FÁRMACOTERAPIA EN TRASTORNO DE

PERSONALIDAD LIMÍTROFE

Dr. Cristián Orus Norte

Becado 3er año Psiquiatría CPU
Reunión Clínica UTP
Diciembre, 2018
 Factor de impacto: 4.266
Starcevic, V., & Janca, A. (2018). Pharmacotherapy of borderline personality disorder: replacing confusion with prudent pragmatism. Current
opinion in psychiatry, 31(1), 69-73.
INTRODUCCIÓN

■ El Trastorno de Personalidad Limítrofe (TPL) es un cuadro complejo y heterogeneo, con

una alta prevalencia en nuestra práctica clínica.

■ El TPL se encuentra frecuentemente comórbido con otros trastornos psiquiátricos,

especialmente trastornos del ánimo y trastornos por uso de sustancias.

■ La mayoría de las guías clínicas recomiendan psicoterapias especializadas, centradas

en TPL como DBT o MBT como piedra angular del tratamiento.

■ No obstante lo anterior, la fármacoterapia es ampliamente usada, con o sin tratamiento

psicoterapéutico asociado.

Starcevic, V., & Janca, A. (2018). Pharmacotherapy of borderline personality disorder: replacing confusion with prudent pragmatism. Current
opinion in psychiatry, 31(1), 69-73.
USO DE FÁRMACOTERAPIA PARA TPL

■ No existen psicofármacos aprobados para TPL a nivel mundial.

■ No obstante, los fármacos son usados en un 90 a 99% de los pacientes con TPL1.

■ De un 67 a un 84% utilizan al menos 2 psicofármacos de forma simultánea1.

■ La cantidad de psicofármacos promedio aumentó de 2,76 (2010) a 2,8 (2015)1.

1Bridler,
R., Häberle, A., Müller, S. T., Cattapan, K., Grohmann, R., Toto, S., ... & Greil, W. (2015). Psychopharmacological treatment of 2195 in-patients
with borderline personality disorder: a comparison with other psychiatric disorders. European Neuropsychopharmacology, 25(6), 763-772.
USO DE FÁRMACOTERAPIA PARA TPL

Ranking Tipo de Psicofármaco Porcentaje2,3

1 “antidepresivo” (AD) 31-79%
2 “antipsicótico” (AP) 35-78%
3 “estabilizador del ánimo” (EA) 20-70%
4 benzodiacepinas 33-85%

2Pascual, J. C., Martín-Blanco, A., Soler, J., Ferrer, A., Tiana, T., Alvarez, E., & Pérez, V. (2010). A naturalistic study of changes in pharmacological
prescription for borderline personality disorder in clinical practice: from APA to NICE guidelines. International clinical psychopharmacology, 25(6),
349-355.
3Paolini, E., Mezzetti, F. A. F., Pierri, F., & Moretti, P. (2017). Pharmacological treatment of borderline personality disorder: a retrospective

observational study at inpatient unit in Italy. International journal of psychiatry in clinical practice, 21(1), 75-79.
USO DE FÁRMACOTERAPIA PARA TPL

■ Las tendencias en el uso de fármacoterapia en TLP han ido en lineas similares con
las tendencias en otros trastornos psiquiátricos4:
– Disminución en el uso de benzodiacepinas.

■ Algunas tendencias han ido en contra de las tendencias generales4:

– Disminución de “antidepresivos”, privilegiando uso de “estabilizadores del
ánimo” y “antipsicóticos.
– Especialmente Valproato y Quetiapina.

4Zanarini,M. C., Frankenburg, F. R., Reich, D. B., Harned, A. L., & Fitzmaurice, G. M. (2015). Rates of psychotropic medication use reported by
borderline patients and axis II comparison subjects over 16 years of prospective follow-up. Journal of clinical psychopharmacology, 35(1), 63.
USO DE FÁRMACOTERAPIA PARA TPL

■ En una encuesta realizada el 2014 a psiquiatras alemanes (n=233) respecto al uso

de psicofármacos en su práctica privada se observó que5:
– 94% prescribían psicofármacos a sus pacientes con TPL.
– 99% de ellos prescribía “antidepresivos” (principalmente ISRS).
– 91% de ellos prescribía “antipsicóticos” (principalmente de 2da generación).
– 75% de ellos prescribía “estabilizadores del ánimo” (principalmente Valproato
y Lamotrigina).
– 71% de ellos prescribía benzodiacepinas.

