LAPORAN KASUS

CVA INFARK
Letkol (CKM) dr. Heriyanto, Sp. S

Natasya Saraswati 1820221102

Kepanitraan Klinik Saraf
RST dr. Soedjono Magelang
IDENTITAS PASIEN
 Nama : Ny. A
 Usia : 63 tahun
 Alamat : Mandiran
 Jenis kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
 Tanggal Masuk : 5 Febuari 2019
 ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA: Lemah sisi kiri sejak 3 hari
yang lalu sebelum masuk igd tanggal 5 febuari
2019.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG: pasien datang

dengan keluhan lemah pada sisi kiri sejak 3 hari yang lalu,
mulai lemas pada hari minggu pagi ketika ingin
berwudhu, riwayat trauma (-)
Pusing (-), muntah (-), pelo (-) muntah (-) , sesak (-) ,
demam (-)
 RPD

Pasien memiliki Diabetes melitus 

melakukan pengobatan secara rutin
Ht disangkal
PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis dan Status Neurologi

 Keadaan Umum : Tampak sakit
sedang
GCS : E4V5M6
Tanda Vital
Tekanan Darah : 170/80 mmHg
Nadi : 77 x/menit
General Suhu (TR) : 36.7o C
Resprasi : 20 x/menit
Sat O2 : 95%
 • normocephal, distribusi rambut merata, tidak mudah
dicabut
• Mata: CA-/-, SI -/-

Kepala • Hidung, Telinga, Mulut :deformitas (-), secret (-),

sianosis (-)

• Simetris, trakhea ditengah, pembesaran KGB (-)

Leher
 • Simetris, suara dasar vesicular
+/+, ronki basah kasar -/-,
Pulmo wheezing -/-

• S1-S2 regular, murmur (-),

Cor gallop(-)

• Datar, Bising usus (+) normal,

Abdomen Timpani , nyeri tekan(-)
   Superior Inferior

Akral hangat +/+ +/+

Oedem -/- -/-
Ekstremitas
Sianosis -/- -/-
:
CRT <2”/<2” <2”/<2”
STATUS NEUROLOGI
 GCS: E4V5M6
 Meningeal Sign
 Kaku kuduk : Negatif
 Brudzinski I : Negatif
 Brudzinski II : tidak dinilai
 Brudzinski III : tidak dinilai
 Brudzinski IV : tidak dinilai
Kekuatan motorik
 Motorik kanan
 Observasi : DBN
 Palpasi : tidak ada
atrofi, kenyal padat Motorik kiri
normal Observasi : plegia
 Kekuatan otot : Palpasi : tidak ada atrofi,
 superior: 5 kenyal padat normal
Kekuatan otot : superior: 0
 Inferior : 5
Inferior: 0
STATUS NEUROLOGI
• N. Craniales
• N. Olfaktorius : DBN
• N. Opticus :
• Visual Acuity : Tidak dinilai
• Visual Field : Tidak dinilai
• Warna : dbn
• Funduskopi : Tidak dinilai
 STATUS NEUROLOGI
• N. Oculomotor, N. Abducens, • N. Trigeminus :
N. Trochlearis • Motorik :
• Kedudukan bola mata saat • Rapat gigi: DBN
diam : DBN, simetris • Buka Mulut : DBN
• Gerakan bola mata : DBN • Gerak rahang : DBN
• Pupil : DBN
• Bentuk : bulat
• Isokor 3mm/3mm
• N. Facialis :
• Motorik :
• Diam : DBN
• Bergerak :
• Kerut dahi : DBN
• Menutup mata : DBN
• Angkat sudut bibir : simetris
• Tersenyum : simetris

• N. Vestibulokoklearis :
• Refleks vestibulospinal
• Romberg’s test : Tidak dapat dinilai
• Fukuda stepping test : Tidak dapat dinilai
• Refleks vestibulo-ocular
• Nystagmus : tidak ada
• N. Glosopharingeus-vagus
• Inspeksi orofaring: DBN
• N. Accessorius
• Kekuatan m.trapezius : tidak dinilai
• m.sternokleidomastoideus
:tidakdinilai
• N. Hypoglossus :
• Lidah : DBN
• Reflek Patologis :
• Babinski : -/+
• Chaddock : -/-
• Oppenheim : -/-
• Gordon : -/-
• Schaeffer : -/-
• Rossolimo : -/-
• Mendel-Bechtrew : -/-
• Hoffman : -/-
• Tromner : -/-
CT-Scan
 CT Scan
Head CT scan axial slice, tanpa
kontras , // OML, IS 10 mm,
asimetris
Dx Klinis: CVA INFARCT

Kesan :
 Infarct mencakup ganglia basalis
dan corona radiata si (Hu
21,12,ukuran LK1,0x2,2 CM)
 Tak tampak perdarahan/ tanda2
masa.
 Tak tampak oedem cerebri
 Taktampak lateralisasi
 Lain-lain tak tampak kelainan
RESUME
 Pasien perempuan usia 63 tahun datang dengan
keluhan lemah sisi kiri mendadak sejak 3 hari
SMRS. Nyeri kepala (-), pelo (-), mual (-), muntah
(-), demam (-). Riwayat trauma disangkal.
Memiliki riwayat DM (+) dan terkontrol oleh obat.
 Hasil pemeriksaan fisik di dapatkan GCS E4V5M6,
TD 170/80, RR 20x/menit, suhu 36,7, refleks
patologi (+) pada babinski kiri -/+,
 Pada pemeriksaan penunjang yaitu CT-scan di
dapatkan adanya infacrt mencangkup ganglia
basalis dan corona radiata, pada pemeriksaan
penunjang ditemukan adanya kadar glukosa
puasa dan g2pp yang tinggi.
Assessment
 Klinis : Hemiplegia sinistra, DM
No HT,GCS E4V5M6,
 Topis : ganglia basalis dan
corona radiata
 Etiologi : CVA infarct , DM No
 DD : CVA bleeding
 planning

Planning Diagnostik
Pemeriksaan CT Scan tanpa
kontras
Pemeriksaan laboratorium darah
Darah lengkap
Fungsi ginjal
GDP dan GD2PP
Konsul dr.sp.pd
Planning Monitoring
Observasi keadaan umum . Planning Terapi
planning
Observasi tanda vital
• IVFD NS + Resfar
Observasi demam
• Inj. Lapibal 2x1 IV
Edukasi
1. Menjelaskan penyakit • Inj. Tonicard 2x1
yang diderita kepada
keluarga
IV
2. Posisi berbaring 300 • Neulin PS 2x2 caps
3. Tidak memperbolehkan
pasien duduk atau bangun
• Piracetam 4x 3 gr
dari tempat tidur dan tab
tetap dalam keadaan
berbaring • Rincho 1x1
4. Tidak boleh terlalu • Disolf 3x1
banyak pengunjung
 PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad Sanationam : dubia ad malam
Ad Fungsionam : dubia ad malam