Hemorragias Do

3º Trimestre

Rotura
PP DPP
Uterina

Maria Laura Dantas Brandão Santiago

 Compromete cerca de 3% das gestantes
 A etiologia envolve causas menores até causas
mais graves
 As principais são decorrentes de placenta
prévia (PP) e de descolamento prematuro de
placenta (DPP)
•Placenta Prévia
 PP
 Sinonímias:

Placenta baixa, segmentária, ístmica e

viciosa
 Incidência - 0,5 a 1,0%

 Mais frequente em multiparas e idosas

 Recidiva de 4 a 8%
 PP

 Conceito

Implantação e desenvolvimento de qualquer

parte da placenta no segmento inferior do
útero, podendo estar ou não à frente da
apresentação (OMS, FIGO, 1976).
 PP
Classificação
 Segundo OMS, FIGO, 1976:
– Prévia total
– Prévia parcial
– Prévia marginal
OMS = Organização Mundial da Saúde
FIGO = Federação Internacional de Ginecologia Obstetrícia
Classificação PP

 Placenta prévia total

Classificação PP

Placenta prévia parcial

Classificação PP

Placenta prévia marginal

 Etiologia PP

Distúrbio na vascularização decidual

Alterações tróficas ou
inflamatórias do endométrio

•Atraso na nidação
Ovo imaturo
 Fatores Predisponentes PP
Idade materna acima dos 35 anos
Multiparidade
Tabagismo
Placentas grandes ( gemelar isoimunização)
Endometrites
Leiomiomas submucosos
Sinéquias
Cicatrizes uterinas
Curetagem excessiva
Cesárea
 Quadro Clínico PP

 Assintomática até o 1º sangramento - (29 semanas)

 Sangramento no 3º trimestre
 Anemia e até choque hipovolêmico
 Apresentação anormal
pélvica – transversa – cefálicas alta
 Sopros placentários
 Batimentos cardio-fetais positivos
 Quadro Clínico PP

Hemorragia

Vermelho rutilante
Sem coágulos
Imotivada
Indolor
Reincidente
Progressiva
Início e cessar súbitos
 Patogenia do Sangramento PP

Formação do Dilatação
segmento inferior cervical

Laceração
das fixações
placentárias

Hemorragia
Diagnóstico PP
Suspeita
Quadro clínico
Confirmação
Toque 
Ultra-sonografia acuidade de 98%
Diagnóstico diferencial
Exame especular
Diagnóstico de acretismo
Dopplerfluxometria
Diagnóstico PP
Migração Placentária PP
Fenômeno de King
Placentas prévias (marginal ou lateral)
diagnosticadas à ultra-sonografia antes da
30ª semana tendem a não permanecer:

Mecanismo
 Alterações da arquitetura do
segmento inferior
 Placentação dinâmica:
descolamento e rejuntamento
 Incapacidade técnica
 Conduta na Admissão PP

Internação imediata
Abster-se de toque
Venoclise

Controle hematológico
Hematócrito e hemoglobina
Tipagem sangüínea
Reserva sangue
 Conduta PP
Dependerá
Do volume de hemorragia

Leve ou
moderada

Intensa
Conduta PP
hemorragia Intensa
Venoclise periférica ou central
Infusão de solutos
SG, SF ou ringer
Posição de trendelemburg + DLE
Hemotransfusão
Concentrado de hemácias
Avaliação obstétrica sumária
Interrupção da gestação
Conduta no Sangramento PP
Leve a Moderado

Dependerá da idade gestacional

Acima 36ª s Abaixo de 36ª s

Interrupção Conduta expectante

Conduta Expectante PP

 Paciente de preferência internada

 Restrição das atividades físicas
 Proibir relação sexual
 Manter boa higienização vulvar
 Apoio psicológico
 Dieta hiper-férrica:administrar ferro
Conduta Expectante PP

Controle clínico e laboratorial das perdas

Hematócrito e hemoglobina
Transfundir sangue Hb < 8g%
Tocólise caso
Contrações
Corticoideterapia
Entre 26ª a 34ª semana
Beta ou dexametasona
 12mg/dia – 2dias
Conduta Expectante PP
Ultra-sonografia
Confirmar idade gestacional
Avaliar apresentação fetal
Fenômeno de migração

Vitalidade fetal
Mobilograma
Cardiotocografia
Conduta Expectante PP
Parto

Termo

Sangramento abundante

Vitalidade comprometida
 Via de Parto PP
Cesárea
Maioria dos autores
P.P. total, parcial e posterior

Parto normal
P.P. marginal e lateral
Sangramento discreto
Dilatação acima 5 cm ?!!!
Feto morto sangramento discreto
 Técnica da Cesárea PP
Incisão abdominal Phanestiel

Histerotomia

Segmentar Segmento-corporal Corporal

 Técnica da Cesárea PP
Abordagem ao feto

 Acretismo placentário
 Atonia uterina
•Descolamento
Prematuro de
Placenta
Conceito DPP
Separação abrupta da placenta,
normalmente inserida, em
gestação de mais de 20 semanas
 Considerações DPP

 Sinonímias:
Hemorragia acidental, hemorragia
retroplacentária, abruptio placenta, apoplexia
uteroplacentária, hemorragia oculta, descolamento
normo placentário
 Incidência - 0,39% - 0,77%

 Recidivas - 10% após 1º caso

25% após 2º caso

Etiologia Fatores Predisponentes DPP
Causa primária
Desconhecida
 Idade acima 35 anos
 Multiparidade
 Negras
 Tabagismo
 Consumo de álcool
 D.H.E.G
 RPM
 Leiomioma
 Polidrâmnio
Fisiopatologia DPP
 Hemorragia decidual

