Dra.

Luz Violeta Ledesma Oropeza

Médico Internista
CMP 55559
Dr.H.Martín - Esclerodermia 04/14/2013
2
 Es una enfermedad multisistémica crónica
de causa desconocida que se caracteriza
clínicamente por un engrosamiento cutáneo
debido a la acumulación de tejido conectivo
y por la afección de distintos órganos como
el sistema GI, los pulmones, corazón y
riñón.
HARRISON. Principios de Medicina Interna. 16 Ed. Kasper et. Al. Cap. 303

3
 Daño Vascular

Síntesis/Depósito
excesivo de Matriz Activación
Extracelular Inmunitaria

HARRISON. Principios de Medicina Interna. 16 Ed. Kasper et. Al. Cap. 303

4
Esclerodermia • Rápido engrosamiento cutáneo simétrico zonas
Cutánea proximales/distales de extremidades, cara y
tronco.
Difusa Mayor riesgo de afección renal.

Esclerodermia • Engrosamiento cutáneo simétrico limitado a zonas

distales de las extremidades y a la cara
Cutánea • CREST
Limitada • Mejor Pronóstico

Esclerosis
• Afección de órganos profundos sin afección
Sistémica sin cutánea
Esclerodermia
HARRISON. Principios de Medicina Interna. 16 Ed. Kasper et. Al. Cap. 303

5
CLASIFICACIÓN DE LA ESCLERODERMIA Y LA
ESCLEROSIS SISTÉMICA Y TRASTORNOS AFINES
ESCLEROSIS SISTÉMICA:
Cutánea circunscrita; Cutánea Difusa; Sin Esclerodermia; Enf. Indiferenciada
del Tejido Conectivo; Sd. De Superposición
ESCLERODERMIA CIRCUNSCRITA:
Morfea; Esclerodermia Lineal; En golpe de sable

TRASTORNOS AFINES A LA ESCLERODERMIA INDUCIDOS POR

PRODUCTOS QUÍMICOS:
Sd. Del Aceite Tóxico; Inducida por Cloruro de Vinilo; Bleomicina, Pentazocina;
Sd. De Eosinofilia-Mialgias

OTROS TRASTORNOS AFINES A LA ESCLERODERMIA:

Escleredema del Adulto de Buschke; Escleromixedema; Fascitis Eosinofílica;
Amiloidosis Primaria y Amiloidosis vinculada al Mieloma Múltiple
HARRISON. Principios de Medicina Interna. 16 Ed. Kasper et. Al. Cap. 303

6
 Prevalencia: 50 a 300 casos / millón de hab.
 Incidencia: 2.3 a 22.8 casos/ millón de hab.
 Afecta todas las etnias:
1. Riesgo levemente alto en negros, mujeres negras
jóvenes es 10 veces mayor.
 3:1 a 14:1 más en mujeres.
 Pico entre 30 a 50 años.
 Inicio juvenil: infrecuente, usualmente es overlap
con miositis.

MESCAPE/MEDLINE, Oct 14, 2008, A Jimenez, MD, Director, The Scleroderma Center Scleroderma

7
 Asociación familiar
 Alta frecuencia de trastornos inmunes en
familiares.
 Diferencias fenotípicas en grupos étnicos y
razas.
 HLA clase II asociado a ciertos fenotipos
clínicos y autoanticuerpos.
• HLA-DRB01, HLA-DRB11, HLA-A30, HLA-A 32
suceptibilidad.
• HLA-DRB07, HLA-B57, HLA-Cw14 protectores.

MEDSCAPE/MEDLINE, Nov 25, 2008 Kyle L Horner, MD, MS CREST Syndrome

8
 Triggers o aceleradores:
1. Exposición a silica
2. Exposición a solventes: cloruro de vinilo,
tricloroetilen, resinas, benzeno, treclororu de
carbono, productos de limpieza.
3. Herramientas vibratorias.
4. Radioterapia o exposición a radiación.
5. Citomegalovirus, parvovirus B 19
6. Drogas: bleomicina y pentazocina
MEDSCAPE/MEDLINE, Nov 25, 2008 Kyle L Horner, MD, MS CREST Syndrome

9
 Predominio de casos en mujeres luego de
sus embarazos.
 Presentación clínica similar a la enfermedad
de injerto contra huésped.
 Microquimerismo fetal/materno.
 Cruze de linfocitos maternos o fetales por la
placenta.
MEDSCAPE/MEDLINE, Nov 25, 2008 Kyle L Horner, MD, MS CREST Syndrome

10
 Mecanismo exacto es desconocido.
 Mecanismos patogénicos siempre
presentes:
1. Daño a células endoteliales.
2. Activación de fibroblastos.
3. Alteraciones inmunológicas humorales y
celulares.

MEDSCAPE/MEDLINE, Nov 25, 2008 Kyle L Horner, MD, MS CREST Syndrome

11
• El desarrollo de la enfermedad se manifiesta en
primer lugar con la aparición de lesiones
microvasculares, la apoptosis de las células
endoteliales y la presencia de alteraciones de la
permeabilidad vascular.
• A su vez, con el aumento de la permeabilidad se
produce una importante migración transendotelial
de leucocitos así como una activación de
macrófagos y linfocitos T.
La activación de las células inmunitarias permite la
producción de diversas citoquinas, como la IL-4,
que estimula la proliferación de los fibroblastos y
refuerza la puesta en marcha de respuestas
inmunes de tipo Th2, que a su vez suprimen las
respuestas proinflamatorias, como por ejemplo la
producción de interferón γ (IFN-γ), un inhibidor de
la síntesis del colágeno.

Así, en el plano celular y molecular, tanto

alteraciones de la estructura vascular, de la matriz
extracelular como de la inmunidad celular y
humoral serían las causantes de la esclerodermia.
 Reemplaza gradualmente la fase inflamatoria vascular.
 Disrupciona la arquitectura del tejido.
 Causa los síntomas de la enfermedad.
 Comienza en la dermis baja y capas subcutáneas
superiores.
 Ocurre junto a la pérdida de microvasculatura, reducción
de apéndices cutáneos, pérdida de la estructura reticular.
 Composición de la matriz acumulada varía con el estadio
de la enfermedad:
1. Temprano: Mezcla mixta de diferentes colágenos, proteoglicanos y
fibras elásticas, fibrilina.
2. Tardío: Colágena tipo I

n engl j med 360;19 nejm.org may 7, 2009

14
 CÉLULAS ENDOTELIALES
 PERICITOS Y CÉLULAS MUSCULARES
LISAS.
 FIBROBLASTOS
 MONONUCLEARES

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 Orquestan la producción, depósito y remodelamiento de las
colágenos y componentes de la matriz extracelular.
 Sobreproducción de colágeno asociado a aumento en la
transcripción.
 Convertirse en miofibroblastos y sobreexpresar varias
citoquinas ( TGF-B, proteína quimiotáctica de monocitos) y
receptor TGF-B, dando vía autocrina.
 Excesivas especies reactivas de oxígeno
 Origen:
• Activación local
• Pericitos, células madre mesenquimales, células progenitoras
reclutadas de la circulación.

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Dr.H.Martín - Esclerodermia 04/14/2013
15
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04/14/2013
17
 CITOKINASY FACTORES DE
CRECIMIENTO
 COMPONENTES DE MATRIX
EXTRACELULAR Y SUS
COMPONENTES
 AUTOANTICUERPOS

20
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 Activación de los fibroblastos.
 TGF-B (Factor de crecimiento transformante B):
• Profibrótica
• Potente inductor de miofibroblastos
• Modula la expresión de varios receptores de citoquinas: TGF-B,
PDGF
• Sobre regulación de CTGF (Factor de crecimiento de tejido
conectivo).
 PDGF (Factor de crecimiento derivado de las plaquetas):
• Anticuerpos estimuladores del PDGFR ( Receptor de factor de
crecimiento derivado de las plaquetas).
• Potente estímulo de pericitos a fibroblastos
• Altos niveles en esclerodermia
• Efecto beneficioso de los inhibidores selectivos
 ENDOTELINA-1:
• Convertir fibroblastos en miofibroblastos
• Efectos beneficos en Hipertensión pulmonar
21
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 21
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24
Pathogenesis of scleroderma. IFN-γ gene therapy may have an effect on four groups of pathophysiological
markers of scleroderma: (i) collagen and extracellular matrix components, (ii) cell proliferation, (iii) cell
adhesion molecules and (iv) cytokines. C: complement; CTL: cytotoxic T cell; LDL: low-density lipoprotein;
Tx: thrombin.