5Knappich, M., Hörz-Sagstetter, S., Schwerthöffer, D., Leucht, S., & Rentrop, M. (2014). Pharmacotherapy in the treatment of patients with
borderline personality disorder: results of a survey among psychiatrists in private practices. International clinical psychopharmacology, 29(4), 224.
EFICACIA DE FÁRMACOTERAPIA PARA
TPL Y GUÍAS CLÍNICAS
■ Es paradójico el amplio uso de psicofármacos en pacientes con TPL, en
consideración de la escasa evidencia existente y lo controversial de su uso.
■ La última revisión sistemática al respecto señala: “evidence of effectiveness of
medication for BPD remains very mixed”6.
■ Esta revisión destaca la baja cantidad y calidad de los estudios.
■ Los mayores problemas metodológicos son:
– Criterios de exclusión
Recomendaciones
– Outcomes Confusión
divergentes
– Duración de los estudios

6Hancock-Johnson E, Griffiths C, Picchioni M. A focused systematic review of pharmacological treatment for borderline personality disorder. CNS
Drugs 2017; 31:345–356
EFICACIA DE FÁRMACOTERAPIA PARA
TPL Y GUÍAS CLÍNICAS
■ Guías NICE: “pharmacotherapy for BPD should be avoided except for the treatment
of co-occurring, clear-cut psychiatric disorders”7. En el fondo, no ser usada para
ningún componente del TPL por si mismo. Esto basado en lo débil e inconsistente o
la baja calidad de la evidencia respecto a la eficacia y el riesgo de efectos adversos.

■ Guías Australianas: similar a NICE8.

■ Guías de la WFSBP9: “patients with BPD should be informed that there is no strong
evidence base for the prescription of any drug” […] “medications can be used to
improve affective symptoms and impulsivity”.

7National Collaborating Centre for Mental Health and National Institute for Health and Clinical Excellence. Borderline personality disorder: the NICE guideline on treatment and
management. National clinical practice guideline number 78. Leicester/London: British Psychological Society and Royal College of Psychiatrists; 2009.
8National Health and Medical Research Council (NHMRC). Clinical practice guideline for the management of borderline personality disorder. Canberra: Australian Government;

2012.
9Herpertz SC, Zanarini M,Schulz CS, et al. WFSBP Task Force on Personality Disorders; World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP). World Federation of

Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for biological treatment of personality disorders. World J Biol Psychiatry 2007; 8:212–244.
EFICACIA DE FÁRMACOTERAPIA PARA
TPL Y GUÍAS CLÍNICAS
■ Guías APA (2001)10: enfoque centrado en síntomas específicos, sugiriendo que
diversos psicofármacos serían efectivos para síntomas específicos de TPL.
– ISRS: para síntomas de “desregulación afectiva” y “descontrol impulsivo-
conductual”.

■ Guías Cochrane (2010)11: agrega uso de EA y AP de 2da generación en síntomas

“centrales” del TPL, como desregulación afectiva, descontrol impulsivo-conductual y
síntomas cognitivos perceptuales. Cochrane ha seguido avanzando en esa línea:

10American Psychiatric Association Practice Guidelines. Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder. Am J Psychiatry 2001; 158:1–52.
11Lieb K,Völlm B, Rucker G,et al. Pharmacotherapy for borderline personality disorder: Cochrane systematic review of randomised trials. Br J Psychiatry 2010; 196:4–12.
EFICACIA DE FÁRMACOTERAPIA PARA
TPL Y GUÍAS CLÍNICAS
Fármacos Grupo de Síntomas Recomendación
ISRS Desregulación afectiva Sin evidencia

Anticonvulsivantes Desregulación afectiva Sí

(lamotrigina, valproato y
topiramato)
AP’s (olanzapina, Desregulación afectiva Sí
aripiprazol, quetiapina,
haloperidol)
Amitriptilina Desregulación afectiva Sí

Omega-3 Desregulación afectiva Sí

EFICACIA DE FÁRMACOTERAPIA PARA
TPL Y GUÍAS CLÍNICAS
Fármacos Grupo de Síntomas Recomendación
Lamotrigina Descontrol impulsivo- Sí
conductual
Topiramato Descontrol impulsivo- Sí
conductual
Aripiprazol Descontrol impulsivo- Sí
conductual

Omega-3 Descontrol impulsivo- Sí

conductual
EFICACIA DE FÁRMACOTERAPIA PARA
TPL Y GUÍAS CLÍNICAS
Fármacos Grupo de Síntomas Recomendación
Olanzapina Síntomas psicóticos Sí
Quetiapina Síntomas psicóticos Sí
Aripiprazol Síntomas psicóticos Sí
EFICACIA DE FÁRMACOTERAPIA PARA
TPL Y GUÍAS CLÍNICAS
■ Estas últimas recomendaciones han sido altamente criticadas principalmente por
aspectos metodológicos12.

