Acalasia y

Diverticulos
Esofagicos
Argoti Enriquez Diego
ESOFAGO
ANATOMIA
 Generalidades
 En conducto o músculo
membranoso

 Habitualmente es una
cavidad virtual

 Es un órgano
fundamentalmente
motor,
motor

 Cumple una función
antirreflujo

Generalidades
 Tubo muscular de más o menos de 25
cm. de longitud

 Comunica a la faringe con el estómago

 Comienza en el cuello a nivel del
cartílago cricoides a la altura de C6

 Atravieza el diafragma a la altura D10

 Termina en el orificio cardiogástrico D11

 Recubierto por peritoneo solo en la cara
ant. Las caras: post y laterales son
retroperitoneales


Generalidades
 El extremo superior esta formado por los
constrictores de la faringe.

 Las fibras del musculo cricofaringeo son principal
componente del esfínter esofágico superior.

 El esfinter esofagico inferior es una area
fisiologicamente demostrada,

 El esófago entra a este nivel a través de un túnel
(hiato diafragmatico) formado por los pilares
diafragmaticos.

Generalidades
 Él entrecruzamiento de los haces diafragmáticos
junto con el ligamento frenoesofágica, contribuyen
al mecanismo de esfínter.

 Además, aunque no forman un verdadero anillo,
existe un engrosamiento con una reordenación de
las fibras de la capa circular (la más interna) del
esófago que se entremezclan con las de la capa
oblicua del estómago.
ESOFAGO
HISTOLOGIA
  Capa mucosa:
◦ Es un pitelio estratificado


 Capa submucosa
◦ Contiene vasos sanguíneos y el plexo
nervioso de Meissner


 Capa muscular
◦ De tipo estriado en el tercio superior y
liso en el resto
◦ Contiene el plexo mioentérico de
Auerbach


 Capa serosa: NO hay


ESOFAGO
RELACIONES
Porción cervical
 Anterior: tráquea, desplazado un poco hacia la izquierda.


◦ Recurrentes del vago, tronco arterial braquiocefálico

derecho.


 Posterior: espacio retroesofágico y columna vertebral.



 Lateral:


◦ Derecha: cúpula del pulmón, paquete vasculonervioso

cuello.


◦ Izquierda: arteria subclavia izquierda, paquete

vasculonervioso, conducto torácico linfático.
Porción torácica
 Retrotraqueales:
◦
◦ Anterior: tráquea (músculos anulares).
◦
◦ Derecha: pulmones, vena ácigos, vena cava,
recurrente y vago derecho.
◦
◦ Izquierda: pulmón, vena subclavia izquierda,
vena carótida izquierda, yugular interna, aorta
descendente, cayado aórtico, conducto
torácico, nervio vago y recurrente.
Porción torácica:

 Retropericardiales:
◦ Dorsal: espacio retroesofágico, músculos
prevertebrales, músculos paravertebrales,
columna vertebral, vago posterior.
◦
◦ Derecha: vena ácigos. Izquierda: vena
hemiácigos.
Porción abdominal:
 El paso a lo largo del diafragma tiene un grosor
de 2-3 cm, la porción abdominal es de apenas
2 cm.

 Nervios vagos: uno pasa por delante y el otro
por detrás del esófago.
ESOFAGO
FUNCION
 Mecanismo de deglucion

 FASE ORAL
◦ El alimento entra en la cavidad bucal , se
mastica y se forma el bolo .
◦ La lengua se eleva y propulsa el bolo hacia
la faringe .


 FASE FARÍNGEA
◦ La laringe se mueve hacia arriba y adelante .
◦ Se detiene la respiración y se relaja el
esfínter esofágico superior ( EES )
IRRIGACION
 Porción cervical: ramas esofágicas de la tiroidea
caudal de la arteria subclavia.

 Porción torácica: ramas esofágicas intercostales
que provienen de la aorta.

 Porción abdominal: rama esofágica gástrica
izquierda del tronco celíaco.
 Fisiologia
 Peristalsis primaria
◦ Aparece cuando el bolo
alimentario toca el
inicio del esófago
◦ La onda peristáltica
primaria desciende
precedida de una onda de
relajación
◦ Está controlada por el N .
vago


 Peristalsis secundaria
◦ Aparece cuando el bolo se
detiene en una zona , o a
veces espontáneamente , y
ayuda a la propulsión
hacia abajo

 Peristalsis terciaria
◦ Como la secundaria , pero no
es eficaz en la
propulsión del bolo
 EEI
 Se trata de un esfínter funcional,
más que anatómico, por la
presencia en dicha zona de un
tono basal mantenido (10-30
cm de agua con respecto al
estómago), sometido a un triple
control:
◦ Miogénico
◦ Neurogénico (S-c ; PS-r)
◦ Humoral (GyM-c ; SyCCK-r)


 El EEI se relaja:
◦ al inicio de la deglución
◦ por la llegada de ondas
peristálticas propulsivas
◦ por neuromodulación, a través de
dos neurotransmisores: óxido
nítrico y VIP
 El EEI es el principal mecanismo
antirreflujo gástrico, pero no el
único

ESOFAGO
ACALASIA
 Definicion
 Trastorno motor esofágico primario caracterizado
por relajación anormal del EEI y ausencia de
peristalsis esofágica

 Incidencia: 1/100000
 (♀ = ♂)


 25-60 años

  Etiología desconocida


 ↓ neuronas inhibitorias
 = neuronas excitatorias


 Eontracción permanente EEE

 Eusencia de peristalsis
esofágica

 Fisiopatologia
 En la acalasia primaria,
◦ Alteración en la inervación del músculo liso
esofágico.


