CASO CLÍNICO

Datos generales

• Nombre: Miguel Angel • Raza: mestizo.

Ramos • Fecha de ingreso: 08/10/18
• Edad: 52 años • Fecha de historia: 22/10/18
• Fecha de nacimiento: • Expediente: 9888-18
22/09/66 • Datos por: Paciente
• Sexo: Masculino • Confiabilidad: buena.
• Estado civil: Viudo
• Escolaridad: bachiller.
• Consulta por: “Las llagas “

• Presente enfermedad:
Paciente de 52 años de edad conocido en Hospital Nacional Rosales por
el diagnostico de SIDA, consulta con historia de 5 días de inicio de dolor
en miembro superior derecho de moderada intensidad, carácter
punzante, sin irradiación a otra zona; el cuadro se acompaña de
vesículas de inicio insidioso en cara anterior de dedo medio de
miembro superior derecho, que posteriormente se disemina a toda la
cara anterior del miembro superior derecho, las vesículas son dolorosas
y muy pruriginosas
Hace 3 días se extirpa todas las vesículas y aplica pomada (no recuerda
nombre). Posteriormente cuadro se exacerba con aparecimiento de
mas vesículas, que afectan cara anterior y parte de la cara posterior de
miembro superior derecho.
Hace 2 días se automedica con aciclovir 400 mg en numero de 2. al no
haber mejoría del cuadro, decide consultar en emergencia del presente
centro hospitalario.
Historia personal
• Dieta: paciente refiere alto consumo de carbohidratos (tortillas,
frijoles arroz.)
• Vacunas: paciente refiere no recordar vacunas en la infancia.
• Hábitos: no tabaquista, no etilista, bebe una taza de café al dia, no
consume drogas.
• Hábitos sexuales:
Numero de parejas : 3 durante toda su vida sexual.
Practicas de riesgo : hace 5 años sostuvo relaciones sexo coitales sin
condon durante aproximadamente 5 meses, con trabajadora del sexo.
• Antecedentes:
• Enfermedades Infecciosas:
• Paciente con infección por VIH, diagnosticado 2 de mayo de 2018
- Inicio de terapia antiretroviral, el 22/05/2018 con efavirenz/
emtricitabina/tenofovir (600/200/300)
- Profilaxis contra neumonía por Pneumocystis jirovecci con
trimetroprim/sulfametoxazol (160/800 mg) V.O una tableta al dia.
- Profilaxis contra Tuberculosis, isoniacida 500 mg V.O cada dia.
- Conteo de CD4: 16 (09/05/18)
- Carga viral: 175,378 (09/05/18)
• Enfermedades cronicas no transmisibles: Paciente niega
antecedentes de hipertensión, diabetes mellitus, enfermedad renal
crónica
• Quirurgicos: ninguno
• Alergias:
- Alergico a penicilina.

Antecedentes Familiares
• Madre con antecedente de enfermedad de alzheimer, fallecida hace 3
años
• Padre fallecido hace 22 años, a consecuencia de cirrosis hepática.
• Historia económico social.
- Vivienda: casa propia, paredes de bloque, techo de duralita, piso de
cemento, cuenta con electricidad, agua potable, baño de fosa séptica,
cocinan con gas y leña.
- Poseen dos perros de mascotas, hay presencia de vectores como
zancudos y ratones
- Educación: estudio hasta bachillerato.
Economicamente independiente, trabaja de jornalero.
Examen físico
• Signos vitales
• Frecuencia cardiaca: 80 lpm
• Frecuencia respiratoria: 16 rpm
• Tensión arterial: 120/70 mmHg
• Temperatura: 36.7°C
• Saturación de oxígeno: 99 %

• APARIENCIA GENERAL:
Paciente masculino en la sexta década de la vida, cuya edad aparente
coincide con edad cronológica, consciente, orientado en tiempo, lugar y
persona, mesomorfo, mucosas oral hidratada, no pigmentación
patológicas (equimosis, ictericia, cianosis), encontrado en decúbito dorsal,
vistiendo ropa de hospital limpia, eupneico, con venoclisis en dorso de
mano izquierda, palidez ++/++++
• Examen por sistemas: