Laporan Jaga

MINGGU, 24 SEPTEMBER 2017

PUKUL 07.00 – 19.00 WIB
KOAS JAGA :
NABILA TIARA SANTOSO
Identitas Pasien 3

Nama : Nn. S
Jenis Kelamin` : Laki-laki
Umur : 58 Tahun
Alamat : Jl. Ciliwung RT 12 RW 01
Tanggal masuk : 24 Agustus 2017
Jam : 13.30 WIB
 Primary Survey
 Airway :
 LOOK : Kesadaran Menurun, Gelisah,
 LISTEN : gargling
 FEEL : Lokasi trakhea sulit dievaluasi
 Breathing : SPO2 : 99%
 LOOK : Pergerakan hemithorax simetris, Hembusan napas teratur, Frekuensi napas:
20X/menit,
 LISTEN : RH-/-, WH -/-, BJ I-II Reguler
 FEEL : Krepitasi (-/-)
 CIRCULATION :
 Perdarahan di daerah kepala (+)
 Tanda tanda syok : akral dingin, CRT lambat (-)
 Akral hangat +/+/+/+ arteri dorsalis pedis dextra teraba
 DISABILITY
 Pupil isokor 3 mm / 3mm GCS 9
SUBJEKTIF

Pasien datang ke IGD RST dr. Soedjono diantar dengan ambulance

dari puskesmas post KLL tunggal pada jam 11 siang, pasien menaiki
motor dan menggunakan helm, sebelumnya pasien sempat pingsan,
muntah darah (+), bloody rhinorea (+), luka pada dada (+), luka pada
lutut kiri (+)
OBJEKTIF

 Kesadaran: Sopor (9) GCS E2M5V2

 TTV :
 TD : 161/92 mmHg
 HR : 127 x/menit
 RR : 20 x/menit
 Suhu : 36 ºC
 Sp.O2 : 99 %
Secondary survey
 Kepala : Normocephal, Jejas (+),
 hematom (+) regio parietal dextra
 Mata : pupil isokor 3mm, reflek cahaya (+/+), reflek kornea (+/+), Hematom palpebra (+/-),
 Telinga : Bloody Ottorhea (-/-)
 HIDUNG : Bloody Rhinorhea (+/+)
 Thoraks
 Inspeksi : simetris, jejas (+) desxtra
 Perkusi :sonor seluruh lapang paru
 Palpasi : krepitasi (-)
 Auskultasi : rh -/-, wh -/-, Bj I bj ii reguler
 Abdomen : datar, jejas (-), BU (+ )N, timpani, supel.
 Ekstremitas : crt <2 detik, edema (-), akral hangat (+)
 Look : Vulnus Eksoriatum (+) genue dextra
 Feel : Teraba hangat, krepitasi (-)
 Move : Dalam batas normal
ASSESMENT

 Cedera Kepala Sedang

PLANNING
 IVFD RL 20 tpm
 Inj. Ketorolac 1 amp iv
 Inj. Ranitidin Ia
 Manitol 4x125 g
 Ceftriaxone 2x1
 DC
 O2 3 tpm
 CT scan kepala tanpa kontras cyto
 Rawat ICU
 Konsul dr. Aditya Sp.BS
• Selasa, 26 September 2017
Pasien di Ruang Cempaka

 GCS 15 E(4) M(6) V (5)

 Nyeri Kepala (+), mual (-), muntah
(-)
 Pupil Isokor 3mm
 Racoon eye (+/+)
TERIMA KASIH