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UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

DOCENTE: DR. LITTNER FRANCO


CURSO: TOXICOLOGÍA
ALUMNOS:
BARRENO GARCIA PAMELA CARMEN ALMESTAR LUIS
BARRIENTOS VARGAS ADRIAN CESPEDES ROJAS YORDANA NICOLE
BENAVIDES ALBURQUEQUE SEBASTIAN CISNEROS CHERO NATHALY DE LOS ANGELES
CAMACHO SALAZAR JORGE EDUARDO COBEÑAS CHERO NURY GABY
CARAMANTIN MALCA RONALD BENJAMIN CORDOVA HERRERA ENZO PARCEMON
FISIOLOGIA RENAL
 Eliminación de productos de desecho del metabolismo nitrogenado:
 Regulación del equilibrio hidroelectrolítico:
 Regulación del equilibrio ácido-base:
 Función hormonal:
 Formación de eritropoyetina:
 Por las células del intersticio medular.
 Formación de 1-25 O(H)2D3 en el túbulo proximal por acción del enzima 1-alfa-hidroxilasa.

 Participación en el eje renina-angiotensina-aldosterona


 Filtración 125ml/min (20% del flujo plasmático renal)

 Las sustancias pueden filtrarse parcial o completamente (aclaramiento


renal), reabsorberse y/o ser secretadas por los túbulos renales

 Reabsorción tubular 1%
 1000-1500ml orina 24h

• Comper WD, Russo LM. The glomerular filter: an imperfect barrier is required for perfect renal function. Curr Opin Nephrol Hypertens.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

 HOSPITAL : MAS FRECUENTE IRA PRE-RENAL BIOMARCADORES


DIAGNOSTICO : DIURESIS Y CR ( NN Y S)
 Depleción de volumen
 Tercer espacio
 IC
 NTA
 Sepsis
CLASIFICACIÓN
Insuficiencia renal aguda

Pre-renal Intrínseca Post-renal

Glomerular Tubular Vascular Intersticial

SIGNO CARACTERISTICO: DISMUNICION DE LA FILTRACION GLOMERULAR


INSUFICIENCIA RENAL INTRINSECA

 NECROSIS TUBULAR AGUDA


 ISQUEMICA
 TOXICAS ENDOGENAS
 TOXICAS EXOGENAS
 GLOMERULONEFRITIS
 ALTERACIONES DE HEMODINAMICA GLOMERULAR
 NEFRITIS INTERSTICIAL
 ENFEMERDADES VASCULARES
DIAGNOSTICO Y MARCADORES

 Los pasos en la evaluación y diagnóstico incluyen la diferenciación entre daño agudo o


crónico, y funcional o prerrenal, parenquimatoso u obstructivo.
 Limitaciones de urea y creatinina
 Los biomarcadores
 La detección precoz de la IRA
 El diagnóstico diferencial entre IRA funcional o parenquimatosa: sd heptrr vs NTA
 Pronóstico, para predecir la necesidad de Tec. Depuracion extra. o la mortalidad
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

DEFINICIÓN

• National Kidney Foundation – K/DOQUI. Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification.
Am J Kidney Dis 2002;39(suppl 1):S1-266.
Mecanismos
fisiopatológicos de los
procesos nefrotóxicos
NEFROPATIAS Desde el punto de
TOXICAS vista CLÍNICO

NEFROPATIAS TÓXICAS
DIRECTAS
VASCULITIS RENAL ALERGICA

GLOMERULONEFRITIS TOXICOALERGICA
NEFROPATIAS
ALERGICAS NEFRITIS INTERSTICIAL

 R. Madridejos. Fármacos que deterioran la función renal. FMC. 2012;19(8):492-8


 Toxicología fundamental Repetto.4ta edición Editorial Díaz de Santos
NEFROPATIAS TÓXICAS DIRECTAS
Obstructivas
producidas por el
Depósito

