NUTRICIÓN ENTERAL EN EL RNpT

MBPN
Pablo M. Velásquez Acosta
Pediatra-Neonatólogo
 NUTRICIÓN DEL RNpT DE MBPN
OBJETIVO GLOBAL
1. Alcanzar un crecimiento
semejante al crecimiento
fetal.
2. Con una composición
corporal similar al feto.
3. Con un desarrollo
funcional satisfactorio.
American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition.
Nutritional needs of preterm infants. In: Kleinman RE, editor.
Pediatric nutrition handbook. 5th ed. Elk Grove Village, IL:
American Academy of Pediatrics; 2004. p. 23e54. Fenton 2013
NUTRICIÓN DEL RNpT DE MBPN
¿Que sucede realmente?
El crecimiento de los RNpT MBPN
esta lejos de ser parecido
al crecimiento fetal

RNpT MBPN

RCEU
NUTRICIÓN DEL RNpT DE MBPN
Peso (g)
50º Pc 10º Pc

CCIU: 10º y 50º Percentiles

EG Semanas

Richard A. Ehrenkranz, el/al. Longitudinal Growth of Hospitalized

Very Low Birth Weight Infants. 1999;104;280-289 Pediatrics
 NUTRICIÓN DEL RNpT DE MBPN
ESTRATEGIAS PARA EVITAR EL RCEU.

Conocer los requerimientos de energía, proteínas

Ca, P, Mg, Na, K, Cl, Vitaminas y oligoelementos

NPT y NE adecuadas
• Lo más precoz posible
• En cantidades adecuadas.
 NUTRICIÓN ENTERAL EN EL RNpT
MBPN
• Las estrategias nutricionales deben ser equilibradas
ya que la NE agresiva puede resultar en intolerancia a
la alimentación o NEC.
• La NPT es necesario en RN cuyas inmadurez o
condición médica impide la alimentación enteral.
NUTRICIÓN ENTERAL EN EL RNpT
MBPN
FISIOLOGÍA DEL TGI
RNpT menor de 34 semanas tiene:
Inmadurez gastrointestinal y
neuromotora
Esto determina las decisiones en cuanto a su
manejo y alimentación enteral.
NUTRICIÓN ENTERAL EN EL RNpT
MBPN
FISIOLOGÍA DEL TGI
A las 24 semanas:
El TGI está estructuralmente completo
Pero, su motilidad y digestibilidad aún están en
desarrollo.
En el RNpT:
• Retardo del vaciamiento gástrico: Intolerancia
alimentaria
• Tránsito digestivo prolongado: estreñimiento
 NE RNMBPN: Cuando empezar

• Lo más pronto posible.

– El primer o segundo día, de
preferencia antes del cuarto.
• RN estable.
– Glicemia, oxemia, estado
ácido base y hemodinámico
normales.
– Sin distensión abdominal.
 NE RNMBPN: FUNDAMENTO

• El feto ingiere líquido

amniótico a lo largo de la
gestación.
• El crecimiento del
intestino depende de la
alimentación enteral
 CONSECUENCIAS DEL AYUNO
 Reducción del tamaño de las vellosidades..
 Reducción del contenido proteico.
 Disminución del peso del intestino, páncreas
y estómago.
 Disminución de la actividad enzimática.
 Incremento de la permeabilidad de la
mucosa.
 CONSECUENCIAS DEL AYUNO

 Mayor tiempo para establecer la alimentación

enteral.
 Los efectos negativos en el intestino: 24-48 horas
de ayuno.

La atrofia GI y la disfunción son revertidos con la

introducción de alimentación enteral.
 NE RNMBPN: FUNDAMENTO

NPT exclusiva Atrofia intestinal

 Ausencia de nutrientes en el lumen.

 Carencia de los efectos tróficos de las
hormonas gastrointestinales
 Falta de sustancias tróficas presentes en
leche materna.
 NE PRECOZ RNMBPN: VENTAJAS
 Promueve la maduración del TGI
 Reduce la osteopenia (EMO)
 Disminuye el tiempo de hospitalización.
 Reduce el tiempo para alcanzar la NE
completa
 Reduce el tiempo para recuperar el peso al
nacer.
 Disminuye los episodios de sepsis.
NE RNAMBPN: CAUSAS DE RETRASO

 Preocupación por el aumento del riesgo

de NEC
 La inmadurez conocida de una serie de
sistemas fisiológicos y hormonales a
edades gestacionales tempranas.
NUTRICIÓN ENTERAL EN EL RNpT
MBPN
Logro propuesto
de la nutrición
enteral completa

El miedo a la
enterocolitis
necrotizante

Strategies to improve feeding tolerance in preterm infants

Silvia Fanaro. NICU, Paediatric Section, University of Ferrara, Italy
The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, 2012; 25(S4): 54–56
Incidencia de NEC durante la hospitalización

Grupo Grupo
Edad (días) con NE Precoz con NE tardía
NE precoz y sepsis nosocomial en RNMBPN

% Sepsis
% Edad de inicio NE Edad de
Sepsis Inicio NE

Incidencia media anual de sepsis nosocomial y edad de

inicio de la alimentación enteral en RNpT de muy bajo peso
NE RNMBPN: NO CONTRAINDICADO

 Ventilación mecánica y CPAPn.