◦ Marcada reducción de los cuerpos neuronales de

los plexos mientérlcos, en las ramas del vago,
núcleo motor dorsal del vago, y en el tronco
del encéfalo


 En la acálasia vigorosa
◦ Los cambios son más leves.
Clínica

 Disfagia,


◦ La disfagia para sólidos y para líquidos.



◦ La disfagia empeora con el estrés y con las comidas

rápidas.


 Dolor torácico y regurgitación.



 Curso progresivo, con pérdida de peso a lo largo de

meses o años.


 La presencia de reflujo gastroesofágico va en contra

del diagnóstico de acalasia

Diagnóstico
 La radiología de tórax


 La manometria confirma el diagnóstico al demostrar una relajación

incompleta del esfínter esofágico inferior siguiendo a la
deglución


◦ Por denervación, existe hipersensibilidad a la estimuJación

colinérgica. Asi, en la prueba del mecolil, aumenta la
presión basal del


◦ La administración de colecistaquínina produce una

contracción del esfínter esofágico inferior (en condiciones
normales, la colecistoquinina disminuye la presión del
esfínter esofágico inferior)


◦ Los hallazgos manómetricos no distinguen entre acalasia

primaria y secúndaria.
Diagnóstico
 Siempre se debe realzar una endoscopia a todo
paciente con sospecha de acalasia, aunque los
hallazgos radiológicos sean típicos, por dos razones:


◦ Para excluir las causas de acálasia secúndaria.



◦ Para hacer una evaluación de la mucosa esofágica

previa a cualquier manipulación terapéutica

 Diagnóstico diferencial
 Debe hacerse con todas las enfermedades que puedan dar
lugar a una acalasia secundaria.


◦ Tumores (adenocardnoma gástrico), aunque también

está descrito con carcinomas de esófago, (infernas,
cáncer de pulmón, etc
◦
◦ Amiloidosis,
◦
◦ Enfermedad de Chagas,
◦
◦ Trastornos postvagotomia,
◦
◦ Pseudoobstrucción intestinal crónica idiopática,
 Complicaciones
 Esofagitis con sus complicaciones.

 Esofagitis por irritación de los alimentos y por
infección, sobre todo por Candida.

 Aspiración, que ocurre en hasta el 30% de los
pacientes.

 Carcinoma esofágico, que se ha descrito con una
frecuencia de entre el 2 y eJ 7%.

Tratamiento

 Dilatación neumática


◦ Tratamiento no quirúrgico más eficaz



◦ No haE consenso sobre la técnica

exacta
  Dilatación neumática


◦ Resultados excelentes a medio plazo

E Mejoría en el 65-90% al año
E los E años (EEE nuevas
dilatacionesE


◦ Las dilataciones sucesivas son

menos eficacesE Tras E
dilataciones sin éxito 
  Dilatación neumática


◦ Eredictores de buena
respuestaE
 E edad > EE años
 E presión tras dilatación < EE
mmHg


◦ EomplicacionesE
EERFEREEEEN (EEEE mortalidad
(EEEEE
Eenor incidencia de RHE que
la cirugía

  Toxína botulinica


◦ La inyección de toxina botulinica por vía

endoscópica en el esfínter esofágico inferior es
un tratamiento novedoso que mejora la sin
tomatología aunque todavía no están toen
establecidas sus indicaciones.


◦ Responden mejor los ancianos y los pacientes con

acalasia vigorosa


◦ Requieren después inyecciones repetidas al

reaparecer los síntomas.
  Nitratos y antagonistas Ca


◦ Efecto variable y de corta duración

escaso efecto sobre el vaciamiento esofágico


◦ Efectos adversos frecuentes y taquifilaxia



◦ Tratamiento puente o imposibilidad otras terapias


  Tratamiento quirúrgico.


◦ La cirugía en la acalasia está dirigida a cuatro

grupos de pacientes:


Jóvenes (en los que las dilataciones son

eficaces en menos del 50%).


Pacientes con síntomas recurrentes incluso tras

dilatación.


Pacientes de alto riesgo para dilataciones

(esófago distal corto, divertículos, o cirugía
previa de la unión gastroesofágica).

  Opciones quirurgícas


 Miotomía modificada de Heller (solo miotomia

anterior) más técnica antirreflujo, por vía torácica
o abdominal


◦ Hoy en día, la técnica por via laparoscópica está

sustituyendo a la cirugía abierta.