• Sulfonamidas Disolvente FENOLES


• Aminoglucósidos s Ácido
• Kanamicina Orgánicos Oxálico y
(clorados)
• Tetraciclinas derivados
del Glicol
envejecidas Fósforo
• Bacitricina elemental
• Viomicina
Faloidina o
• Colimicina
amanitatoxin Compuestos
a de Arsenico

 R. Madridejos. Fármacos que deterioran la función renal. FMC. 2012;19(8):492-8


 Toxicología fundamental Repetto.4ta edición Editorial Díaz de Santos
alteración de la
NEFROPATIAS ALÉRGICAS permeabilidad de la
membrana basal y
función de los podocitos

NO PREDECIBLES

pérdidas
proteínicas
Proceso de
Hipersensibilidad

edemas y ascitis
NO REPRODUCIBLES EN
EXPERIMENTACION

hiperaldosteronism
o y oliguria
 R. Madridejos. Fármacos que deterioran la función renal. FMC. 2012;19(8):492-8
 Toxicología fundamental Repetto.4ta edición Editorial Díaz de Santos
NEFROPATIAS ALÉRGICAS

LOCALIZACIÓN DE
LA LESIÓN

VASOS RENALES VASCULITIS RENAL ALERGICA

CAPILARES DEL
GLOMERULONEFRITIS TOXICOALERGICA
GLOMERULO

ELEMENTOS VÁSCULO-
NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA O CRONICA
CONJUNTIVOS INTERSTICIALES
 R. Madridejos. Fármacos que deterioran la función renal. FMC. 2012;19(8):492-8
VASCULITIS RENAL ALERGICA

POLIARTERITIS : INMUNOCOMPLEJOS SULFAMIDAS


procainimida,
isoniazida, hidralazina,
Proceso inflamatorio, con necrosis reserpina,
fibrinoide de la túnica media vascular,
acompañada de infiltración celular.

Evolución Regenerativa
con Transformación Fibrosa DISMINUCION
IRRIGACION
DEL
Cicatrices Retractiles PARENQUIMA

 R. Madridejos. Fármacos que deterioran la función renal. FMC. 2012;19(8):492-8


 Toxicología fundamental Repetto.4ta edición Editorial Díaz de Santos
GLOMERULONEFRITIS
TOXICOALERGICA (GT)

El proceso de filtración glomerular merced a la presión hidrostática sanguínea,


favorece el depósito de inmunocomplejos en el glomérulo.

Alteraciones membrana basal SUSTANCIAS


del glomérulo. PRODUCTORAS DE GT

• Trimetadiona • derivados orgánicos


• Sulfamidas e inorgánicos de
• penicilamina mercurio
• Eritromicina • derivados orgánicos
• Polimixinas de bismuto
• probenecid • mostazas
• sales de oro nitrogenadas, etc.

 R. Madridejos. Fármacos que deterioran la función renal. FMC. 2012;19(8):492-8


 Toxicología fundamental Repetto.4ta edición Editorial Díaz de Santos
GLOMERULONEFRITIS
TOXICOALERGICA (GT)

 La sintomatología clínica consiste en:


 disminución del filtrado glomerular
 Hipertensión PRONOSTICO
 edemas VARIABLE,
GENERALMENTE
 Proteinuria
IRREVERSIBLE Y
 Hematuria PROGRESIVO
 con elevación de la creatinina sérica.
 T. Cavero, et al. Protocolo de evaluación de la Nefrotoxicidad inducida por fármacos. Medicine. 2015;11(82):4931-4
FÁRMACOS EN
INSUFICIENCIA
RENAL
Fármacos en IR

Teniendo en cuenta que


la mayoría de los
El riñón es el responsable del fármacos y sus
mantenimiento del equilibrio metabolitos son
hidrosalino normal, la regulación eliminados por el riñón,
del equilibrio ácido-base y la el deterioro de la función
eliminación de sustancias renal determina
endógenas y exógenas, entre cambios importantes en
ellas los fármacos. la farmacocinética y
farmacodinamia de
numerosos fármacos.