25
 Marcadores diagnósticos importantes.
 Severidad de la enfermedad.
 Formular pronóstico.
 Riesgo específico de complicación a un
órgano.
 Relevancia patogénica no es clara.

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28
29
 Altos niveles
 Stress oxidativo
 Efectos profibrogénicos en fibroblastos
 Liberación de mediadores implicados en la
fibrosis.
 Su presencia es independiente del estado
inflamatorio: patognómonico

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Dr.H.Martín - Esclerodermia 04/14/2013
31
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 Piel:Epidermis delgada; colágena desde la
dermis hasta tejido subcutáneo; infiltración de
células T, monocitos, células plasmáticas.

 Tubo digestivo: Atrofia muscular y fibrosis.

 Pulmón: Fibrosis intersticial difusa,

engrosamiento de la membrana alveolar y
fibrosis peribronquial.

32
 Aparato Locomotor: Fibrosis de la sinovia;
Infiltración intersticial y perivascular de linfocitos con
degeneración de las fibras musculares y fibrosis
intersticial.

 Corazón: Degeneración de fibras miocárdicas con

Fibrosis.

 Riñón: Hiperplasia de la íntima de las arterias

interlobulillares, necrosis de las arteriolas aferentesy
engrosamiento de la membrana basal glomerular.

33
 ACR 1 mayor o 2 menores:
1. Mayor:
Escleroderma simétrico proximal caracterizada por engrosamiento, induración,
sensación de piel apretada; en la piel de los dedos, y en la piel proximal a las
metacarpofalángicas o metatarsofalángicas. Estos cambios pueden afectar la
extremidad entera, cara, cuello y tronco( tórax y abdomen).
2. Menores:
• Esclerodactilia: engrosamiento, induración y ajustamiento de la piel limitada sólo
a los dedos.
• Cicatrices digitales: en hoyos o picadas, o pérdida de sustancia de pulpejo del
dedo: como resultado de isquemia, áreas deprimidas en la punta de los dedos.
• Fibrosis pulmonar bibasilar: incluyendo patrón reticular bilateral linear o
densidades lineonodulares más pronunciadas en las porciones basales de los
pulmones en Rx PA. Densidades con apariencia de moteado difuso, panal de abeja,
que no pueden ser atribuidos a enfermedad pulmonar primaria.

MESCAPE/MEDLINE, Oct 14, 2008, A Jimenez, MD, Director, The Scleroderma Center Scleroderma

34
 BHC  Rx de Tórax
 PFR  CAT de Tórax alta resolución
 Urianálisis  Ecocardiograma
 GSA  Cateterismo cardíaco derecho
 Perfil de anticuerpos  Test de función pulmonar
 EKG y Holter de 24 horas
 Endoscopía y estudios por reflujo
 Broncoscopía y lavado BA
 Biopsias

35
 Skin biopsy showing extensive
fibrosis. The biopsy has a
square morphology, which
reflects the rigidity of the tissue
biopsy specimen due to striking
pan-dermal sclerosis. In
addition, the fibrosing reaction
extends into the panniculus.
The number of anexal
structures is reduced, another
characteristic feature of
scleroderma. A significant
inflammatory cell infiltrate is
not observed. This is in
contradistinction to morphea, in
which a prominent
inflammatory cell infiltrate is
present.

36
37
 Manifestación Clínica Porcentaje de pacientes que presentan el síntoma
durante la enfermedad
Forma circunscrita Forma difusa
Fenómeno de Raynaud 95-100 90-95
Engrosamiento de la Piel 98 100
Calcinosis Cutánea 50 10
Telangiectasias 85 40
Artralgias y Artritis 40 70
Miopatías 5 50
Trastorno de la Motilidad 80 80
Esofágica
Fibrosis Pulmonar 35 40
HTP aislada Menos del 10 Menos del 1
ICC Menos del 1 30
Crisis Renales Menos del 1 15

38
 Fenómeo de Raynaud:
• 70% manifestación inicial.
• 95% en algún momento de
la enfermedad.
• Pequeñas arterias y
arteriolas dedos, punta de la
nariz y lóbulos de las orejas **Palidez/Cianosis: Frialdad y
entumecimiento
• Trifásico: Palidez, Cianosis y Enrojecimiento: Dolor y Hormigueo
Enrojecimiento
• Vasoespasmo en respuesta
al frío, vibración, stress o
tabaquismo que afecta las
extremidades
39
 Oclusión por trombos.
 Hipoxemia tisular.
 Infarto y gangrena seca:
vasoespasmo más oclusión
estructural.
 Microscopía de los
capilares del lecho de la
uña están dilatados.
 Tejidos avasculares,
atróficos con < suplido
nutricional y curación.
 Úlceras digitales 30%
 Gangrena y amputación