■ La aplicación de enfoque centrado en síntomas puede haber contribuido a la

polifarmacia en TPL, especialmente si se consideran diversos fármacos para
diversos síntomas*.

■ Este enfoque ha recibido apoyo limitado de diversos meta-análisis a la fecha13-14.

12Kendall T, Burbeck R, Bateman A. Pharmacotherapy for borderline personality disorder: NICE guideline. Br J Psychiatry 2010; 196:158–159.
13Ingenhoven TJ, Duivenvoorden HJ. Differential effectiveness of antipsychotics in borderline personality disorder: meta-analyses of placebo-
controlled, randomized clinical trials on symptomatic outcome domains. J Clin Psychophar- macol 2011; 31:489–496.
14Vita A, De Peri L, Sacchetti E. Antipsychotics, antidepressants, anticonvul- sants, and placebo on the symptom dimensions of borderline

personality disorder: a meta-analysis of randomized controlled and open-label trials. J Clin Psychopharmacol 2011; 31:613–624.
LIDIANDO CON LA COMPLEJIDAD,
CONFUSIÓN E INCERTIDUMBRE
■ El TPL es un cuadro desafiante y generalmente resistente a diversos tratamientos.

■ Los clínicos solemos recurrir a la farmacoterapia en diversas situaciones:

– Cuando no hay psicoterapia adecuada disponible
– Cuando los pacientes reciben poca o ningún tipo de psicoterapia
– En exacerbaciones agudas estando en psicoterapia

■ Los cuadros que suelen llevar al uso de farmacoterapia suelen ser:

– Conductas altamente impulsivas o autolesivas.
– Agitación
– Síntomas depresivos
– Síntomas psicóticos
– La tentación de considerar aspectos bipolares “soft” en los pacientes
LIDIANDO CON LA COMPLEJIDAD,
CONFUSIÓN E INCERTIDUMBRE
■ Desde la perspectiva de los pacientes (escasamente considerada), el amplio uso de
psicofármacos por el clínica refleja15:
– Actitud negativa hacia pacientes con TPL
– Falta de entendimiento y conocimiento respecto al TPL
– Exceso de confianza en la medicación
– Falta de recursos para un adecuado manejo del TPL
■ Los pacientes con TPL suelen estar dispuestos a estar mucho más involucrados en
la toma de decisiones respecto a su fármacoterapia que los clínicos a veces
considerar.

15Rogers B, Acton T. ‘I think we’re all guinea pigs really’: a qualitative study of medication and borderline personality disorder. J Psychiatr Ment Health Nursing 2012; 19:341–
347.
LIDIANDO CON LA COMPLEJIDAD,
CONFUSIÓN E INCERTIDUMBRE
■ Todo lo anterior sugiere la necesidad de repensar la práctica clínica actual de indicar de
forma “automático” psicofármacos en pacientes con TPL cuando presentan algún tipo
de “crisis”.

■ No es tarea fácil, dado que requiere cambios significativos en clínicos, pacientes y el

sistema de salud.

■ Aumentar la disponibilidad de psicoterapia especializada probablemente no sea

suficiente para erradicar fármacoterapia innecesaria o dañina, dado que la psicoterapia
no puede eliminar en un 100% el riesgo de “crisis.

■ Por lo tanto, es crucial educar tanto a los pacientes como a los médicos, mejorar la
comprensión del TPL, poner mayor énfasis en la importancia de la relación terapéutica,
fomentar la toma conjunta de decisiones e introducir técnicas de intervención en crisis
relativamente simples y prácticas.
LIDIANDO CON LA COMPLEJIDAD,
CONFUSIÓN E INCERTIDUMBRE
■ La prescripción de psicofármacos a pacientes con TPL está claramente “fuera de
etiqueta”.