 T. Cavero, et al. Protocolo de evaluación de la Nefrotoxicidad inducida por fármacos. Medicine. 2015;11(82):4931-4
Absorción

 La insuficiencia renal altera la absorción de algunos fármacos.

absorción puede ser


 La acidez del estómago en pacientes urémicos incompleta y más lenta
 La deshidratación o la hipopotasemia
 el riñón interviene en la síntesis de vitamina D altera la perfusión tisular y la
motilidad intestinal

absorción de calcio se ve
disminuida

 T. Cavero, et al. Protocolo de evaluación de la Nefrotoxicidad inducida por fármacos. Medicine. 2015;11(82):4931-4
Distribución

 La disminución de la unión a proteínas en la uremia es secundaria a distintos


procesos:
 Disminución de la concentración de albúmina.
 Reducción de la afinidad de la albúmina por el fármaco
 Una disminución de la capacidad de fijación tisular reduce el contenido corporal
de fármaco a cualquier nivel plasmático y el volumen de distribución.

Una dosis estándar provoca un mayor nivel


plasmático y mayor intensidad de efecto en
un paciente urémico en comparación con
una persona sin IR.

 T. Cavero, et al. Protocolo de evaluación de la Nefrotoxicidad inducida por fármacos. Medicine. 2015;11(82):4931-4
Metabolismo

 En líneas generales, el metabolismo hepático de los fármacos no se ve


muy alterado en los pacientes urémicos.
 Los fármacos se metabolizan fundamentalmente :

Oxidación Conjugación
glucurónica

• Normal o • No se ve
algo más alterada
rápida en
IR

 T. Cavero, et al. Protocolo de evaluación de la Nefrotoxicidad inducida por fármacos. Medicine. 2015;11(82):4931-4
Eliminación

 El riñón elimina (en parte o en su totalidad) la mayoría de los medicamentos,


incluyendo los metabolizados por el hígado.

La t1/2 del fármaco Disminuciones sucesivas


aumenta en el aclaramiento

• conforme disminuye • producen aumentos


el aclaramiento de no lineales de la t½.
creatinina hasta 30
ml/min.

 T. Cavero, et al. Protocolo de evaluación de la Nefrotoxicidad inducida por fármacos. Medicine. 2015;11(82):4931-4
Farmacodinamia

 Independientemente de los cambios farmacocinéticos, en la insuficiencia renal existe


una exageración de sensibilidad a algunos medicamentos:
 Aumento del riesgo de úlceras gástricas por medicamentos potencialmente ulcerógenos.
 Los opiáceos y sedantes provocan en estos enfermos un sueño más profundo y prolongado
(los barbitúricos y las benzodiacepinas).
 Los antihipertensivos producen mayores efectos posturales (hipotensión ortostática),
probablemente consecuencia de los cambios en el balance de sodio o de una disfunción del
sistema nervioso autónomo.
 Los hipoglucemiantes orales pueden provocar graves accidentes hipoglucémicos.
 Reducción de la eficacia de los diuréticos tiazídicos.
 Aumento del riesgo de hiperpotasemia (con los diuréticos ahorradores de potasio: amiloride,
espironolactona, etc.).
El margen terapéutico del fármaco
Realizar un es estrecho
ajuste cuando: La afectación del riñón es importante y el
fármaco se elimina fundamentalmente por vía
renal
Monitorización
Digoxina, aminoglucósidos,
Ajuste de de niveles
fenitoína, vancomicina
dosis en plasmáticos
IR
Depende del volumen de distribución y
Dosis inicial
no del ClCr

El ajuste de la dosis de mantenimiento


Dosis de
mantenimiento se realiza en función del ClCr. HAY UN
INCONVENIENTE

• T. Cavero, et al. Protocolo de evaluación de la Nefrotoxicidad inducida por fármacos. Medicine. 2015;11(82):4931-4
• M.Valsecia et al. UTILIZACION DE FARMACOS EN INSUFICIENCIA RENAL.
Fórmula de
Ajuste de Cockfroft y
dosis de Gault
mantenimient
o Fórmula
MDRD - 4

 Los métodos principales para ajustar la dosis de mantenimiento en


pacientes con IR

Aumentar los intervalos entre Reducir las dosis sin modificar


tomas sin modificar las dosis el ritmo de administración

• T. Cavero, et al. Protocolo de evaluación de la Nefrotoxicidad inducida por fármacos. Medicine. 2015;11(82):4931-4
• M.Valsecia et al. UTILIZACION DE FARMACOS EN INSUFICIENCIA RENAL.

Aumento del intervalo de dosificación
Eliminación
renal
Fármacos de
vida larga
Eliminación
Mixta
 Reducción de la dosis
Eliminaci
Fármacos de ón Renal
vida media
corta Mismo factor
Eliminaci
de corrección
ón Mixta
(fx)
Efecto de la
diálisis en la
cinética de los
fármacos

Las diferentes Diálisis peritoneal:


técnicas de tener en cuenta
diálisis conlleva
diferente
capacidad de
aclaramiento de
fármacos
La absorción de
El efecto de la
algunos fármacos
peritonitis en el
(antibióticos) que
aclaramiento de
se dan por vía
los fármacos
intraperitoneal

Como norma general se considera necesario administrar una dosis adicional


al finalizar la sesión de diálisis cuando ésta elimina un 30% o más del fármaco
que hay en el organismo.
• T. Cavero, et al. Protocolo de evaluación de la Nefrotoxicidad inducida por fármacos. Medicine. 2015;11(82):4931-4
• M.Valsecia et al. UTILIZACION DE FARMACOS EN INSUFICIENCIA RENAL.
AJUSTE DE DOSIS DE
ALGUNOS
MEDICAMENTOS EN
INSUFICIENCIA RENAL
HIPOGLUCEMIANTES

 METFORMINA: está contraindicada si la FG < 60 ml/ min , riesgo de acidosis láctica .


Suspender temporalmente su administración ante circunstancias que pongan en riesgo la función
renal (vómitos , diarrea , radiocontrastes , cirugía mayor).
 SULFONILUREAS: riesgo de hipoglucemia, limite hasta FG < 45 ml /min.
Se ajusta dosis : Glicazida , glipzida.
Glibenclamida ( Sulfonliurea con mayor riesgo de hipoglicemia).
 GLINIDAS: Repaglinida se puede utilizar en cualquier grado de IR , pero se recomienda una
dosis de inicio de 0.5 mg antes de cada comida.
 GLITAZONAS: Pioglitazona puede utilizarse en ERC , excepto en diálisis , evitar su uso si la FG <
30 ml/min/ 1.73 m2.
 ACARBOSA : se acumula en ERC , NO ESTA RECOEMNDADO SU USO.
 GLIPTINAS: a excepción de la linagliptina , requieren ajuste de dosis cuando la FG < 50 ml / min /
1.73 m2.
 AGONISTAS DE GLP-1 : Su uso no esta recomendado en FG < 30 ml/min . Sus efectos adversos GI
pueden ser mas frecuentes en ERC.
 GLIFLOZINAS: se reduce en ERC moderada, no debe iniciarse el tto. Si FG < 60 ml/min/1.73 m2.
 INSULINA: en pacientes con ERC avanzada hay una disminución del catabolismo renal de la
insulina. Si FG < 20 ml /min reducir la dosis en un 50 %.
ANTIHIPERTENSIVOS

 IECA, ARAII, ALISKIRENO : Se debe tener precaución en casos que


produzcan disfunción renal tales como hipovolemia , enfermedad
cardiaca , hepatica , diabetes mellitus , enfermedad renal.
 Los IECA requieren ajuste de dosis en IRC, a excepción de
Fosinoprilo (eliminación hepatobiliar).
 IECA + ARAII: Insuficiencia renal aguda
 ALISKIRENO: No se recomienda FG< 30 ml/min/1.73 m2.
DIURÉTICOS

 FG >= 30 ml/min/1.73 m2, se pueden utilizar a dosis convencionales.