40
 Cardinales de la enfermedad.
 Diagnóstico diferencial inicial y clasificación
en subtipos clínicos.
 Asociadas o precedidas por Fenómeno de
Raynaud.
 Marcador de severidad y pronóstico.
 Intervenciones potenciales terapeúticas.
 Terapias específicas

Rheumatology 2009;48:iii14–iii18T

41
 Hiperpigmentación con áreas
alternantes de
hipopigmentación( sal y
pimienta).
 Piel curtida.
 Esclerodactilia:
1. Edema de piel en manos:
 Estadio temprano: meses
 Precede a la fase esclerótica
 Lenta progresión mejor Px
 Rápida progresión peor Px afección
visceral más extensa y agresiva ( >
riesgo de crisis renal)
2. Fase esclerótica: brillante,
apretada, pérdida de vellos, sin
sudoración, seca.
 Pliegues cutáneos y venas
dorsales tienden a desaparecer.
 Progresa proximalmente y
simétrica.
42
 Fase Atrófica:
• Depósito de
glicosaminoglucanos
hidrofílicos en la dermis.
• Luego colágena, fibrina y
daño vascular.
• Eritema y prurito.
• Piel frágil, laxa.

43
 Esclerosis en cara:
• Cara de Ratón,
momificada, inexpresiva,
rigidez en máscara.
• Nariz picuda
• Reducción de la apertura
oral – microstomía
• Surcos radiales
alrededor de la boca

44
Rheumatology 2009;48:iii14–iii18T
 Telangiectasias:
• Vasos dilatados debajo de
la dermis.
• Planos no pulsátiles,
juntos.
• Más obvios en cara (área
perioral), manos y tórax
anterior.
• Mucosas: labios, GI
 Hoyuelos o cicatrices
digitales: pérdida de
sustancia
 Úlceras digitales

45
 Calcinosis: depósito de calcio
anormal en tejidos blandos.
• Puntos de presión: punta de dedos,
codos, glúteos, rodillas, superficie
extensora de brazos.
• Subclínicos, dolorosos, ulcerarse
drenando sustancia blanca tiza.
• Paraespinales: raras con dolor local,
radiculopatía y debilidad difusa.
• Sitios repetidos de trauma.

46
CALCINOSIS

47
 Marcador fácilmente
detectable de actividad
de la enfermedad.
 Limitada:
1. confinada a extremidades
y cara
2. Inicio insidioso
3. Fenómeno de Raynaud
preexistente muchos
años.
4. Componente vascular
prominente: hipertensión
pulmonar, úlceras
digitales y crisis renales.
 Difusa:
1. Extensa fibrosis en todo el
cuerpo
2. Inicio rápido
3. Fenómeno de Raynaud con las
manifestaciones cutáneas.
4. Afección temprana de órganos
y severa : cardíaco, pulmonar,
GI y renal
48
 Frotes de fricción
palpable en tendones
(difusa escl):
1. Hombro-escápula
2. Codo-olecranón
3. Rodilla-pátela
4. Muñeca-flexor o
extensor
5. Dedos-flexor o extensor
6. Tobillos- tibia anterior o
posterior, peroneal,
Aquiles.
 Signo del orador
49
 Artralgias y rigidez
matutina.
 Miositis con > CPK y
aldolasa
 Acroosteolisis:
resorción o disolución
del final de la falange.
 Contracturas en flexión.
 Síntomas de síndrome
túnel carpal

50
 Todo el tracto GI, esófago principalmente.
 Antes del diagnóstico.
 2da área más afectada: 50 a 90%
 Limitada y difusa.
 Funciones alteradas: motilidad, digestión,
absorción, excreción.
 Dolor, disfagia, vómitos, diarreas, constipación,
incontinencia fecal y pérdida de peso.
 Disminuye la calidad de vida y supervivencia.
 Mortalidad: 6 a12%.

51
 Dismotilidad secundaria a daño nerviosos,
cambios arteriolares en la vasa nervorum o
daño por compresión debido a depósito de
colágeno.
 Predilección por músculo liso explica la
anatomía de la enfermedad.
 Tardíamente ocurre atrofia.
 Fenómeno de Raynaud relacionado con la
dismotilidad esofágica?.