Cratera Hematoma

Destruição áreas adjacentes

Zona de clivagem

Descolamento
Fisiopatologia DPP
Hemorragia

Externa Oculta
 Hematoma retro
placentário

 Hemoâmnio
 Fisiopatologia DPP
Hipertonia uterina
Ação irritante do sangue na
musculatura
Tono 40mmHg (4x maior)

Útero de couverlaire
Extravasamento sangue
para musculatura uterina
 Fisiopatologia DPP
Sofrimento e morte fetal

Perda da superfície de trocas

Hipertonia uterina
Anemia aguda materna
Hemorragia fetal
 Fisiopatologia DPP
Coagulopatia de consumo
Hipofibrinogenemia
Elevação dos produtos de degradação
da fibrina
Diminuição de outros fatores da
coagulação (fator VIII)

CIVD
 Fisiopatologia DPP

Alterações Renais

Útero de Couvelaire Reflexo isquêmico

(Lib. de subst. nefrotóxicas) útero-renal

Lesões necrótico-isquêmica

Necrose tubular aguda Necrose cortical bilateral

Oligúria ou anúria com  de Ur e Cr

 Fisiopatologia DPP

Alterações hipofisárias

Choque circulatório Alterações necrótico

ou isquêmica na
CIV adeno-hipófise

Amenorréia
+ Hipopituitarismo
Ausência de (Síndrome de Sheehan)
lactação
Quadro Clínico DPP
Dor
Repentina, intensa, em pontada
Inicialmente fundo uterino

Hemorragia
Em 80% dos casos
Vermelho escuro
Geralmente abundante
 Choque
Quadro Clínico DPP
Hipertonia uterina
Toque colo imaturo, bolsa-das-águas tensa
Aumento de sensibilidade à palpação
Ausculta dos bcf: sofrimento ou negativo
Parto em evolução rápida = avalanche
Sinais de discrasias
Sangramento gengival e
em pontos de punção
 Diagnóstico DPP

Quadro clínico
Anamnese
Exame físico (geral e obstétrico)

Ultra-sonografia
Utilidade limitada
Negativa não afasta o diagnóstico
 Conduta DPP
Melhor prognóstico mãe e feto

Rapidez

Tratamento clínico

Tratamento obstétrico
 Conduta Clínica DPP
Cateterização de veia calibrosa
Sondagem vesical de demora
Monitorização cardíaca contínua
Controle dos sinais vitais cada 15
mim
Ausculta dos bcf
 DPP
CONDUTA

 Diagnóstico e tratamento precoce

 Controle do estado geral
– Reposição da volemia
– Instalação de uma medida de pressão
venosa central
– Controle horário da diurese
– Avaliação laboratorial geral e da
coagulabilidade
 Conduta Clínica DPP
Reposição de volume
Concentrado de hemácia + SF
Avaliação laboratorial
Tipagem sangüínea
Hemograma com plaquetas
Avaliação da função renal
Coagulograma
Dosagem de fibrinogênio, produtos
degradação fibrina, Fator VIII
 Conduta Clínica DPP
Correção da coagulopatia

Plasma fresco
Crioprecipitado

Plaquetas
 Conduta Obstétrica DPP
Resolução Parto
Cesárea

Normal

 Se iminente
 Feto morto e boas condições
maternas
 Técnica da Cesárea DPP
Anestesia
Geral
 Preferencial

Peridural
 Mãe hemodinâmica estável

Incisão abdominal
Principalmente com coagulopatia
Laqueadura rápida do cordão
Sutura miometrial contínua ancorada
Tratamento no Puerpério DPP
Controle rigoroso
Médico
Enfermagem
Ocitocina
24hs em SG

Reavaliar laboratorialmente em 6 hs
Ruptura Uterina
“Acidente hemorrágico de grande gravidade
com repercussões ominosas para mãe e feto
e sua freqüência reflete diretamente a
qualidade do serviço assistencial.”
 Rotura
Conceito Uterina

Solução de continuidade da matriz, em sua

porção supra-vaginal, espontânea ou provocada,
completa ou incompleta, produzida no curso da
gravidez ou no trabalho de parto

Incidência: 0,02% a 0,1%

Etiologia / Fatores Predisponentes
Rotura
Uterina
Cesárea prévia
8 vezes maior o risco

Cirurgias ou manipulações
traumatizantes
Curetagens excessivas
Perfuração uterina
Etiologia / Fatores Predisponentes
Rotura
Uterina

Parto
Estimulação excessiva ou imprópria
com ocitocina
Prolongado
Desproporção
Fórceps alto
 Rotura
Classificação Uterina
Etiologia Extensão
Espontânea Completa
Provocada Incompleta

Direção Localização
Longitudinal Corporal
Transversa Segmentar
Oblíqua Segmento-corporal
 Rotura
Quadro Clínico Uterina
Iminência de ruptura
Contrações dolorosas no hipogástrio
Face congesta
Lábios vermelhos e secos
Respiração ofegante
Sinal de Frommel
Sinal de Bland
 Rotura
Quadro Clínico Uterina
Ruptura Instalada
Dor lancinante e súbita, no
hipogástrio, seguida de calmaria
Dor escapular – hemoperitônio
Hemorragia
 Depende da extensão e

localização da ruptura
 Rotura
Diagnóstico Uterina

 Quadro clínico:

– Inspeção

– Palpação

– Toque

– Ausculta fetal
 Rotura
Tratamento Uterina
Sempre cirúrgico
Sutura
Histerectomia

Restabelecimento do choque
hipovolêmico
Antibioticoterapia