 Uso de catéteres umbilicales.
 Depresión moderada.
 Apnea y bradicardia.
 Uso de inotrópicos (??).
 Uso de indometacina (??).
 Cantidades pequeñas de sangre en aspirado
gástrico o sangre oculta en heces en ausencia
de signos abdominales.
 NE RNMBPN: ¿QUE LECHE?
1. Leche de su propia madre.
Mejor sustrato .
– Mejora la motilidad
intestinal.
– Vaciamiento gástrico más
rápido.
– Mayor frecuencia de
evacuaciones.
– Mejor tolerada.
– Reduce el riesgo de NEC.
NE RNMBPN: ¿QUE LECHE?

Si no se dispone de leche materna

2. Leche humana donada (leche de banco)
3. Fórmula para prematuros
 24 kcal/30 ml.

No hay evidencia que apoye el uso de

fórmula diluida o agua en el manejo
nutricional del prematuro.
 NE RNMBPN: ¿COMO DAR?

Prematuro menor de 34 semanas:

 Motilidad esofágica descoordinada.
 Limitaciones para succionar, deglutir y coordinar
con la respiración.
La alimentación con sonda es necesaria para
asegurar un adecuado aporte nutricional sin
riesgos.
 NE RNMBPN: ¿COMO DAR?
Método de alimentación:
1. En Bolo.
 Es la más común
 Al menos en 30 minutos cada 2 ó 3 horas.
En RNpT con intolerancia. Bolo muy lento 1 a 2
horas puede ser preferible a la infusión continua.
2. Infusión continua.
 Necesaria en algunos casos
 NE RNMBPN: ¿COMO DAR?

Indicaciones de alimentación continua

 Patología quirúrgica gastrointestinal

 S. intestino corto.

 No tolerancia a NE en bolo

 Patologías con alto gasto energético basal:

• DBP
• Cardiopatías congénitas con ICC
NE RNMBPN: ¿COMO AVANZAR?

Revisión Cochrane (Bombell, 2008)

 “La velocidad ideal de avance sigue siendo
incierta, en particular para los neonatos de
peso extremadamente bajo al nacer”.

 Lo más aceptado: Incrementar 20ml/kg/día.

NE RNMBPN: ¿COMO AVANZAR?
NE RNMBPN: ¿COMO AVANZAR?
NUTRICIÓN DEL RNpT DE MUY BAJO PESO
Ingesta recomendadas de macro nutientes para RNpT
Mínimo-Máximo /kg/día /100kcal
Fluidos(ml) 135a200
Energía(kcal) 110a135
Proteínas(g)
<1000g 4a4.5 3.6a4.1
1000a1800g 3.5a4 3.2a3.6
Lípidos(g).LosTCM<40% 4.8a6.6 4.4a6
Acidolinoleico(mg)* 385a1540 350a1400
Acidoα-linolénico(mg)** 55 50
Ácidoaraquidonico(ARA)mg 18a42 16a39
Ácidodocoxahexaenoido(DHA)mg 12a30 11a27
* 3.2-5 % del total de energía. ** 0.45% del total de energía y 0.9% del total de grasas
Enteral Nutrient Supply for Preterm Infants: For the ESPGHAN Committee on Nutrition
JPGN Volume 50, Number 1, January 2010
 NUTRICIÓN DEL RNpT DE MUY BAJO PESO
NUTRICIÓN ENTERAL LMF o
fórmulas
• Disminuye la permeabilidad intestinal especiales
•
• Estimula el crecimiento celular Suspensión
Alta
• Aumenta el vaciamiento gástrico de la NPT
Permite llegar más rápido a NE completa 100 ml/kg/d
LMF
LM FPP
¿Tipo de leche?
1. LM Disminución Inicio de
2. LB paulatina de fortificación
la NPT de la LM
3. FPP
¿Cuánto tiempo? Incremento del
(6 a 8 días) aporte enteral
(20 ml/kg/día)
No hay evidencia que la
Inicio de NE inestabilidadfisiológica
10-24 ml/kg/d contraindiquela NE
trófica.

