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L’hypertension artérielle

Objectifs éducationnels
1. Définir l’hypertension artérielle
2. Énumérer les modalité de régulation de la PA
3. Énumérer les étiologies de l’HTA
4. Savoir mesurer la PA par les différentes
méthodes disponibles
5. Connaitre le retentissement de l’HTA sur les
différents organes
6. Savoir intégrer l’HTA dans l’évaluation globale
du patient
7. Connaitre les principes de la prise en charge du
patient hypertendu
Introduction
• La gravité de l’HTA tient à l’atteinte des
organes cibles (cerveau , cœur, rein et œil).
• Première cause de consultation
• Facteur de risque majeur de l’athérosclérose
• HTA
• réduction espérance de vie (10-20ans).
• 7,1 millions de décès, 13 % de la mortalité
dans le monde
( rapport de l’OMS )
• Bénéfice du traitement anti- l’HTA en terme
de morbi - mortalité cardio-vasculaire .
Définition

Pression artérielle systolique ≥ 140 mmHg

Et /
Ou

Pression artérielle diastolique ≥90 mmHg


Classification de la PA chez l’adulte (mmHg)
PAS & PAD ESH/ESC

<120 & <80 PA optimale

120-9 & 80-4 PA normale

130-9 & 85-9 PA normale Haute


Hypertension grade 1
140-59 & 90-9
(légère)
Hypertension grade 2
160-79 & 100-9
(modérée)
Hypertension grade 3
≥180 & ≥110
(sévère)
Physiopathologie

Basse pression
10-25 mmHg

Basse pression

Haute pression
80-130 mmHg
=>
PA (moy.)=
2/3 PAD + 1/3 PAS
La pression artérielle
Physiopathologie

PA = DC x RPT
Pression artérielle Débit cardiaque Résistances Périphériques
Totales

FC x VE
Fréquence Volume
Cardiaque d’éjection
Physiopathologie
Système nerveux autonome
Système hormonal
Régulation de la volémie
• Essentiellement rénale :
• Aldostérone • Volo-recépteurs
• ADH • Natriurèse de
pression
Étiologies de l’HTA
Étiologies de l’HTA

L'HTA essentielle
• Dans plus de 90% des cas, l'hypertension
artérielle n’a pas d’étiologie
Autres étiologies rares

1. Exogènes :
• Réglisse
• Oestro-progestatifs (pilule)
• Vasoconstricteurs nasaux
• Prise chronique de corticoïdes
Autres étiologies rares

2. Cause rénales

• Insuffisance rénale chronique

• Néphropathie unilatérale

• Poly-kystose rénale
Autres étiologies rares
3. HTA rénovasculaire

• Sténose uni ou bilatérale des artères rénales.

• En général par athérosclérose (chez l'homme


après 50 ans surtout)

• ou par dysplasie fibro-musculaire (chez la femme


jeune surtout)
Autres étiologies rares

4. Causes surrenaliennes
Hyper-aldostéronismes primaires
Glande surrénale
• Sécrétion exagérée d'aldostérone par la
corticosurrénale.
• hypokaliémie < 3,5 mmol/l
• Aldostéronémie 
rein
Phéochromocytome
• Tumeur de la médullosurrénale secrétant les
cathécholamines

• Triade symptomatique évocatrice :


sueurs, céphalées, palpitations

• Dosage des catécholamines urinaires et de leurs


dérivés : bloc méta-néphrines
Autres étiologies rares

5. Hypertension Gravidique (toxémie


gravidique)

• HTA qui apparaît au cours d'une grossesse

• Associé de façon variable : hypertension


artérielle et œdèmes et/ou protéinurie

• Engage le pronostic vital maternel et fœtal


Autres étiologies rares
6. Coarctation de l’aorte
Clinique
Clinique

• La pression artérielle n’est pas une constante,


mais une variable.

• Elle augmente
• lors de l’état de veille (le jour)
• lors de l’effort physique
• lors d’un stress (notamment la
consultation médicale = effet « blouse
blanche »)
• Et diminue lors du repos et du sommeil.
Clinique

• Il faut vérifier le caractère permanent


de l’HTA, c’est-à-dire son existence

• Mesure sur 3 examens successifs


répartis sur 1 à 2 mois (ou sur quelques
jours si la PA atteint ou dépasse
180/110mmHg).
Circonstances de découverte

• Découverte fréquente au cours d’un examen


systématique.
• Des signes fonctionnels révélateurs :
• Les céphalées, pouvant s'accompagner de nausée et
ou vomissement
• Intolérance à l’effort
• Vertige.
• L’HTA peut être révélée par une complication :
AVC, infarctus du myocarde, insuffisance
cardiaque.
• La prise de la PA doit accompagner tout examen
clinique.
Appareils de mesure
le sphygmomanomètre à colonne de mercure

Méthode de référence
Le brassard manuel
Les appareils automatiques
Technique de mesure
• Patient couché ou assis, au repos depuis dix minutes
• Il est essentiel de
maintenir le bras au niveau
du cœur.