 DIURÉTICOS DE ASA (furosemida, torasemida)no requiere ajustes de dosis n
ningún estadio de IR.
 AHORRADORES DE K(triamtereno) : riesgo de hiperpotasemia.
 ANTAGONISTA DE LA ALDOSTERONA (espironolactona ): contraindicado en FG
< 30 ml/min.
 BETABLOQUEANTES: acebutolol , atenolol, bisoprolol, celiprolol, Nadolol ,
nevobolol y sotalol no requieren ajustes en IR leve a moderada.
HIPOLIPEMIANTES

 ESTATINAS : ninguna estatina requiere ajuste en IR leve a moderada.

 FIBRATOS: En IR se recomiendan dosis de inicio bajas y valorar la función renal antes de


aumentar la dosis .
 EZETIMIBA: No requiere ajustes de dosis .
ANTICOAGULANTES

 ACENOCUMAROL( ANTICOAGULANTES ORALES(ACO)): No requiere ajuste de dosis.


 NACO(NUEVOS ACO): Dabigatrán : FG < 30 ml/min está contraindicado.
Rivaroxabán y Apixabán: contraindicado FG< 15ml /min.
 HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR(HBPM): dosis repetidas conlleva a aumento
de riesgo de hemorragias.
 En general hay que ajustar las dosis si FG < 30 ml/min, siendo apropiada la
reducción de dosis (enoxaparina : 20 mg/día) .
ANTIAGREGANTES

Aspirina (a dosis antiagregante): en la Clopidogrel, ticagrelor y prasugrel


ERC se recomienda no superar los 100
mg/día1 .
no requieren ajuste de dosis.

DIGOXINA
Individualizar la dosis según edad, peso y función renal. Se deben
controlar periódicamente los electrolitos en suero y la función renal, y
valorar la determinación de los niveles de digoxina sérica.
ANTIGOTOSOS E HIPOURICEMIANTES

 ALOPURINOL: en la ERC se recomienda iniciar con una dosis máxima


de 100 mg/día e incrementar solo si la respuesta no es satisfactoria.

• COLCHICINA: si FG < 50 ml/min, disminuir la dosis a la mitad y/o incrementar los


intervalos entre las tomas.

• FEBUXOSTAT: no requiere ajuste de dosis si FG > 30 ml/min. Si FG < 30 ml/min, se


produce cierta acumulación, pero no se ha evaluado bien la eficacia y la seguridad.
ANTIBIÓTICOS, ANTIFÚNGICOS Y ANTIVIRALES
ANTIFÚNGICOS

FLUCONAZOL: eliminación
renal, reducir 50% si FG < ANFOTERICINA B: no ajustar
50ml /min dosis puesto que de por si
(ketoconazol, Itraconazol, es nefrotoxica.
Caspofungina - DU)

ANTIVIRALES ANTIVIRALES
En general, si FG se reduce, se reduce Aciclovir : ajuste si FG<25 ml/min
la frecuencia de administración del Valaciclovir: ajuste si FG<50ml/min
antiviral oral , y si FG es aun menos, se
reduce la dosis. Famciclovir: ajuste FG <60 ml/min

• X. Bonafont et al. Dosificación de medicamentos en la insuficiencia renal. Semin Fund Esp Reumatol. 2009;10(1):24-28
• JORGE MORALES B. Drogas nefrotóxicas.[REV. MED. CLIN. CONDES - 2010; 21(4) 623-628]
ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS
Hipovolemia
Deshidratacion Seleccionar
AINE de vida
AINES Insuficiencia media corta y
cardiaca durante pocos
Estenosis arterial días.
renal

Si FG<50 ml/min: No usar 1gr y


500-600 mg/6h. evitar
PARACETANOL
Si FG <10 ml/min: administración
500-650 mg/9h. prolongada,

Evitar la triple asociación de AINE + IECA (o ARA II)+ 6 diuréticos = POTENCIAL FALLO RENAL “TRIPLE WHAMMY”
ANALGÉSICOS Relación no clara entre
OPIOIDES función renal y aclaramiento.