Días de
Nacim 1 2 8-10 12-14 ??? vida
 NE RNMBPN: CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS

 Sospecha de NEC o NEC confirmada.

 Obstrucción Intestinal.
 Malformaciones del tracto gastrointestinal
 NE RNMBPN: CONTRAINDICACIONES
RELATIVAS

 Asfixia perinatal. Iniciar NE después de las

48 horas en asfixia confirmada.
 Policitemia.
 RN descompensados: Shock, SDR severa
 PCA descompensado.
 Uso de indometacina.
 RG porráceos y/o sanguinolentos
 RCIU severo. Iniciar después de las 48 h.
 NE RNMBPN: CUANDO SUSPENDER
 RG biliosos, hemáticos o porráceos. Siempre que
se acompañen de signología: distensión
abdominal, vómitos y/o descompensación
hemodinámica.
 RG mayor a 50% de alimentación (cuando recibe
más de 10 ml/toma).
 Hematoquesia.
 Sospecha de NEC
 NE RNMBPN: FORTIFICACION
FORTIFICACIÓN DE LM
 la LM de madres de RNpT, no cumple con las
necesidades nutricionales recomendadas para
prematuros en crecimiento.
 REQUERIMIENTOS, APORTES Y DEFICIT
DE MACRONUTRIENTES DEL RNPT
REQUERIMIENTO Sí
S
*
LMRNpT*
(por/kg/día) Recibe Déficit
*
Mínim
NUTRIENTE Máximo (/100ml) LM /día
o
Fluidos(ml/kg/día) 135 200 150
Calorias(Kcal/kg/día) 110 135 67 100 -10.0
Proteinas(gramos):<1000g 4 4.5 1.4 2.1 -1.9
1a1800g 3.5 4 2.1
(*) Enteral nutrition supply for preterm infants. JPGN 2010; 50 (1): 85-92
-1.4
Lípidos(g/kg/día) 4.8 6.6 3.9 5.8 +1.0
Carbohidratos(g/kg/días) 11.6 13.2 6.6 9.9 -1.7
 REQUERIMIENTOS, APORTES Y DEFICIT
DE MACROMINERALES DEL RNPT
REQUERIMIENTOS* Sí
(por/kg/día) LMRNpT** Recibe Déficit
NUTRIENTE Minim Máximo (/100ml) LM /día
o
150
MACROMINERALES ml/kg/
d
Calcio(sal)mg 120 140 25 37.5 -82.5
Fosforomg 60 90 13 19.5 -40.5
Magnesiomg 8 15 3.1 4.65 -3.35
Sodiomg 69 115 25 37.5 -31.5
(*) Enteral nutrition supply for preterm infants. JPGN 2010; 50 (1): 85-92
Potasiomg 66 132 57 85.5 19.5
Cloromg 105 177 55 82.5 -22.5
 NE RNMBPN: FORTIFICACION
FORTIFICACIÓN DE LM: Entonces

LM
La LM sin fortificar
Sin fortificar no satisface las necesidades
Necesiddes nutricionales del RNpT
nutricionales
MBPN.

La nutrición de RNpT de MBPN

RCEU
con LM sin fortificar
 NE RNMBPN: FORTIFICACION
FORTIFICADORES

PROTEÍNAS ENERGÍA MINERALES VITAMINAS

Su utilización

Mejora el crecimiento
Mejora el desarrollo cognitivo
Disminuye la deficiencias
 NE RNMBPN: FORTIFICACION
La fortificación de la LM puede ser hecha de 2 formas:
1. Fortificación estándar.
2. Fortificación individualizada.
a) Fortificación adaptada/dirigida: Análisis de la LM.
b) Fortificación ajustable: Según la respuesta metabólica
de cada RNpT, implica dosaje de BUN.
 NE RNMBPN: FORTIFICACION
Nivelde
Fortificación
-2 LM+F2.5g
-1 LM+F3,75g
0 LM+F5g
1 LM+F6,25g
2 LM+F6,25g+Proteína0,4g*
3 LM+F6,25g+Proteína0,8g*
* Proteína de suero concentrada (de bovino)

S Arslanoglu, GE Moro and EE Ziegler

Adjustable fortification of human milk fed to preterm infants:
does it make a difference?. Journal of Perinatology (2006) 26, 614–621
 NE RNMBPN: FORTIFICACION
Fortificación ajustable:
 BUN entre 9 y 14 mg/dl (19,3-30 mg/dl urea), no
se realiza ajuste.
 BUN <9 mg/dl (< 19,3 mg/dl de urea), la
fortificación se incrementa en un nivel.
 BUN > 14 mg/dl ( > 30 mg/dl de urea) la
fortificación se disminuye un nivel.