• Le brassard est placé à la


face antéro-interne du
bras en regard de l’artère
humérale 3 travers de
doigts au dessus du pli du
coude
• Repérer à l’aide de l’index les pulsations de l’artère
humérale au niveau de la face interne du bras et y
apposer le stéthoscope à distance du brassard.
Technique de mesure
Gonfler le brassard jusqu’a disparition du
pouls radial puis dégonfler lentement.

• Le premier bruit perçu  PAS.


• La disparition des bruits  PAD

• Transmettre par écrit les chiffres de


tension.
• Transmettre oralement au médecin
d’éventuels chiffres anormalement
élevées ou bas
Technique de mesure
• La mesure est effectuée aux deux bras lors de
la première mesure
• En cas de différence tensionnelle entre les
bras, toutes les autres mesures seront
effectuées au niveau du bras ou la tension est
la plus élevée
• Chez certains patients la mesure se fera en
position couchée, puis debout (recherche
d’une hypotension orthostatique)
• Patients diabétiques
• Sous traitement anti HTA
Autres méthodes de mesure de la PA
• Auto-mesure :
• Position assise devant une table
• 3 mesures le matin dans l’heure qui suit le
lever
• 3 mesures le soir dans l’heure qui précède le
coucher
• Au moins 3 jours consécutifs
• Moyenne
HTA certaine sides mesures sur mm
PAS > 135 la période
Hg ou PAD > 85
mm Hg
Mesure Ambulatoire de la PA
(MAPA)
• Méthode totalement automatique durant: 24
heures

• Mesures:
• tous les 1/4 heures la journée
• toutes les 1/2 heures la nuit

• Sujet âgé :
• toutes les 1/4 (ou 1/2) heures la journée

HTA si PAS > 125 mm Hg ou PAD > 80 mm Hg


• Avantages :

• Éliminer effet « blouse blanche »

• Démasque l’ « HTA masquée »

• Vérifier le contrôle thérapeutique


Le reste de l’examen :

• poids ; taille

• Rechercher les autres facteurs de risque


cardio-vasculaires associées ( tabac, diabète,
surpoids, dyslipidémie)
Examens complémentaires
• Examens sanguins :
• Créatinine
• Kaliémie
• Glycémie à jeun
• Bilan lipidique complet
• Uricémie
• Examens urinaires :
• Recherche d’hématurie
• Protéinurie par des bandelettes réactives
• ECG de repos
Retentissement de l’HTA
Altération des
Rétinopathie fonctions
cognitives

Néphro
AVC
angiosclérose
HTA
Insuffisance Troubles Du
coronaire HVG Rythme

Insuffisance
Cardiaque
Hypertrophie ventriculaire gauche

• Due à l’obstacle que représente l’HTA à


l’éjection du ventricule gauche

• Est au centre de la
morbidité cardiaque
de l’HTA

• L’ HVG est un facteur de risque à part


entière : risque d’accident coronaire, IC, mort
subite
Insuffisance coronaire

• HTA accélère l’athérosclérose coronaire


produisant des lésions sténosantes
significatives

• HTA → augmentation des contraintes


myocardiques → augmentation dépense
en O2

• HTA produit une HVG qui contribue à


l’ischémie myocardique
Insuffisance coronaire

• Tout hypertendu est potentiellement coronarien

• L’IDM est la cause principale de mortalité dans


l’HTA

• HTA sans symptôme d’ischémie: examen clinique et


ECG
Insuffisance cardiaque

• HVG

• Insuffisance cardiaque diastolique par trouble du


remplissage ventriculaire gauche.
Cette HVG multiplie le risque d’Insuffisance
Cardiaque par 14 chez les sujets de plus de 65ans

• Au stade fibrosant, apparaît l’Insuffisance Cardiaque


systolique par défaut de contraction du VG
HTA et troubles du rythme

• Troisième aspect clinique de la cardiopathie


hypertensive.

