Objectifs éducationnels 1. Définir l’hypertension artérielle 2. Énumérer les modalité de régulation de la PA 3. Énumérer les étiologies de l’HTA 4. Savoir mesurer la PA par les différentes méthodes disponibles 5. Connaitre le retentissement de l’HTA sur les différents organes 6. Savoir intégrer l’HTA dans l’évaluation globale du patient 7. Connaitre les principes de la prise en charge du patient hypertendu Introduction • La gravité de l’HTA tient à l’atteinte des organes cibles (cerveau , cœur, rein et œil). • Première cause de consultation • Facteur de risque majeur de l’athérosclérose • HTA • réduction espérance de vie (10-20ans). • 7,1 millions de décès, 13 % de la mortalité dans le monde ( rapport de l’OMS ) • Bénéfice du traitement anti- l’HTA en terme de morbi - mortalité cardio-vasculaire . Définition
Pression artérielle systolique ≥ 140 mmHg
Et / Ou
Pression artérielle diastolique ≥90 mmHg
Classification de la PA chez l’adulte (mmHg) PAS & PAD ESH/ESC
Haute pression 80-130 mmHg => PA (moy.)= 2/3 PAD + 1/3 PAS La pression artérielle Physiopathologie
PA = DC x RPT Pression artérielle Débit cardiaque Résistances Périphériques Totales
FC x VE Fréquence Volume Cardiaque d’éjection Physiopathologie Système nerveux autonome Système hormonal Régulation de la volémie • Essentiellement rénale : • Aldostérone • Volo-recépteurs • ADH • Natriurèse de pression Étiologies de l’HTA Étiologies de l’HTA
L'HTA essentielle • Dans plus de 90% des cas, l'hypertension artérielle n’a pas d’étiologie Autres étiologies rares
1. Exogènes : • Réglisse • Oestro-progestatifs (pilule) • Vasoconstricteurs nasaux • Prise chronique de corticoïdes Autres étiologies rares
2. Cause rénales
• Insuffisance rénale chronique
• Néphropathie unilatérale
• Poly-kystose rénale Autres étiologies rares 3. HTA rénovasculaire
• Sténose uni ou bilatérale des artères rénales.
• En général par athérosclérose (chez l'homme
après 50 ans surtout)
• ou par dysplasie fibro-musculaire (chez la femme
jeune surtout) Autres étiologies rares
4. Causes surrenaliennes Hyper-aldostéronismes primaires Glande surrénale • Sécrétion exagérée d'aldostérone par la corticosurrénale. • hypokaliémie < 3,5 mmol/l • Aldostéronémie rein Phéochromocytome • Tumeur de la médullosurrénale secrétant les cathécholamines
• Triade symptomatique évocatrice :
sueurs, céphalées, palpitations
• Dosage des catécholamines urinaires et de leurs
dérivés : bloc méta-néphrines Autres étiologies rares
5. Hypertension Gravidique (toxémie
gravidique)
• HTA qui apparaît au cours d'une grossesse
• Associé de façon variable : hypertension
artérielle et œdèmes et/ou protéinurie
• Engage le pronostic vital maternel et fœtal
Autres étiologies rares 6. Coarctation de l’aorte Clinique Clinique
• La pression artérielle n’est pas une constante,
mais une variable.
• Elle augmente • lors de l’état de veille (le jour) • lors de l’effort physique • lors d’un stress (notamment la consultation médicale = effet « blouse blanche ») • Et diminue lors du repos et du sommeil. Clinique
• Il faut vérifier le caractère permanent
de l’HTA, c’est-à-dire son existence
• Mesure sur 3 examens successifs
répartis sur 1 à 2 mois (ou sur quelques jours si la PA atteint ou dépasse 180/110mmHg). Circonstances de découverte
• Découverte fréquente au cours d’un examen
systématique. • Des signes fonctionnels révélateurs : • Les céphalées, pouvant s'accompagner de nausée et ou vomissement • Intolérance à l’effort • Vertige. • L’HTA peut être révélée par une complication : AVC, infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque. • La prise de la PA doit accompagner tout examen clinique. Appareils de mesure le sphygmomanomètre à colonne de mercure
Méthode de référence Le brassard manuel Les appareils automatiques Technique de mesure • Patient couché ou assis, au repos depuis dix minutes • Il est essentiel de maintenir le bras au niveau du cœur.
• Le brassard est placé à la
face antéro-interne du bras en regard de l’artère humérale 3 travers de doigts au dessus du pli du coude • Repérer à l’aide de l’index les pulsations de l’artère humérale au niveau de la face interne du bras et y apposer le stéthoscope à distance du brassard. Technique de mesure Gonfler le brassard jusqu’a disparition du pouls radial puis dégonfler lentement.
• Le premier bruit perçu PAS.