52
 Reflujo GE
• < tono del esfínter esofágico
inferior. Esófago de Barret
• Pérdida de peristaltismo
• Esófago 1/3 inferior
• Parálisis, incordinación
• 70-90% función afectada
• Disfagia, pirosis, dificultad
para alimentación
epigastralgia, náuseas,
vómitos, pérdida de peso
• Esofagitis erosiva, sangrado,
úlceras.
• Estrecheces esofágicas
• Esófago de Barret 6-12%
• Adenocarcinoma de Esófago

53
 Hábitos sanos para evitar reflujo.
 Inhibidores de bomba de protones
 Screening por Esófago de Barret:
• Endoscopía alta inicial
• Si está presentes sin displasia, control cada 2
a 3 años.
• Si hay displasia control anual.
• Si es displasia de alto grado medidas
endoscópicas, no quirúrgicas.

54
 Afección Gástrica:
• Retardo del vaciamiento
gástrico
 Proquinéticos: metoclopramida,
domperidona eritromicina,
octréotide.
 Tubo de gastrostomía percutánea
de gran calibre
 Soporte nutricional
• Ectasia vascular antral
gástrica(GAVE) o Estómago
en Sandía
 Sangrado digestivo alto
 Anemia
 Fotocoalgulación con láser o
escleroterapia.
• Neumonitis por
broncoaspiración
55
 DUODENO EN
 Intestinales: ACORDEÓN
• Intestino delgado
 Malabsorción
 Seudooclusión intestinal con
distensión,
dolor e intolerancia a alimentos:
octreótide.
 Malnutrición: gastrostomía,
sonda nasogástrica en las tardes
 Falla intestinal: nutrición
parenteral

56
• Escleroderma colónica WATERMELON
1.Constipación por tránsito retardado RECTUM
2.Sobrecrecimiento bacteriano y
diarreas: antibióticos
3.Telangiectasias colónicas con sangrado
4.Divertículo colónico de boca amplia
5.Watermelon rectum
• Escleroderma anal:
1.Incontinencia fecal 38%
2.Depósito de tejido conectivo
3.Pérdida del esfínter anal interno

57
 Síntomas:
• Disnea progresiva,
inicialmente al ejercicio
• Dolor torácico
• Tos seca persistente
• Lipotimias o síncopes
PRINCIPAL CAUSA DE
MUERTE MÁS QUE LA
CAUSA RENAL
 Dos presentaciones
principales:
1. Enfermedad pulmonar
intersticial
2. Hipertensión arterial
pulmonar
 Otras:
• Efusión pleural
• Neumonía por aspiración
• Neumotórax espontáneo
• Bronquiectasias
• Neumonitis por drogas
58
 Forma difusa de
esclerodermia
 Anti-Scl-70
 Restrictivo
 CV y Distensibilidad
disminuidos
 Tratamientos:
• Ciclofosfamida oral o
pulso iv
• Micofenolato de mofetil

59
 CAT de Tórax:
• Apariencia en vidrio
esmerilado (Alveolitis
Infamatoria)
• Patrón en panal de
abeja
• Bronquiectasias por
tracción
• Anual sin
anormalidades

60
 Aislada
 Secundaria a
enfermedad intersticial
pulmonar.
 Esclerodermia limitada
> riesgo de
desarrollarla aislada.

61
 Tempranas,  Efusión pericárdica
subclínicas  COR pulmonale

 > 50% afectados  Anormalidades de

 Inicio súbito o conducción: bloqueo

evidente: peor Px AV completo.
 Monitoreo anual con  Cardiomiopatía

NT-pro-BNP infiltrativa
 Vasculopatía coronaria
e isquemia.
 Mortalidad a 2 años:
60%
62
 10 a 20% en enfermedad difusa. 10% sin HTA.
 50% con evidencia clínica leve, 60 a 80% autopsias.
 Características:
1. Inicio abrupto de hipertensión moderada a severa con
manifestaciones de hipertensión maligna: encefalopatía y retinopatía
hipertensiva.
2. Urianálisis normal o con pocos cilindros o células, leve proteinuria.
3. Falla renal progresiva aguda en ausencia de evidencia previa de
daño renal.

63
 Alto riesgo:
1. Esclerodermia difusa temprana con rápida esclerosis cutánea.
2. Inicio reciente de esclerodermia sin evidencia de Fenómeno
de Raynaud.
3. Presencia de frotes de fricción
4. Ac Anti-RNA polimerasa II, III(59%), patrón ANA
moteado(60%), U3-RNP jóvenes .Ausencia de
anticentrómero.
5. Altas dosis de corticoides
6. Anemia de inicio nuevo
7. Eventos cardíacos nuevos o efusión pericárdica
8. Contracturas de grandes articulaciones

64
 HTA de inicio abrupto PA > 150/85mmHg.
Normotenso en 10%.
 Elevación de creatinina con < de > 30% de la
TFG.
 Hallazgos adicionales:
1. Anemia hemolítica microangiopática y
trombocitopenia.
2. Cambios retinales
3. Nueva proteinuria y hematuria
4. Edema pulmonar
5. Anuria u oliguria progresivas
6. Características de la biopsia renal
65
R0h4e/1u4m
/20a1t3ology 2009;48:iii32–iii35C
66
  Tratamientos:
Screening 1. Control de la HTA agresivo
 Monitoreo de presión 2. IECA
arterial mensual, y diario 3. Bloqueadores de canales de
por el paciente. calcio
 Factores de riesgo 4. Iloprost iv
 PFR 5. Plasmaféresis si
microangiopatía trombótica
 Urianálisis
6. Hemodiálisis, hemofiltración
 Proteína/creatinina al
7. Evitar los corticoides no >
azar 40mg/d
 TFG cálculo

 Peor pronóstico:
1. Varones
2. > 53 años
3. Normotensos

67
 Principales causas de muerte:
1. Hipertensión pulmonar: factor Px
principal.
2. Crisis renales: 50% de las muertes.
 A 10 años la supervivencia se asocia
con el tipo subclínico de enfermedad:
1. Subtipo cutáneo limitado: 71%
2. Subtipo cutáneo difuso: 21%

68
 Síndrome Sicca
 Pobre dentición asociado a síndrome
sicca
 Pérdida de dentición por alteraciones de
los ligamentos suspensorios y
engrosamiento de la membrana
periodontal.
 Disfonía por reflujo o fibrosis de cuerdas
vocales.
69
 Disfunción eréctil
 Retracción del introito vaginal
 Resequedad vaginal
 Infiltración vesical con microhematuria

70
 No hay cura definitiva.
 Tx de órgano afectado puede aliviar
síntomas y mejorar su función.

71
Dr.H.Martín - Esclerodermia 04/14/2013

72
 74
Rheumatology 2009;48:iii14–iii18T
 Edad joven
 Descendiente africano
 Rápida progresión de los síntomas
cutáneos
 Extensión de la afección cutánea
 Anemia
 VES elevado
 Daño renal y pulmonar

75
 Aumentada con respecto a la población general
 Asociada a Ac Anti-topoisomerasa.
 Tipos:
1. Pulmón
2. Esófago
3. Orofaríngeos
4. Piel
5. Hepatoma
6. Hematólogicas

76
 MESCAPE/MEDLINE, Oct 14, 2008, A Jimenez, MD, Director, The
Scleroderma Center Scleroderma.
 MEDSCAPE/MEDLINE, Nov 25, 2008 Kyle L Horner, MD, MS CREST
Syndrome.
 Rheum Dis Clin N Am 34 (2008) 1–15 , Virginia D. Steen, MD : The Many
Faces of Scleroderma
 n engl j med 360;19 Armando Gabrielli, M.D., Enrico V. Avvedimento,
M.D., and Thomas Krieg, M.D: Mechanisms of Disease Scleroderma.
 European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehp297 Authors/Task
Force Members: Nazzareno Galie` (Chairperson) (Italy)*; Marius M.
Hoeper (Germany); Marc Humbert (France); Adam Torbicki (Poland);
Jean-Luc Vachiery (France); Joan Albert Barbera (Spain); Maurice
Beghetti (Switzerland); Paul Corris (UK); Sean Gaine (Ireland); J. Simon
Gibbs (UK); Miguel Angel Gomez-Sanchez (Spain); Guillaume Jondeau
(France); Walter Klepetko (Austria) Christian Opitz (Germany); Andrew
Peacock (UK); Lewis Rubin (USA); Michael Zellweger (Switzerland);
Gerald Simonneau (France) Guidelines for the diagnosis and treatment
of pulmonary hypertension

77