Mini C-Ex

TONSILITIS KRONIK
Pembimbing : dr. Yan Edwin Bunde, Sp.THT-KL, MH.Kes

Penyusun:
Elsa Rianti Lukmana L. / 1415107

Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL

Universitas Kristen Maranatha
RS Immanuel
Bandung
2018
Identitas Pasien
No. RM : SA 00.195.875
Nama : IN
Usia : 17 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Pernikahan : Belum menikah
Alamat : Jalan Griya Prima Alam Asri, Sumedang
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Anamnesis
• Keluhan utama: nyeri menelan
In datang ke poliklinik THT dengan keluhan nyeri menelan sejak 5
hari yang lalu. Keluhan disertai sesak napas terutama saat berbaring
dan mengorok saat tidur. Pasien juga merasa ada yang mengganjal
saat menelan sejak 2 minggu yang lalu. Saat itu pasien mengeluh
demam, batuk, dan pilek yang sekarang sudah tidak dirasakan.
Anamnesis
RPD : pasien mengaku pernah dikatakan amandel oleh dokter 1
tahun yang lalu, sudah minum obat.
Kebiasaan : tidak merokok, tidak minum alkohol, senang makan
gorengan
Riwayat pengobatan: pasien pernah minum obat sebelumnya.
Riwayat alergi: (-)
 Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : Baik
• Kesadaran : Compos Mentis
• Kesan sakit : Ringan
• TB : 160 cm
• BB : 50 kg
• BMI : 19,53 kg/m2
• Tanda – tanda vital
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 96x/menit, regular, equal, isi cukup
Respirasi : 18x/menit
Suhu : 37,2oC
 Pemeriksaan Fisik
Kepala
• Wajah:
- bentuk dan ukuran simetris
- nyeri tekan sinus maksilaris -/-, nyeri tekan sinus frontalis -/-
• Mata:
- konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-
• Hidung:
- bentuk dan ukuran normal, deviasi septum (-)
- Rinoskopi anterior: mukosa hidung merah muda, sekret -/-, hipertrofi konka
inferior -/-, polip -/-
• Mulut:
- gigi geligi normal, mukosa mulut basah, uvula letak sentral
- faring : tonsil hiperemis, T3/T3, kripta melebar +/+, detritus +/+
mukosa dinding belakang faring merah muda
 Pemeriksaan Fisik
• Telinga kanan dan kiri:
- MAE : terbuka
- CAE : sekret -/-, serumen (-)
- Membran timpani intak, retraksi (-), perforasi (-), pantulan cahaya (+)

Leher : KGB tidak teraba membesar

Toraks:
Pulmo
- Inspeksi, Palpasi: bentuk dan pergerakan simetris, taktil fremitus ka=ki
- Perkusi: sonor
- Auskultasi: VBS ka=ki, ronkhi -/-, wheezing -/-
 Pemeriksaan Fisik
Cor :
- Perkusi : batas – batas jantung dalam batas normal
- Auskultasi : bunyi jantung S1 S2 regular, murmur(-)

Abdomen
- Inspeksi : datar - Auskultasi : bising usus + normal
- Perkusi : timpani - Palpasi : soepel

Ekstremitas
- akral hangat, edema -/-
- sianosis -/-, CRT < 2 detik
 Resume
Anamnesis :
In datang dengan keluhan odiofagia sejak 5 hari yang lalu. Keluhan disertai
sesak napas terutama saat berbaring dan stridor saat tidur. Pasien juga merasa
disfagia sejak 2 minggu yang lalu saat demam, batuk, pilek.
RPD : pernah dikatakan amandel oleh dokter 1 tahun lalu, sudah diobati.
Kebiasaan : senang makan gorengan
R. Pengobatan: sudah pernah minum obat sebelumnya.

Pemeriksaan Fisik :
• TTV dan status generalis: dalam batas normal
• Mulut --> faring : tonsil hiperemis, T3/T3, kripta melebar +/+, detritus +/+
 Usulan Pemeriksaan Penunjang
• Hematologi rutin
• Kultur bakteri dan tes sensitivitas antibiotik daerah tonsil (swab)
 Diagnosis
Diagnosis Banding:
- suspek Tonsilitis Kronik Hipertrofi Eksaserbasi Akut
- suspek Tonsilitis Difteri

Diagnosis Kerja:
Tonsilitis Kronik Hipertrofi Eksaserbasi Akut
 Penatalaksanaan
Non Medikamentosa :
• Edukasi : menjaga kebersihan mulut (sering berkumur)
kurangi makan gorengan
Medikamentosa :
• Antibiotik :
Cefixime tab. 100 mg --> 2dd tab I
• Anti inflamasi+ analgetik :
Ibuprofen tab. 400 mg --> 3 dd tab I
 Prognosis
• Quo ad vitam : ad bonam
• Quo ad functionam : ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad bonam
TERIMA KASIH