◦ La complicación temprana más frecuente del

Heller es la neumonía, y la tardía el RGE.



  Resección esofágica y sustitución por
estómago tubulizado


◦ Permiten el tratamiento definitivo de la

anormalidad esofágica.


◦ Se utiliza cuando fracasan las operaciones de

acalasia o en los que tienen megaesófago
(esófago sigmoide) que tal vez no se vaciaría
adecuadamente, incluso después de
esófagomiotomía.

 ESOFAGO
Diverticulos Esofagicos
DEFINICION
 Dilataciones circunscritas de forma sacular,
permanentes que se originan en la pared
esofágica unidas a la luz visceral mediante
un cuello.
Generalidades
 CAUSA: DISFUNCION ESOFAGICA
 RAROS
 HALLAZGO RADIOLOGICO
Clasificacion
 A) POR PULSION
 1.- Faringo-esofágico (ZENKER)
 2.- Esofágicos o Epifrénicos
 B) POR TRACCION O EPIBRONQUICOS
 CLASIFICACION
 TERRACOL:
 a) Yuxtaesfinterianos
 b) No esfinterianos
DIVERTICULOS FARINGO
ESOFAGICOS (ZENKER)
 Son los más frecuentes (50 - 80%)
 Edad: 30 - 50 años
 Más frecuentes en sexo masculino

 Triángulo de LAINERT
 ARRIBA: Elevador de la faringe
 ABAJO: Cricofaringeo
 ALTURA: 6ta. Cervical

Fisiopatologia
 – 1ra. ETAPA
 • Contractura del Cricofaringeo
 • Disquinesia del E.E.S.
 • Primero depresión y luego saco
 – 2da ETAPA
 • Desviación del Esófago
 • Compresión del Esófago
 1ro. Sensación de cuerpo extraño o
 molestia al deglutir
 Luego regurgitación de alimentos
 (Disnea o ahogos al dormir)
 Al final, síndrome disfágico. Acompaña:
 tos, bronquitis, expectoración, disnea
Diagnostico
 Masa palpable en cuello o
 región supraclavicular
 – Gorgorismos
 – Manifestaciones generales

 Radiografía contrastada
 – Endoscopía
 – Esofagomanometría
 Radiografía de cuello en la
 que se observa una imagen
 sacular, posterior a la ingesta
 de bario
Tratamiento
 En las primeras etapas MEDICO: Dieta,
dilataciones, etc.

 Quirurgico
 1.- Liberación y resección del saco
 2.- Miotomía del Cricofaríngeo
 3.- Divertículopexia
Diverticulos esofágicos

 Losdivertículos son saculaciones de la pared del esófago.


 Para su diagnóstico, utilizaremos la radiología barirada

 DwerticuiodeZenker
 Se localiza en la parte posterior de la hipofaringe, por
encima del músculo aicofaríngeo y debajo del músculo
consirictor inferior faríngeo. Se originan por pulsión,
debido a una incoordinación de b musculatura faríngea.
 Puede causar halitosis, regurgitación, disfagia ofofarín-
gea, e mduso una obstrucaón corrpleta por compresión
(Mífl 98-99,150)
 Como complicaciones, puede producir episodios de broncoaspiración, formación de fístulas
entre el diver-tículo y la tráquea, hemofragia intradiverticular (sobre todo con la aspirina)
y, más raramente, la aparición de un carcinoma epidermoide dentro del divertículo. La
colocación de una sonda nasogástrica o la realización de una endoscopia en estos
pacientes tiene riesgo de perforación del divertículo. El tíatamiento es quirúrgico,
realizando una miotomía ciicofaiíngea y extirpando el divertículo. 3 es pequeño, la
miotomía es suficiente.
 Divertícubsdelaparternedia
 Pueden ser producidos pof tracción o por pulsión en pacientes con anormalidades motoras
del esófago. Son h a bi tual ment e a sin t om á ti c os, apa red endo casual me n te en
estudios radiológicos que se realizan por alguna otra razón y no necesitan tratamiento.
 DhertículoepIfréricQ
 Aparece per encima dei E3, y se asocia con frecuencia a trastornos motores del esófago,
sobre todoaacalasia, un síntoma bastante típicoes la regurgitación de gran cantidad de
líquidoHusualmentepoila noche El tratamiento, cuando da síntomas, es quirúrgico; se
realiza diverticu-lectomía con miotomía extramucosa amplia más técnica antirreflupH si
existe hernia de hiato asonada
 DJverteulQsis difusa intramuraL
 Es realmente una pseudodverticulosis que se produce por dilatación de lasglándulas
profundas del esófago. En estas dilataciones puede producirse una sobreinfecdón por
Candida que puede dar lugar con el tiempo, a una estenosis que, cuando ocurre, suele
hacerlo en la parte alta del esófago. Si se produce dicha estenosis y aparece disfagia, el
tratamiento esdilatacióa