■ Lo que es más problemático es la confusión sobre la razón de tal práctica. ¿Es

adecuado aliviar los síntomas del TPL en lugar de tratarlo como un trastorno?
¿Podría ser suficiente y justificado, sin abordar la entidad misma? Si una infección
bacteriana no se puede tratar eliminado la fiebre, ¿por qué habría una expectativa
de tratar el TPL al reducir la desregulación afectiva?

■ Todas estas preguntas parecen demasiado teóricas en el momento de crisis…

LIDIANDO CON LA COMPLEJIDAD,
CONFUSIÓN E INCERTIDUMBRE
■ Pero incluso con más claridad y una mayor armonización entre las guías clínicas, es
poco probable que las preferencias de los clínicos se eliminen por completo y los
médicos siempre estaremos en parte tentados a intentar la mitigación de síntomas
(en la DBP o cualquier otro trastorno) de la manera más rápida posible, es decir ,
mediante el uso de medicamentos.

■ Finalmente, la psicoterapia centrada en la TPL puede no ser adecuada o suficiente

para todos los pacientes con TPL y no siempre puede producir los resultados
esperados y deseados; esto continuará manteniendo la farmacoterapia como una
opción de tratamiento adicional, complementaria, complementaria o incluso
alternativa para los pacientes con TLP.
LIDIANDO CON LA COMPLEJIDAD,
CONFUSIÓN E INCERTIDUMBRE
■ Hay medidas que no tienen que esperar los avances señalados y se pueden
implementar ahora.

■ El primero se refiere a las revisiones periódicas de la necesidad de un tratamiento

farmacológico a largo plazo en el TPL, especialmente después de la resolución de la
crisis y durante los períodos de relativa estabilidad sintomática.

■ Este enfoque está respaldado por un estudio reciente que demuestra que el uso de
medicamentos en pacientes con TPL y la gravedad de sus síntomas disminuyeron de
manera significativa y duradera después de un programa de tratamiento residencial
relativamente breve, pero intensivo, que incorpora psicoterapia centrada en BPD16.

16Broadbear JH, Nesci J, Thomas R, et al. Evaluation of changes in prescription & medication use after a residential treatment programme for borderline per-sonality disorder.
Australas Psychiatry 2016; 24:583–588.
LIDIANDO CON LA COMPLEJIDAD,
CONFUSIÓN E INCERTIDUMBRE
■ La segunda medida es minimizar o eliminar idealmente, la polifarmacia.

■ Esta muchas veces muestra la desesperación del médico y puede sugerir una actitud de
que todas las vías terapéuticas se han agotado, sin nada más que hacer que agregar
más medicamentos al "cóctel".

■ Existe consenso sobre el daño potencial* de la polifarmacia en TPL. No hay evidencia

clara de ningún beneficio de la polifarmacia en TPL.

■ Si la polifarmacia no impresiona útil durante el tratamiento a corto plazo, es poco

probable que produzca efectos positivos a largo plazo.
CONCLUSIONES

■ La necesidad de más ensayos clínicos farmacológicos de TPL difícilmente puede ser

exagerada. Tales estudios deben considerar:
– Reclutar para estos ensayos pacientes con BPD "reales”
– Medir los efectos de la farmacoterapia en la gravedad general de la DBP y el
funcionamiento y no solo en los síntomas de la DBP
– Conocer la duración óptima de la farmacoterapia
– Determinar si alguna combinación específica de medicamentos es superior a la
monoterapia con medicamentos
– Comprender las interacciones entre la psicoterapia especializada y la
farmacoterapia
– Determinar si la combinación de dicha psicoterapia con fármacoterapia confiere
beneficios específicos.
CONCLUSIONES

■ Mientras tanto, los médicos haremos bien en ser flexibles y prudentes en el uso de
medicamentos para el TPL.
■ La flexibilidad es necesaria cuando se evalúa la necesidad de la farmacoterapia,
para que los medicamentos se usen cuando sea necesario, pero se evitan de otro
modo.
■ Se requiere la prudencia para maximizar los beneficios de la fármacoterapia y
minimizar su daño; en la actualidad, esto generalmente significa una
administración a corto plazo de medicamentos en momentos de crisis y
exacerbación y una evaluación frecuente de la necesidad de continuar la
fármacoterapia.
MUCHAS GRACIAS