El cronista Garcilazo De Por mucho tiempo
se pensó que la
La Vega describió una
enfermedad era
enfermedad con
endémica sólo en
verrugas en las tropas
Perú y que tenía
españolas que llegaron
sólo una fase:
por primera vez a
“Verruga Peruana”
Coaque-Ecuador.
Personajes Históricos
En 1875 ocurrió una epidemia,
caracterizada por fiebre y
anemia (Fiebre de la Oroya)
en la región de construcción de
la vía férrea entre Lima y Oroya.
En 1885, Daniel A. Carrión,
estudiante de medicina, se
inoculó con material tomado de
un paciente con Verruga
Peruana. Después de 21 días
inició síntomas de fiebre de la
Oroya y murió un mes después.
Daniel A. Carrión Posteriormente, Alberto Dr. Alberto L.
(1858-1885) Barton descubrió el agente Barton
etiológico de la “enfermedad (1871-1950)
de Carrión”
Epidemiología

• Bartonelosis es endémica
en Perú, Ecuador y
Colombia.
• La geografía y condiciones
climáticas varían
dependiendo de la región.
• La emergencia o re-
emergencia de muchas
enfermedades infeciosas,
incluyendo bartonelosis,
coinciden con “el
fenómeno del Niño”.
Casos de enfermedad de Carrión
(1945-2001)
3500
3000

2500
CASOS

2000
1500
1000
500

0
45
48

54
57
60
63

69
72

78
81
84
87
90
93
96
99
02
66

75
51

AÑ0
BOLETIN ESTADISDICA MINSA-ORE-PCMYOEM
DIRECCION REGIONAL DE SALUD-CHAVIN
ANCASH
* HASTA LA S.E. 6 PERU
El departamentoCASOS
deDEAncash fue
ENFERMEDADDE CARRIla
ONPOR
más importante área DEPARTAMENTOS.PERU1945-
endémica de 94
bartonelosis desde 1945 hasta 1994.
OTROS
1 6 .9 %

ANCASH
8 3 .1 %
Casos reportados de
enfermedad de Carrión
(1995-2001)

AMAZONAS
AMAZONAS LORETO
AMAZONAS AMAZONAS
PIURA

AR CA
PIURA PIURA

CAJAM
CAJAMARCA CAJAMARCA
CAJAMARCA
SAN MARTIN
SAN MARTIN

LA LIBERTAD

SH
ANCASH

CA
ANCASH HUANUCO ANCASH HUANUCO HUANUCO

AN
A
JUNIN

M
LIMA LIMA LIMA

LI
CUSCO CUSCO

AYACUCHO

1995 1997 1999 2001


PIURA
2 .4 % OT ROS
L IMA 2 .9 %
3 .4 %
AMAZ ONAS
1 0 .8 %

CAJ AMARCA ANCASH


1 2 .3 % 5 2 .6 %

CUSCO
1 5 .5 %
TASA DE INCIDENCIA ENFERMEDAD DE CARRION POR
Incidencia de enfermedad de
REGIONES NATURALES. PERU 1996-02
Carrión por regiones
50

40
TASA x 100,000 hab.

30

20

10

0
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
AÑO
(1996-2002)
DIRECCIO N EJECUTIVA DE INVESTIG ACIO N COSTA SIERRA
O FICINA G ENERAL DE EPIDEMIO LO G IA
SELVA
Nuevas áreas de enfermedad
de Carrión
Nuevas áreas epidémicas ALTO AMAZONAS

han sido identificadas. SAN IGNACIO

UTCUBAMBA

La mortalidad durante los


RIOJA
MOYOBAMBA

RODR IGUEZ DE MENDOZA

brotes es alta. HUAMALIES


LEONCIO PRADO

CASMA YAROWIL CA

No se han reportado casos de OYON PACHITEA


CHANCHAMAYO

fase crónica “Verruga peruana”


BARRANCA

HUAURA LA CONV ENCION

en áreas epidémicas.
CALCA

PAUCARTAMBO

URUBAMBA QUISPIC ANC H

ANTA

Ningún reservorio animal CUSCO


CANC HIS

ha sido identificado.
Febrero 2002
Vector sospechoso:
Lutzomyia spp
• Más pequeños que un
mosquito.
• Coloración varía de
pardo claro (rojizo o
café) a gris o negro.
• Requieren condiciones
de humedad.
• Sólo las hembras se
alimentan de sangre. Lutzomyia verrucarum
• Alimentación nocturna. Cortesía de Dr.Grieco y Dr. Lawyer
Vector sospechoso:
Lutzomyia spp
• Son débiles voladoras.
• Vuelan sólo durante las
noches a no ser que sean
perturbados durante el día en
su lugar de descanso.
• Transmiten Bartonella
bacilliformis de huéspedes
infectados a no infectados a
Lutzomyia peruensis
través de picaduras.
Courtesis de Dr.Grieco y Dr. Lawyer
• Hay al menos dos especies
sospechosas en Perú: Lu.
verrucarum y Lu. peruensis
Distribución de casos de enfermedad
de Carrión y Lutzomyia verrucarum

Provincias con Provincias con


enfermedad
Lutzomyia verrucarum de Carrión
Agente etiológico:
Bartonella bacilliformis
Gram negativo aerobio,
pleomórfico, flagelado, móvil,
cocobacilo, 2-3 m de largo y
0,2 - 0,5 m de ancho. Bacteria
intracelular facultativa.