Fentanilo-Buprenorfina Más seguros de usar.

Codeína: reducir dosis al 75% Tramadol; no uso en FG <30 Morfina: evitar liberación
en FG <10 ml/min. ml/min.. prolongada. De liberación inmediata
evitar si FG <30 ml/min.

Oxicodona/Naloxona: aumenta
Oxicodona: comenzar con 50%
[} de principios activos, sobre
de dosis.
todo naloxona, usar con
Contraindicdo FG <10 ml/min
precaución.
ANTIDEPRESIVOS, ANSIOLÍTICOS-HIPNÓTICOS,
ANTIPSICÓTICOS
La mayoría no requiere ajuste de dosis en la ERC si FG>30 ML/MIN/1.73 M2
Fluoxetina, Sertralina:
Fluoxetina, dosis normal
Sertralina: dosis normal
ANTIDEPRESIVOS Paroxetina, citalopram
Paroxetina, citalopram yy venlafaxina
venlafaxina
TRICICLICOS Y S:: reducir
S:: reducir si
si FG
FG << 30
30 ML/MIN.
ML/MIN.
No indicado
No indicado Duloxetina
Duloxetina
ALGUNOS ISRS

BENZODIACEPINAS No requieren
No requieren ajustes
ajustes

ANTIPSICÓTICOS Dosis bajas

GABAPENTINA- FG<30ML/MIN reducir


PREGABALINA frecuencia.
ANTIÁCIDOS- ANTIULCEROSOS
No requiere ajuste de Dosis.
Inhibidores de la Nefritis intersticial aguda
Bomba de (incidencia rara y no
Protones(IBP) predecible9

Ranitidina-Famotidina
Antihistamínicos Reducción de dosis si FG<50
H2 ml/min.
Nefritis intersticial

ANTIÁCIDOS Evitar dosis altas.


No uso FG<10 ML/MIN
OTROS MEDICAMENTOS

 BIFOSFONATOS • Uso no recomendado si FG


<30 ml/min.

• METROTEXATE • Contraindicado FG <20 ml/min


CONCLUSIONES

 En la práctica, el principal parámetro farmacocinético a tener en cuenta es


la alteración en la excreción renal de fármacos. El resto de ellos (absorción,
distribución, etc.), sólo tienen una importancia teórica.
 Como norma general es necesario realizar un ajuste cuando el margen
terapéutico del fármaco es estrecho y cuando la afectación del riñón es
importante (ClCr<50ml/min) y el fármaco se elimina fundamentalmente por
vía renal (>50%).
 Entre los medicamentos que debemos tener en cuenta en insuficiencia renal,
tenemos: hipoglucemiantes, antihipertensivos, hipolipemiantes,
anticoagulantes, antiagregantes, digoxina, antigotosos e hipouricemiantes,
antibióticos, antifúngicos, antivirales, analgésicos, antiinflamatorios,
antidepresivos, ansiolíticos – hipnóticos, antipsicóticos, antiácidos –
antiulcerosos, entre otros.
CONCLUSIONES

 El ajuste de la dosificación se puede realizar de varias formas pero, en


general, en fármacos con un estrecho margen terapéutico se aconseja el
ajuste posológico basado directamente en los niveles plasmáticos.
 Las diferentes técnicas de diálisis conllevan diferente capacidad de
aclaramiento de fármacos, por lo que es importante considerar los datos
individuales que cada fármaco presenta con cada sistema de diálisis, para
realizar un ajuste adecuado de la dosis tras los períodos de diálisis.
 Diversos estudios realizados durante los últimos años han confirmado que la
detección precoz y la remisión adecuada a nefrología de los pacientes con
ERC mejoran la morbilidad a largo plazo y disminuye los costes tanto para el
paciente como para el sistema sanitario porque permiten identificar
precozmente causas reversibles de insuficiencia renal, disminuir la velocidad
de progresión de la enfermedad renal y a reducir la morbimortalidad
cardiovascular asociada a la insuficiencia renal.