• La disparition des bruits PAD
• Transmettre par écrit les chiffres de
tension. • Transmettre oralement au médecin d’éventuels chiffres anormalement élevées ou bas Technique de mesure • La mesure est effectuée aux deux bras lors de la première mesure • En cas de différence tensionnelle entre les bras, toutes les autres mesures seront effectuées au niveau du bras ou la tension est la plus élevée • Chez certains patients la mesure se fera en position couchée, puis debout (recherche d’une hypotension orthostatique) • Patients diabétiques • Sous traitement anti HTA Autres méthodes de mesure de la PA • Auto-mesure : • Position assise devant une table • 3 mesures le matin dans l’heure qui suit le lever • 3 mesures le soir dans l’heure qui précède le coucher • Au moins 3 jours consécutifs • Moyenne HTA certaine sides mesures sur mm PAS > 135 la période Hg ou PAD > 85 mm Hg Mesure Ambulatoire de la PA (MAPA) • Méthode totalement automatique durant: 24 heures
• Mesures: • tous les 1/4 heures la journée • toutes les 1/2 heures la nuit
• Sujet âgé : • toutes les 1/4 (ou 1/2) heures la journée
HTA si PAS > 125 mm Hg ou PAD > 80 mm Hg
• Avantages :
• Éliminer effet « blouse blanche »
• Démasque l’ « HTA masquée »
• Vérifier le contrôle thérapeutique
Le reste de l’examen :
• poids ; taille
• Rechercher les autres facteurs de risque
cardio-vasculaires associées ( tabac, diabète, surpoids, dyslipidémie) Examens complémentaires • Examens sanguins : • Créatinine • Kaliémie • Glycémie à jeun • Bilan lipidique complet • Uricémie • Examens urinaires : • Recherche d’hématurie • Protéinurie par des bandelettes réactives • ECG de repos Retentissement de l’HTA Altération des Rétinopathie fonctions cognitives
Néphro AVC angiosclérose HTA Insuffisance Troubles Du coronaire HVG Rythme
• Grave: • 1ère cause de handicap • 2ème cause de démence • 3ème cause de mortalité (10% phase aiguë)
• L’HTA est le FDR le plus important
• Multiplie le risque de : • AVC ischémique par 4 • AVC hémorragique par 10 HTA et démence
• l'HTA altère les fonctions cognitive
• Ces fonctions cognitives sont corrélées
négativement aux TA syst et diast des 12 à 14 ans qui précédent la démence Stratification du risque et pronostic Stratification du risque et pronostic PA Autres FDR Normale Normale Grade 1 Grade 2 Grade 3 (<120 & (140-59 & (160-79 & (≥180 & et ATCD <80) haute (130-139 & 85- 90-9) 100-9) ≥110) 89) Aucun autre Risque Risque Risque Faible risque Haut risque ajouté FDR moyen moyen ajouté ajouté modéré
3 FDR Risque Risque ou atteinte Haut risque Haut risque Haut risque ajouté ajouté rénale ajouté ajouté ajouté modéré très élevé ou diabète Comorbidité Risque Risque Risque Haut risque Risque ajouté ajouté ajouté ajouté ajouté très élevé très élevé très élevé très élevé
Traitement médicamenteux Urgences hypertensives • Pic hypertensif associé a une souffrance viscérale (cœur, cerveau, rein)
• Encéphalopathie hypertensive. • Dissection d'un anévrysme de l'aorte. • Œdème aigu pulmonaire avec insuffisance respiratoire aiguë. • Infarctus du myocarde - angor instable. • Éclampsie. • Insuffisance rénale aiguë Prise en charge Objectif de la prise en charge
• Réduire la morbidité et la mortalité
cardiovasculaire et en particulier l’accident vasculaire cérébral et l’infarctus du myocarde. Effets bénéfiques d’une baisse prolongée de la PA
Une baisse de 5 mm de la PAD
entraîne - 34% - 21%
AVC Risque d’accidents
coronariens Une baisse de 7,5 mm de la PAD entraîne - 46% - 29%
Risque d’accidents AVC coronariens Mesures hygiéno-diététiques • Apport raisonnable de sel (8 – 10 g) +++
• IEC • ARA II Inhibiteurs α2 centraux Diurétiques Associations
• Préférer les associations fixes
• préférer les mono prises Objectifs tensionnels • Au mieux : PA au moins inférieure à 140/90 mmHg et < 130/80 mmHg si diabète ou retentissement
• PAS < 150mmHg au delà de 80ans
• PA > 100/70 mm Hg.
• Pas d’hypotension orthostatique
HTA secondaire
• Traitement de la cause Suivi au long cours • Maladie chronique • Souvent peu symptomatique en absence de retentissement • Souvent évolutive • Équilibre difficile (observance du traitement) • Dépister les complications • Rechercher les effets indésirables du traitement • Toujours réintégrer le chiffre tensionnel dans l’évaluation globale du patient Conclusion • HTA : problème de santé majeur • Morbi mortalité importante • Coût économique et social notable