Para su aislamiento, se
requieren cultivos especiales
que contengan agar, proteasas,
peptonas, algunos aminoacidos
esenciales y sangre. La
temperatura óptima de
crecimiento es 19-29 ºC.
Patogénesis
• Bartonella bacilliformis es
transmitido por la picadura del
vector sospechoso Lutzomyia spp
• Seguidamente, la bacteria infecta
eritrocitos y células endoteliales.
• El daño físico e introducción de
antígenos en la membrana del
eritrocito estimula al Sistema
Reticuloendotelial, produciendo
una intensa eritrofagocitosis por
macrófagos y células
histiocíticas, resultando en una
anemia hemolítica severa extra-
vascular
Células endoteliales:
¿último objetivo?

• La invasión de células endoteliales


es un proceso activo dependiente
de la activación de Rho, el cual es
una señal intracelular implicada en
la reorganización de la red de
actina del citoesqueleto de la
célula huésped.
La enfermedad

• Los síntomas clínicos de


bartonelosis son pleomórficos y
algunos pacientes podrían ser
asintomáticos.
• Las dos presentaciones clínicas
clásicas son la fase aguda y la fase
crónica, correspondiendo a los dos
diferentes tipos de células huésped
invadidas por la bacteria.
Fase aguda: Fiebre de la Oroya o
enfermedad de Carrión
• El tiempo de incubación promedio es
21 días (10 a 270 días).
• Las pruebas diagnósticas en esta fase
son:

Pruebas diagnosticas Sensibilidad Especificidad Referencia


Frotis 36-73 91-96 1
Imunoblot 70 94 2
PCR(16S-23S) 47 98 3
Valores en porcentaje
El diagnóstico

El diagnóstico en la
fase aguda puede
ser realizado usando
el frotis de sangre
periférica teñido con
Giemsa.

Es posible observar
los bacilos dentro de
los eritrocitos.
Técnicas moleculares
M: marcador de ADN (100 bp).
1: extracción de ADN de B.
bacilliformis a partir de cultivo
M 1 2 3 4 por lisistérmica (100°C, 10
min.) usando los cebadores
Pares
16S 23S (control positivo).
de
2: extracción de ADN a partir
base
de sangre total de un paciente
en fase aguda, usando los
cebadores 16S 23S.
3: extracción de ADN a partir
1500 bp
de sangre total de un paciente
600 bp en fase aguda, usando los
cebadores para el gen Citrate
Synthase.
4: extracción de ADN de B.
bacilliformis a partir de cultivo
usando los cebadores para el
gen Citrate Synthase.
Técnicas inmunológicas:
Inmuno-blot

20 kDa
Linea A: Control positivo
18 kDa Linea B y C: Sueros
17 kDa
14 kDa
positivos para Bartonella
bacilliformis tomados de un
paciente en fase aguda.
Linea D: Control negativo

A B C D
Fase crónica:
Verruga Peruana

Lesiones Mulares
Fase crónica:
Verruga Peruana

Lesiones Miliares
Fase crónica:
Verruga Peruana

Lesiones Miliares con sobreinfección bacteriana


Fase crónica: algunos números

• Las pruebas diagnósticas en esta


fase son el hemocultivo (13% de
pacientes con verruga presentan
bacteremia), cultivo de las
verrugas e Imunoblot con una
sensibilidad de 70% y
especificidad de 100%.
• La Inmunofluorescencia tiene una
sensibilidad de 82% y una
especificidad de 92%.
Inmunidad e infección
• Un factor que complica el aclaramiento
de la bacteria es el comportamiento
intra-eritrocítico de Bartonella siendo
protegida de la respuesta inmune
celular y humoral debido a la falta de
moléculas del complejo mayor de
histocompatibilidad en la superficie del
eritrocito maduro.
• Los eritrocitos no pueden presentar los
antígenos de sus invasores al sistema
inmune.
Conclusión
• Bartonelosis humana es una infección
bacteriana por el género bartonella.
• Bartonelosis por Bartonella bacilliformis (Fiebre
de la Oroya o enfermedad de Carrión) es
endémica en Perú, Ecuador y Colombia.
• Ningún reservorio animal ha sido identificado.
• Vectores sospechosos: Lutzomyia spp.
• Acerca de la enfermedad, existen dos
presentaciones clínicas clásicas: fase aguda y
crónica.
• Existen nuevas áreas endémicas identificadas:
enfermedad infecciosa re-emergente.