• Peut être de type auriculaire ou ventriculaire

• Rôle pronostic majeur


À l’étage ventriculaire

• Focalisent l’attention du fait du risque létal potentiel

• Une surmortalité subite a été noté en présence d’une


HTA associée à une HVG

• Les troubles du rythme ventriculaire symptomatiques


demeurent exceptionnels en l'absence d'une
coronaropathie associée
À l’étage auriculaire

 Beaucoup plus fréquents.

 HVG Pression diastolique intra VG


Pression intra OG
Remodelage auriculaire anatomique et
électrique
Troubles du rythme auriculaire

 La fibrillation auriculaire est le troubles du rythme majeur


• Risque thrombo embolique
• Facteur déclenchant essentiel de l’IC
Accidents Vasculaires Cérébraux

• Grave:
• 1ère cause de handicap
• 2ème cause de démence
• 3ème cause de mortalité (10% phase aiguë)

• L’HTA est le FDR le plus important

• Multiplie le risque de :
• AVC ischémique par 4
• AVC hémorragique par 10
HTA et démence

• l'HTA altère les fonctions cognitive

• Ces fonctions cognitives sont corrélées


négativement aux TA syst et diast des 12 à 14
ans qui précédent la démence
Stratification du risque et pronostic
Stratification du risque et pronostic
PA
Autres FDR Normale Normale Grade 1 Grade 2 Grade 3
(<120 & (140-59 & (160-79 & (≥180 &
et ATCD <80)
haute
(130-139 & 85- 90-9) 100-9) ≥110)
89)
Aucun autre Risque
Risque Risque Faible risque Haut risque
ajouté
FDR moyen moyen ajouté ajouté
modéré

1 – 2 FDR Faible risque Faible risque


Risque Risque Risque
ajouté ajouté ajouté
ajouté ajouté
modéré modéré très élevé

3 FDR
Risque Risque
ou atteinte Haut risque Haut risque Haut risque
ajouté ajouté
rénale ajouté ajouté ajouté
modéré très élevé
ou diabète
Comorbidité Risque Risque Risque
Haut risque Risque ajouté
ajouté ajouté ajouté
ajouté très élevé
très élevé très élevé très élevé

Traitement médicamenteux
Urgences hypertensives
• Pic hypertensif associé a une souffrance
viscérale (cœur, cerveau, rein)

• Encéphalopathie hypertensive.
• Dissection d'un anévrysme de l'aorte.
• Œdème aigu pulmonaire avec insuffisance
respiratoire aiguë.
• Infarctus du myocarde - angor instable.
• Éclampsie.
• Insuffisance rénale aiguë
Prise en charge
Objectif de la prise en charge

• Réduire la morbidité et la mortalité


cardiovasculaire et en particulier l’accident
vasculaire cérébral et l’infarctus du myocarde.
Effets bénéfiques d’une baisse
prolongée de la PA

Une baisse de 5 mm de la PAD


entraîne
- 34% - 21%

AVC Risque d’accidents


coronariens
Une baisse de 7,5 mm de la PAD
entraîne
- 46% - 29%

Risque d’accidents
AVC coronariens
Mesures hygiéno-diététiques
• Apport raisonnable de sel (8 – 10 g) +++

• Lutter contre l’obésité +++

• Limiter, arrêter le tabac

• Moins d’alcool

• Activité physique régulière

• Éviter les efforts intenses surtout


isométriques

• Éviter certains traitements « hypertenseurs »


• Inhibiteurs calciques Vaso
• α bloquants dilatateurs

Bêta
bloquants
Anti SRAA

• IEC
• ARA II
Inhibiteurs
α2 centraux Diurétiques
Associations

• Préférer les associations fixes


• préférer les mono prises
Objectifs tensionnels
• Au mieux : PA au moins inférieure à
140/90 mmHg et < 130/80 mmHg si
diabète ou retentissement

• PAS < 150mmHg au delà de 80ans

• PA > 100/70 mm Hg.

• Pas d’hypotension orthostatique


HTA secondaire

• Traitement de la cause
Suivi au long cours
• Maladie chronique
• Souvent peu symptomatique en absence de
retentissement
• Souvent évolutive
• Équilibre difficile (observance du traitement)
• Dépister les complications
• Rechercher les effets indésirables du
traitement
• Toujours réintégrer le chiffre tensionnel dans
l’évaluation globale du patient
Conclusion
• HTA : problème de santé majeur
• Morbi mortalité importante
• Coût économique et social notable

• Prévention et dépistage +++

• Atteinte de la TA cible +++ selon le risque


CV global

• Dans la population générale, l’objectif de la


PA demeure inchangée : < 140/90 mm Hg.