You are on page 1of 21

BST

Sinta Ahni Salwati


Meitri Wijaya Kusuma

Pembimbing : dr. Evi Supriadi, Sp.JP (K), FIHA


LAPORAN KASUS

IDENTITAS

Nama : Tn. M
Usia : 46 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Sarang Burung RT. 15 Kec. Jaluko
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
MRS : 27-12-2018
Keluhan Utama
Sesak napas yang makin memberat sejak ± 1 hari SMRS
Riwayat Perjalanan Penyakit

• Pasien datang ke IGD RSUD RM dengan keluhan sesak napas yang di


rasakan sejak ± 1 Bulan ini, dan memberat ± 1 hari SMRS. Awalnya
sesak dirasakan saat beraktivitas saja dan sedikit berkurang dengan
istirahat. Namun sejak ± 1 hari SMRS sesak dirasakan sepanjang hari
dan semakin memberat jika dipicu dengan aktivitas, tidak berkurang
dengan istirhat. Pasien mengaku tidak dapat tidur berbaring, saat tidur
harus menggunakan 3 bantal untuk mengurangi sesak. Saat ini pasien
merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas sehari-hari, berjalan ke
kamar mandi saja sudah sesak.

• kaki bengkak (+) sejak 4 bulan yang lalu, nyeri dada(-), mual(-), muntah
(-), keringat dingin (-)
• BAB dan BAK normal tidak ada keluhan
Riwayat Penyakit Dahulu
• Keluhan serupa (+) 1 bualan yang lalu
• Riwayat HT tidak diketahui
• Diabetes Melitus (+)
± 3 tahun yang lalu, obat yang diminum glimepirid
2 mg dan metformin 500 mg, namun tidak rutin
mengkonsumsinya
• Riwayat penyakit jantung (+)
± 3 tahun yang lalu os didiagnosis terkena serangan
jantung, dengan keluhan nyeri dada seperti rasa tert
usuk-tusuk tembus sampai kebelakang, disertai rasa
panas didada, tidak menjalar, keringat dingin (+)
Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi (-)
Diabetes Melitus (-)
Riwayat sakit jantung (-)
Riwayat Sosial ekonomi
• Pasien jarang berolahraga
• Riwayat merokok sejak ± 20 tahun yang lalu
Pemeriksaan fisik

Keadaan Umum Kesadaran Tanda Vital

• Tampak sakit • Compos Mentis • TD : 130/90 mmHg


sedang • GCS 15 • Nadi : 96 x/menit
• RR : 30 x/menit
• Suhu axilla 36,6 C
• SpO2 : 98%
KEPALA Konjungtiva palpebra pucat
(-/-), sklera ikterik (-/-),
Normocephali, warna mata cekung (-/-), pupil
rambut hitam dan tidak bulat, central, isokor, RC (+/
mudah dicabut +), diameter (3mm/3mm)
HIDUNG
Deviasi septum (-), TELINGA
epistaksis (-), Sekret (-/-), Nyeri tekan
tragus (-/-), Pendengaran
dbn.
LEHER
MULUT Pembesaran KGB (-)
Bibir kering (-), Pembesaran kelenjar
sianosis (-), tiroid (-)
Jvp 5+2 cmH2O
JANTUNG
Inspeksi : Iktus kordis tidak
PARU PARU terlihat
Inspeksi : simetris kanan=kiri Palpasi : Iktus kordis teraba
, retraksi dinding Pada ICS V linea
dada (-/-) midclavicularis
Palpasi : Stem fremitus sinistra, kuat angkat
kanan = kiri, ± 2 jari
normal Perkusi : Batas jantung
Perkusi : Sonor di kedua membesar
lapangan paru, (kiri : ics VI linea
nyeri ketok (-/-) axillaris anterior)
Auskultasi: Rhonki (-/-), wheez Auskultasi: BJ I/II regular,
ing (-/-) murmur(-), gallop(-)
ABDOMEN
Inspeksi : Datar, bekas
operasi (-),
sikatrik (-)spider
nevi (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-)
hepar , lien dan
ginjal tidak
teraba
Perkusi : Timpani,
seluruh lapangan
abdomen
shifting dullness
(-),
Auskultasi: Bising
usus (+) normal
EKSTREMITAS
Superior : akral hangat CRT < 2 detik,
edema (-).

Inferior :akral hangat , CRT < 2 detik,


edema (-)
TEST RESULT NORMAL VALUE
Hasil Lab
27-12-2018 Hb 11,4 g/dL 11-16 g/dL
WBC 5,81 x 103 /mm3 4-10 x 103/ mm3
RBC 3,9 x 106 /mm3 3,5-5,5 x 106/ mm3
HT 32,5 % 35,0-50,0 %
GDS mg/dl <200 mg/dl

Ureum 27 mg/dl 15-39 mg/dl

Creatinin 1,3 mg/dl 0,9-1,3 mg/dl


PLT 106 x 103 /uL 100-300 x 103/l
Elektrolit
TEST RESULT NORMAL VALUE
Na 139.44 135-148 mmol/L
K 3,58 3,5- 5,3 mmol/L
Cl 103, 82 98- 110 mmol/L
Ca 1,25 1,19-1,23
Pemeriksaan EKG
Interpretasi EKG

• Irama :
• Heart Rate :
• Axis :
• Gel P :
• PR interval :
• QRS complex :
• ST Segment :

• Kesimpulan :
Diagnosis
01 CHF Nyha III-IV

02

DIAGNOSIS
Penatalaksanaan
•Farmakologis: IGD
• O2 4 L/i
•IVFD RL 500 cc / 24 jam
•Inj. Furosemid 2 amp
•Inj. Ranitidin 2 x 1 amp
THANKYOU